美國母嬰幼入戶指導(dǎo)項目循證管理：路徑、特點與經(jīng)驗

馬麗娜，夏 巍

（1.四川師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院，四川成都 610066；2.西華師范大學(xué)學(xué)前與初等教育學(xué)院，四川南充 637002）

兒童發(fā)展的不平等始于母親受孕前，生活在處境不利環(huán)境下的早期兒童更容易遭受壓力與逆境的負面累積影響，從而擾亂其大腦發(fā)育、依戀和學(xué)習，在幼兒期惡化并貫穿一生［1］。及早干預(yù)能夠有效降低兒童發(fā)展風險，對家庭發(fā)揮最大限度的保護性作用，對國家的經(jīng)濟和社會發(fā)展產(chǎn)生長期回報效應(yīng)［2］。入戶指導(dǎo)作為早期干預(yù)的重要途徑已在全球范圍內(nèi)開展，它為嬰幼兒及其養(yǎng)育者提供社會、健康與教育整合性服務(wù)的同時其質(zhì)量如何保障也隨之成為各國政府面臨的挑戰(zhàn)。

美國在民權(quán)運動與反貧困運動背景下，于2010 年依托《患者保護與平價醫(yī)療法案》開展母嬰幼入戶指導(dǎo)項目（The Maternal，Infant，and Early Childhood Home Visiting Program）（以下簡稱MIECHV），該項目旨在為處于風險中的孕產(chǎn)婦和0-5歲兒童家庭提供必要的資源與指導(dǎo)以支持兒童發(fā)展、孕產(chǎn)婦健康、經(jīng)濟自給自足。截至2019年，該項目已為15.4 萬余名父母和兒童提供服務(wù)，并開展了超過100萬次指導(dǎo)［3］。研究表明，項目有效降低了州政府與聯(lián)邦政府的醫(yī)療保健成本、減少了家庭對嬰幼兒補救性干預(yù)的需求、提高了母親及其家庭經(jīng)濟收入［4］。項目的廣泛社會影響力與積極作用主要得益于聯(lián)邦政府的循證管理（Evidence-based Management），強調(diào)以證據(jù)為導(dǎo)向評價項目效果，優(yōu)先資助基于證據(jù)的項目模式，將循證思維應(yīng)用于項目整個管理過程。

一、美國母嬰幼入戶指導(dǎo)項目循證管理的動力背景

美國MIECHV 項目的循證管理是循證醫(yī)學(xué)精神走向管理學(xué)的表現(xiàn)，也是循證理論在管理領(lǐng)域的運用。入戶指導(dǎo)項目的循證管理為尋找可靠的管理決策依據(jù)提供了新思路，它的產(chǎn)生有以下三方面的動因。

（一）循證管理是確保母嬰幼入戶指導(dǎo)項目有效性的重要手段

美國入戶指導(dǎo)項目在19 世紀80 年代伴隨著社會正義運動興起，到20世紀60年代成為政府向貧困宣戰(zhàn)的重要組成部分，入戶指導(dǎo)作為幫助家庭實現(xiàn)自給自足、促進兒童發(fā)展和提高父母養(yǎng)育質(zhì)量的途徑被社會廣泛重視。在2009年以前，美國各州批準了超過5000個本地實施的入戶指導(dǎo)項目，其服務(wù)目標、對象、持續(xù)時間、人員配備與有效性方面存在顯著差異，幾乎一半的本土項目所使用的模式?jīng)]有基于證據(jù)。美國兒科協(xié)會的相關(guān)研究質(zhì)疑多數(shù)項目的效果，并強調(diào)不是所有入戶指導(dǎo)項目都能有效改善兒童和家庭的幸福與健康［5］。為了提高項目價值，時任美國總統(tǒng)奧巴馬呼吁：“我們的任務(wù)是找出那些對成就影響最大的改革，為他們提供資金資助，并消除那些沒有產(chǎn)生成果的項目。”［6］于是，2010年《患者保護與平價醫(yī)療法案》確立開展全國范圍的MIECHV項目時，命令聯(lián)邦衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（HRSA）開展嚴格研究，以提高對項目實施有效性認識，要求各州選用已經(jīng)被證明有效的項目模式才能獲得政府資助，并發(fā)起了對入戶指導(dǎo)效果的證據(jù)審查。

（二）循證管理是制定母嬰幼入戶指導(dǎo)項目科學(xué)決策的關(guān)鍵途徑

循證管理要求管理者的決策必須基于真正的事實，且將獲取事實真相、獲取事實數(shù)據(jù)作為行動指南［7］。在MIECHV 項目開展之前，各州許多入戶指導(dǎo)項目模式?jīng)]有產(chǎn)生效果或效果甚微依然得到持續(xù)資助，而一些高效的項目模式卻面臨資金短缺情況。為改變上述現(xiàn)狀，在奧巴馬政府全面實施MIECHV 項目時，要求分配項目資助的核心標準就是嚴格的證據(jù)支持，至少75%的資金分配給“基于證據(jù)”的入戶指導(dǎo)模式，25%的資金支持那些經(jīng)過嚴格評估被證明有希望產(chǎn)生效果的模式。循證管理模式有利于幫助決策者確保公共資助的入戶指導(dǎo)項目實現(xiàn)預(yù)期目標，利用證據(jù)規(guī)劃項目的開展，促使決策者基于數(shù)據(jù)為資源的分配提供信息以便優(yōu)先將資源用于需求最大的家庭，并通過識別表現(xiàn)不佳的模式來降低資金浪費的風險，最終做出明智的政策和預(yù)算決策。

