冠狀動(dòng)阿脈內(nèi)心電圖ST 段改變對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛臨界病變 判斷價(jià)值

李宇航，何 晉，王長(zhǎng)錄，劉君宇，尹子輝，彭建強(qiáng)

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，長(zhǎng)沙 410005）

對(duì)于冠脈狹窄處于臨界狀態(tài)的不穩(wěn)定心絞痛患者，其治療策略仍存在爭(zhēng)議［1］，目前，單純依靠冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）來(lái)制訂和實(shí)施介入治療方案存在很多局限［2］，臨床常用腔內(nèi)影像學(xué)、分?jǐn)?shù)血流儲(chǔ)備等檢測(cè)方法來(lái)輔助治療決策。其中，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）通過(guò)壓力導(dǎo)絲評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的生理意義，作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確識(shí)別臨界病變的心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，目前已作為指導(dǎo)支架植入決策的標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。但壓力導(dǎo)絲系統(tǒng)也有一定的局限性，其系統(tǒng)價(jià)格昂貴，將給患者帶來(lái)2～3 倍的費(fèi)用支出，在國(guó)內(nèi)配備FFR 的導(dǎo)管室仍為少數(shù)［5］；此外，壓力導(dǎo)絲操作要求一定的經(jīng)驗(yàn)，且存在因?yàn)檠芡ㄟ^(guò)困難而無(wú)法檢測(cè)的情況［6］。

冠脈內(nèi)心電圖（intracoronary electrocardiogram，ICECG）通過(guò)介入工作導(dǎo)絲和常規(guī)心電圖機(jī)組成單極導(dǎo)聯(lián)，放置部位直接貼于心臟表面，是一種良好的檢測(cè)局部心肌缺血的手段［7］。研究表明，IC-ECG 心電圖在分叉病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）期間檢測(cè)局部缺血的準(zhǔn)確性與FFR 具有良好的相關(guān)性［8］。

目前，IC-ECG 對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛患者臨界狹窄病變是否存在指導(dǎo)意義尚無(wú)相關(guān)研究。我們的研究使用IC-ECG 評(píng)估不穩(wěn)定性心絞痛的臨界血管病變，并與FFR 對(duì)比，以觀察IC-ECG 在指導(dǎo)PCI 術(shù)中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究人群 連續(xù)納入2019 年1 月1 日～2019 年9 月1 日于我院診斷冠心病的患者827 例，其中178 例患者為不穩(wěn)定心絞痛，冠脈造影定量分析（Quantitative Coronary Angiography，QCA）確定冠脈狹窄50～90%并符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者57 例。選擇性排除標(biāo)準(zhǔn)：1.急性或陳舊性心肌梗死；2.支架內(nèi)再狹窄；3.既往接受冠脈搭橋術(shù)；4.慢性閉塞病變；5.邊支嚴(yán)重狹窄且直徑≥2.5mm；6.左主干病變；7.嚴(yán)重鈣化需要進(jìn)行旋磨；8.射血分?jǐn)?shù)≤40%；9.合并心源性休克；10.慢性腎臟疾?。–hronic kidney disease，CKD）≥4 期；11.對(duì)腺苷過(guò)敏或有禁忌；12.無(wú)法理解或不愿意簽署知情同意書或不愿進(jìn)行CAG 檢查。在造影檢查過(guò)程中，排除了2 例IC-ECG 基線始終不穩(wěn)的病例、1 例干擾過(guò)大無(wú)法獲取心電的病例、2 例導(dǎo)絲通過(guò)后心肌梗死溶栓血流（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）減慢至1-2級(jí)的病例和1 例術(shù)中拒絕進(jìn)行IC-ECG 檢查的病例。所有患者均于術(shù)前24 小時(shí)停用β受體阻滯劑。本研究方案已經(jīng)通過(guò)湖南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均獲得知情同意。

1.2 冠脈造影和冠脈內(nèi)心電圖檢查方法 選擇5F 或6F 造影管通過(guò)右側(cè)橈動(dòng)脈（股動(dòng)脈為備選入路）進(jìn)行冠脈造影檢查，所有患者均使用等滲碘造影劑。造影檢查完成后進(jìn)行QCA 測(cè)量（Crealife Technology 4.2 QCA 軟件系統(tǒng)），以冠脈直徑狹窄≥50%、≤90%的血管作為臨界病變血管，狹窄前后參考直徑≥2.5mm；通過(guò)造影導(dǎo)管置入0.014 英寸工作導(dǎo)絲（Sion 或Sion blue，Asahi Intecc，日本愛知縣），體外頭端鉗夾鱷嘴鉗，鱷嘴鉗另一端連接體表心電圖胸前V2 導(dǎo)聯(lián)，以工作導(dǎo)絲頭端通過(guò)病變處30mm 為測(cè)量參考點(diǎn)，QRS 波群之前的T-P 段為等電線。測(cè)量精確到0.5mm，分析連續(xù)三個(gè)QRS 波群，記錄ST 段改變。ST 段改變以IC-ECG J 點(diǎn)后80ms 為標(biāo)準(zhǔn)，IC-ECG 的ST 段上抬或下移≥1mm 為IC-ECG陽(yáng)性，同時(shí)，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)記錄體表心電圖。

