2.5%碳酸氫鈉骨髓腔沖洗對股骨柄置入時血流動力學(xué)的影響

陳安基，高建新，劉小燕，張治明，趙 昀，吳 郴

（1.湖南師范大學(xué)附屬長沙市婦幼保健院，長沙 410007，2.湖南省胸科醫(yī)院，長沙 410013，3.郴州市第一人民醫(yī)院，郴州 423000）

我國老年化程度日益加重，外傷導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)手術(shù)越來越常見［1］。在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，需要將股骨柄置入股骨髓腔內(nèi)，穩(wěn)定的股骨頭是手術(shù)后關(guān)節(jié)功能的重要保證［2-3］。因此，手術(shù)中常常要求假體必須嚴(yán)密貼合骨髓內(nèi)壁，才能保證股骨頭假體的穩(wěn)定［4］，骨髓腔內(nèi)的骨髓樣脂肪常被認(rèn)為是導(dǎo)致心血管意外的主要原因［5］，我們設(shè)想，用碳酸氫鈉作為骨髓腔內(nèi)的沖洗液，可以減少血流動力學(xué)波動。為了證實上述設(shè)想，特意設(shè)置了本臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 資料 在獲得得醫(yī)院倫理委員會許可后（倫理許可號：2018015），選擇2019 年12 月～2020 年10 月間擇期在我院接受椎管內(nèi)麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為本次臨床研究的對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～85 歲，神志清楚，ASA II-III，體重指數(shù)（BMI）23～28 kg.cm-2，無椎管內(nèi)麻醉相關(guān)禁忌癥，無中心靜脈置管禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：拒絕椎管內(nèi)麻醉和中心靜脈置管，麻醉效果不佳或麻醉平面過高，手術(shù)時長大于2h，手出血大于400mL，未能預(yù)計的特殊情況。

1.2 方法 所有患者均按照擇期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備。患者平車從病房送入手術(shù)間。開放靜脈通道，靜脈平穩(wěn)滴入平衡液。以N9 多參數(shù)監(jiān)護儀（邁瑞，深圳）常規(guī)心電圖ECG，脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，持續(xù)監(jiān)測動脈血壓。鼻導(dǎo)管吸氧，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入7F雙腔靜脈導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測CVP。B 超引導(dǎo)下行患側(cè)髂筋膜阻滯。使患者呈側(cè)臥位，暴露背部皮膚，消毒后，行單次腰麻（2.5mL 的15mg 鹽酸羅哌卡因），患者保持側(cè)臥體位并以支架輔助固定，不留置導(dǎo)尿管。關(guān)節(jié)置管手術(shù)常規(guī)鋪巾，行側(cè)入路的股骨頭置換術(shù)。在準(zhǔn)備沖洗骨髓腔時，對接受手術(shù)的患者進(jìn)行隨機分組：碳酸氫鈉組（SB 組）使用的是2.5%碳酸氫鈉溶液500mL 沖洗（5%碳酸氫鈉250mL+生理鹽水250mL 配比），生理鹽水組（NS 組）使用生理鹽水500mL 進(jìn)行沖洗。沖洗完畢后，置入合適大小的生物型股骨柄。嚴(yán)密觀察擴骨髓腔以及股骨柄置入時生命體征的變化，包括：心率HR，有創(chuàng)動脈平均壓MAP，中心靜脈壓CVP，SPO2，嚴(yán)格調(diào)控心率血壓，詢問觀察患者是否有胸悶胸痛等感受。手術(shù)結(jié)束后行，患者帶靜脈鎮(zhèn)痛由平車送回關(guān)節(jié)外科病房。次日抽血查白細(xì)胞數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)和時間點 （1）手術(shù)中的CVP HR，MAP的變化，手術(shù)前后血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)情況。（2）記錄手術(shù)歷時，出血量，輸液量。（3）觀察時間點設(shè)定為：開放骨髓腔時（T0），擴張骨髓腔結(jié)束時（T1），骨髓腔沖洗結(jié)束時（T2），股骨假體柄置入穩(wěn)定時（T3），股骨頭假體復(fù)位關(guān)節(jié)囊關(guān)閉完成時（T4）。不同時間點所得數(shù)據(jù)均以T0 所測數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理（Tn/T0），計算偏移程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用GraphPad Prism 8 作為本次試驗的分析軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。生命體征使用重復(fù)測量方差分析，在組間各個時間點使用獨立樣本t 檢驗。手術(shù)前后白細(xì)胞計數(shù)變化以獨立樣本t 檢驗。性別、胸悶等計數(shù)資料以n（%）表示，使用卡方檢驗。P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在人口學(xué)資料 手術(shù)歷時，出血量，輸液量無統(tǒng)計學(xué)差異，SB 組術(shù)后白細(xì)胞數(shù)量增加程度明顯低NS 組（P＜0.05）。如表1 所示。

表1 兩組患者人口學(xué)資料和手術(shù)相關(guān)情況的比較

2.2 血流動學(xué)改變情況 手術(shù)中，CVP，HR，MAP， 均有一定的波動。SB 組在股骨柄置入時具有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)表現(xiàn)，P＜0.05，如圖1 中 a，b，c 所示。

圖1 股骨柄置入過程中血流動力變化CVP 中心靜脈壓；HR 心率；MAP，有創(chuàng)平均動脈壓 *P＜0.05

3 討論

本次臨床觀察的主要結(jié)果顯示，在股骨骨髓腔置入股骨假體柄時，其引起的CVP 升高，HR 加快，MAP減低等血流動力學(xué)參數(shù)，在SB 組均表現(xiàn)更加穩(wěn)定。這表明，和生理鹽水比較，使用2.5%的碳酸氫鈉沖洗股骨髓腔，能在此類手術(shù)中獲得更穩(wěn)定的血流動力學(xué)指標(biāo)，從而提高了此類手術(shù)的安全性。

在本次觀察的數(shù)據(jù)中顯示，髖關(guān)節(jié)手術(shù)后，患者術(shù)后第一天的其白細(xì)胞的計數(shù)均有一定程度升高。但是SB 組的改變程度明細(xì)低于NS 組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

骨髓與循環(huán)相通，骨髓腔輸液可以用于搶救輸液［6］。食道超聲檢查發(fā)現(xiàn)，在髖關(guān)節(jié)手術(shù)擴髓和股骨柄填充時，在患者的右心房可以見到大量煙霧狀物體形成［7］。骨髓內(nèi)壓增加，骨髓腔內(nèi)的微小物體（脂肪），在壓力的作用下，通過骨髓與血管之間的聯(lián)系通過右心進(jìn)入肺循環(huán)，表現(xiàn)為CVP 升高，心率增快，血壓下降［8］。在本臨床觀察中也得到了驗證，其中SB 組表現(xiàn)較輕，而NS 組表現(xiàn)嚴(yán)重。而骨髓腔內(nèi)脂肪大量存在，如通過合適的方式清洗脂肪，可減少股骨柄置入過程中的脂肪栓塞等并發(fā)癥［9］，而碳酸氫鈉能夠更加有效的清洗各種油脂。本臨床試驗中，2.5%的碳酸氫鈉作為沖洗液達(dá)到了減少血流動力學(xué)波動。白細(xì)胞計數(shù)的差別，提示SB 組進(jìn)入循環(huán)的脂肪可能低于NS 組，與他人的觀察結(jié)果相似［10］。

綜上所述，在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中（股骨頭置換手術(shù)），使用2.5%碳酸氫鈉替代生理鹽水進(jìn)行股骨骨髓腔沖洗，使血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定，能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。