（三）循證管理是推行母嬰幼入戶指導(dǎo)問責制的必然要求

入戶指導(dǎo)作為美國向民眾提供公共服務(wù)的一種形式，并不由聯(lián)邦政府直接提供，而是交由各州級政府及非政府組織作為代理方完成。聯(lián)邦政府作為委托方，必然會通過一系列監(jiān)控機制來獲得關(guān)于代理方如何服務(wù)及服務(wù)質(zhì)量的信息，使得服務(wù)提供者受到外部壓力與動力提供最符合公眾需求的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。自20世紀90年代以來，美國政治系統(tǒng)全面推行問責制，要求項目被證明卓有成效才能繼續(xù)推行并得到公共經(jīng)費的資助［8］，以實現(xiàn)成本、風險、質(zhì)量的最優(yōu)組合。于是，聯(lián)邦政府要求各州跟蹤和衡量MIECHV 項目數(shù)據(jù)，通過監(jiān)測項目績效和評估項目效果兩種方式確保問責制的實施，其中項目績效包括關(guān)注家庭接受服務(wù)的數(shù)量、服務(wù)的次數(shù)和流失率、項目依從率等；項目結(jié)果評估包括應(yīng)在家庭經(jīng)濟自給自足，產(chǎn)婦和新生兒健康，防止兒童受傷、被虐待、被忽視或粗暴對待，入學(xué)準備和成績提升，減少犯罪或家庭暴力，改善社區(qū)資源、支持資源協(xié)調(diào)與轉(zhuǎn)介六個方面中的至少四個方面有所改善。循證管理對項目問責制的實行提供了有力的過程評價與結(jié)果評價，以外部約束方式對MIECHV 項目管理者提出要求，從而保證項目質(zhì)量。

二、美國母嬰幼家訪項目循證管理的路徑

循證管理關(guān)注在大量科學(xué)事實基礎(chǔ)上指導(dǎo)項目執(zhí)行，依托證據(jù)評價項目效果并進行質(zhì)量提升。聯(lián)邦政府通過證據(jù)評估與項目模式篩選、風險地區(qū)家庭需求識別與經(jīng)費合理分配、項目模式效果評估與質(zhì)量提升三個環(huán)節(jié)將循證管理落地。

（一）識別項目效果：證據(jù)評級與項目篩選

1.證據(jù)評級

隨著循證思想在公共服務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展，證據(jù)日漸成為管理決策的核心要素，任何MIECHV項目模式有效性的判斷都基于經(jīng)過科學(xué)審慎思考而建立的證據(jù)標準。所謂證據(jù)評級就是對先前已經(jīng)實施過或經(jīng)過證據(jù)測試的項目的證據(jù)水平進行詳細地等級評定，包括項目具體的證據(jù)水平、實施情況以及是否達到預(yù)期結(jié)果［9］。為了對證據(jù)水平進行鑒定，美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部下屬的兒童家庭管理局規(guī)劃、研究與評估辦公室發(fā)起了入戶指導(dǎo)有效性證據(jù)審查（Home Visiting Evidence of Effectiveness）（以下簡稱Hom-VEE），由訓(xùn)練有素的評審員合作完成。Hom-VEE 認為隨機對照實驗（Randomized Control Trials）和準實驗設(shè)計（Quasi-Experimental Designs）能夠揭示項目干預(yù)與效果之間的因果關(guān)系，按照實驗的嚴謹程度將證據(jù)分為高、中、低三個水平（如表1）。高水平證據(jù)包括沒有實質(zhì)性設(shè)計問題并且控制了基線特征和基線測量差異的隨機對照實驗、符合美國教育科學(xué)研究所“有效教育策略交流網(wǎng)”（What Works Clearinghouse）所建立的證據(jù)標準的單個案例設(shè)計和斷點回歸設(shè)計。中等水平證據(jù)包括因研究設(shè)計或分析中的缺陷，如樣本流失而不符合高評級所有標準的隨機對照研究、匹配比較組設(shè)計和斷點回歸設(shè)計。低水平證據(jù)是不符合高或中等評級標準的研究［10］。（見表1）