1.3 FFR 指導(dǎo)的PCI 術(shù) 在CAG 后的2 天內(nèi)，使用壓力測(cè)量?jī)x測(cè)量壓力導(dǎo)絲值和FFR?導(dǎo)絲系統(tǒng)（St. Jude Medical，Abbot Corp，Minnesota，USA）指導(dǎo)進(jìn)行分期PCI。FFR 值≤0.80 被定義為功能性陽(yáng)性病變。將壓力導(dǎo)絲置于冠脈口進(jìn)行校準(zhǔn)，此后通過(guò)靶病變遠(yuǎn)端（≥3cm）測(cè)量冠脈內(nèi)靜息壓力，經(jīng)肘中靜脈注射腺苷（劑量140μg/kg /min，注射時(shí)間2～3min），當(dāng)激發(fā)冠脈最大充血狀態(tài)時(shí)，讀取病變血管內(nèi)最大壓力差時(shí)的FFR 值。若同一支冠狀動(dòng)脈存在多處病變，當(dāng)冠狀動(dòng)脈達(dá)最大充血狀態(tài)時(shí)，可緩慢后撤壓力導(dǎo)絲測(cè)得各處病變血管的FFR 值。PCI 手術(shù)完成后，再次測(cè)量最終FFR。支架置入和球囊擴(kuò)張均按照標(biāo)準(zhǔn)臨床操作進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用mean±SD（正態(tài)分布）或中位數(shù)和四分位數(shù)間距（非正態(tài)分布）表示，采用t 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；定性資料用頻數(shù)和百分比表示，定性資料的發(fā)生率差異用檢驗(yàn)計(jì)算。若雙側(cè)P＜0.05 視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用McNemar’s test 計(jì)算IC-ECG ST 段變化的診斷價(jià)值。使用Paerson 相關(guān)系數(shù)（r）確定FFR 值與ICECG ST 段變化幅度的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果 本研究的人口學(xué)和臨床特征，本研究最終納入57 例接受PCI 治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者。其中男性49 例（85.9%），女性8 例（14.1%），平均年齡（61±10）歲，平均BMI 為24.1±3.3（kg/m2）。其中合并有高血壓42 例（73.7%），血脂異常37 例（64.9%），糖尿病16 例（28.1%）。術(shù)前僅9 人體表心電圖ST 段發(fā)生改變（15.8%），19 人運(yùn)動(dòng)心電圖ST 段改變（33.3%），見表1。

2.2 血管造影結(jié)果 半數(shù)以上患者為單支血管病變（81.7%），狹窄病變多位于左前降支（67.6%）和右冠狀動(dòng)脈（21.1%）。有29 根（40.8%）血管病損類型屬于B2 或C 級(jí)病變。定量冠脈造影結(jié)果：支架置入術(shù)前平均血管最小直徑為（0.77±0.22）mm；平均直徑狹窄率為（84.2±10.4）%；支架置入術(shù)后平均血管最小直徑為（2.86±0.63）mm；平均直徑狹窄率為（6.39±2.47）%，見表1。

2.3 FFR 和冠脈內(nèi)心電圖結(jié)果 以FFR ≤0.8 為陽(yáng)性參考標(biāo)準(zhǔn)，確定IC-ECG 對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛臨界病變的診斷價(jià)值。一共檢測(cè)71 根血管，在FFR ≤0.80 的血管中（43 根），有31 根（72.1%）血管IC-ECG ST 段改變≥0.1mm，12 根（27.1%）血管未出現(xiàn)IC-ECG ST 段改變。而在FFR＞0.8 的血管中（28 根），有6 根（21.4%）ICECG ST 段改變≥0.1mm，22 根（78%）血管IC-ECG 陰性。IC-ECG 預(yù)測(cè)FFR 異常的敏感性為72%，特異性為78%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83%，陰性預(yù)測(cè)值為64%；總體準(zhǔn)確率為74%。結(jié)果見表2。

2.4 FFR 與IC-ECG ST 段改變的相關(guān)性分析 通過(guò)FFR 與IC-ECG ST 段改變的相關(guān)性分析（Paerson相關(guān)系數(shù)）發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR 與IC-ECG ST 段改變呈顯著相關(guān)［r= -0.76，95% CI（-0.84，-0.66），P＜0.001］。在FFR＞0.80 的患者，IC-ECG ST 段改變與FFR 無(wú)顯著相關(guān)［r=-0.24，95% CI（-0.62，0.23），P＞ 0.05］，見表3。

3 討論

本研究證實(shí)了IC-ECG 用來(lái)指導(dǎo)不穩(wěn)定型心絞痛患者臨界血管狹窄病變的介入治療的可行性，與FFR相比，IC-ECG 具有良好的特異性，敏感性和準(zhǔn)確性，尤其在不具備FFR 的導(dǎo)管室中，可以有效的輔助臨床決策。

隨著對(duì)冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和病理生理學(xué)的深入研究，CAG 已不能對(duì)冠脈狹窄進(jìn)行全面分析。特別是對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛臨界病變患者，如CAG 顯示狹窄為50～90%的病變，此時(shí)單純從造影角度來(lái)看無(wú)法判斷狹窄是否造成生理學(xué)上的心肌缺血。除了血管狹窄程度，血管內(nèi)皮功能、心肌灌注情況、微循環(huán)狀態(tài)以及斑塊表面粗糙程度都對(duì)心肌缺血產(chǎn)生影響，所以單純使用CAG 評(píng)估并不準(zhǔn)確。FFR 作為有創(chuàng)性測(cè)定血管血流功能學(xué)指標(biāo)來(lái)評(píng)估該血管所供給區(qū)域是否真正造成心肌缺血，對(duì)合理指導(dǎo)冠心病介入治療有著重要意義。FAME 研究表明，與CAG 引導(dǎo)的PCI 相比，多支冠脈病變冠心病患者接受PCI 治療，常規(guī)測(cè)量FFR 指導(dǎo)介入治療可顯著降低死亡率和心肌梗死［9］。而COURAGE試驗(yàn)亞組分析中指出，穩(wěn)定型冠心病患者予以冠狀動(dòng)脈重建術(shù)可改善心臟功能狀態(tài)和預(yù)后［10］。但是，壓力導(dǎo)絲系統(tǒng)價(jià)格昂貴，一次檢測(cè)將增加患者醫(yī)療成本2～3倍。此外，F(xiàn)FR 操作需要在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，且壓力導(dǎo)絲在通過(guò)復(fù)雜的血管區(qū)域（分叉病變邊支，鈣化病變等），可能無(wú)法完成，因此，在目前在我國(guó)尚未完全普及［10］。本研究使用的冠脈內(nèi)心電圖，可以提供廉價(jià)，快速，且具有臨床決策指導(dǎo)意義的結(jié)果，來(lái)評(píng)估不穩(wěn)定型心絞痛臨界病變。

表1 一般基線資料及介入資料

IC-ECG 是通過(guò)導(dǎo)絲末端記錄到的一種心電信號(hào)，冠脈內(nèi)電極的位點(diǎn)在心外膜，與體表電極相比大大縮短了與心肌之間的距離。所以，冠脈內(nèi)心電圖比體表心電圖有更高的敏感性。能更有效的反映心肌微小的電活動(dòng)變化［11］。在急性心肌缺血心電圖記錄中，記錄電極距離缺血區(qū)域的距離影響損傷電流的大??；在檢測(cè)缺血性ST 段變化時(shí)，冠脈內(nèi)心電圖的電極比體表心電圖導(dǎo)聯(lián)更準(zhǔn)確［12］。

表2 McNemar’s test 計(jì)算冠脈內(nèi)心電圖 ST段改變的診斷價(jià)值

表3 IC-ECG ST段改變與FFR值的相關(guān)性分析

在本試驗(yàn)中，通過(guò)與FFR 比較，IC-ECG ST 段改變對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛臨界血管的血管預(yù)測(cè)值有良好的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性。與其他研究結(jié)果相似，陳亮波等［13］通過(guò)冠脈內(nèi)心電圖與FFR 比較，提示冠脈內(nèi)心電圖ST 段改變能有效判斷冠心病分支狹窄病變是否引起心肌缺血。Ikenag 等［14］試驗(yàn)表明，IC-ECG ST 段抬高可以預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后1 年的主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）。而Balian［15］等也證實(shí)，IC-ECG ST 段變化對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者臨界病變引起心肌缺血也有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，與FFR 密切相關(guān)，而這一試驗(yàn)同時(shí)也提出問(wèn)題：IC-ECG 作為一種更廉價(jià)的檢測(cè)手段；可能比FFR 更能作為評(píng)估心肌缺血的生理指標(biāo)，而FFR 是使用藥物后從病變處的壓力階差推斷出的間接信息。

綜上所述，冠脈內(nèi)心電圖能有效的評(píng)估不穩(wěn)定型心絞痛患者臨界病變并提供臨床治療決策，并且具有廉價(jià)、快捷、簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于無(wú)法提供FFR 檢測(cè)手段的醫(yī)院，可以考慮使用冠脈內(nèi)心電圖評(píng)估，值得臨床推廣應(yīng)用。