表1 美國母嬰幼家訪項目的證據(jù)水平與標準

2.項目篩選

為了使有限的公共經(jīng)費投資到產(chǎn)生實效的項目上，以真正滿足目標民眾的需求，聯(lián)邦政府每年從眾多MIECHV 項目中篩選出符合證據(jù)標準的模式。HomVEE 的工作人員并不直接對入戶指導(dǎo)模式進行研究，而是對經(jīng)過同行評議已發(fā)表在學(xué)術(shù)期刊上的文獻進行審查，詳細分析參與研究的家庭樣本、每項研究的測量結(jié)果以及每種模式的實施指南等信息，從而對MIECHV 模式產(chǎn)生的效果進行可靠估計［11］。具體步驟包括，首先是文獻檢索和篩選。每年10月，HomVEE 團隊會進行一次廣泛的文獻檢索，內(nèi)容涉及孕產(chǎn)婦或有5 歲以下兒童家庭服務(wù)的入戶指導(dǎo)模式。文獻搜索包括數(shù)據(jù)庫檢索、網(wǎng)站搜索、對現(xiàn)有文獻進行綜述和元分析，篩選出符合條件的研究。

其次，對入戶指導(dǎo)模式進行審查與質(zhì)量評估。HomVEE團隊根據(jù)已有標準對經(jīng)過篩選的研究、入戶指導(dǎo)模式、循證報告進行計分，綜合三者分數(shù)并加權(quán)后從高到低進行排序，從而確定下一步優(yōu)先審查的順序。經(jīng)過培訓(xùn)的審查人員使用證據(jù)等級標準評估每項研究設(shè)計，選擇至少在六個結(jié)果領(lǐng)域中有至少兩個領(lǐng)域中發(fā)現(xiàn)了有利的、統(tǒng)計上顯著影響的入戶指導(dǎo)模式。

最后，審查項目模式的質(zhì)量、影響持續(xù)時間、評估者獨立性等內(nèi)容。HomVEE工作人員從所有高質(zhì)量和中等質(zhì)量研究中提取具體實施信息，收集關(guān)于雇用和培訓(xùn)工作人員、開發(fā)和調(diào)整項目模式、與部落社區(qū)文化相關(guān)及應(yīng)對運行挑戰(zhàn)的經(jīng)驗教訓(xùn)。評估團隊的所有成員都需簽署利益沖突聲明，表明他們與被審查的項目沒有任何財務(wù)或個人聯(lián)系，并保證對操作審查流程的理解準確，任何與審查模式有潛在利益關(guān)聯(lián)的人員都被排除在篩查過程之外。最終，HomVEE 基于上述步驟選出了以下符合要求的有效性證據(jù)入戶指導(dǎo)模式，如表2。

表2 2019年符合有效性證據(jù)的入戶指導(dǎo)模式

（續(xù)表2）

（二）明確投資決策：需求識別與經(jīng)費分配

1.需求識別

需求識別是各州確定服務(wù)目標、了解家庭實際需要以及評估自身服務(wù)能力的重要途徑。為保證MIECHV 項目能夠服務(wù)最需要的母親與嬰幼兒，美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部（HHS）要求各州確定管轄范圍內(nèi)的風險社區(qū)并評估其服務(wù)能力。具體步驟包括：第一步，發(fā)現(xiàn)風險社區(qū)。各州政府借助評估系統(tǒng)、現(xiàn)狀調(diào)查、基線水平比較等方法，確定社區(qū)的早產(chǎn)與低體重嬰兒和嬰兒死亡率高、貧困、犯罪、家庭暴力、藥物濫用、失業(yè)、虐待兒童情況較集中的風險社區(qū)。第二步，確定該州現(xiàn)有的兒童早期入戶指導(dǎo)項目的質(zhì)量，包括項目模式的數(shù)量與類型、服務(wù)的家庭與個人數(shù)量、滿足家庭需求的程度、是否存在沒有得到服務(wù)的目標人群或未解決的重大風險因素。州有關(guān)部門從利益相關(guān)者方面收集信息和意見以提高對現(xiàn)有服務(wù)不足的認識，掌握服務(wù)是否配備了足夠的人力、物力與財力資源，工作人員與項目負責人的知識與能力是否符合需要。第三步，評估為風險社區(qū)提供MIECHV 項目服務(wù)的能力，并設(shè)計具體服務(wù)方案。各州需要掌握風險社區(qū)MIECHV項目可能面臨的障礙，包括衛(wèi)生、社會服務(wù)與家庭支持的可獲得性，州政府與相關(guān)組織機構(gòu)提供支持的制約因素，招聘高素質(zhì)工作人員面臨的困難等［12］。為了有效評估州自身服務(wù)能力，還需要重點反思如下問題：社區(qū)現(xiàn)有的入戶指導(dǎo)項目有能力為更多的兒童和家庭提供服務(wù)嗎？哪些機構(gòu)或組織能夠為服務(wù)提供必要支持？在實施服務(wù)時，可能會遇到什么挑戰(zhàn)，是否有解決方案？各州在認識自身服務(wù)水平及家庭服務(wù)需求后，應(yīng)根據(jù)HomVEE 所認定的循證入戶指導(dǎo)模式制定風險社區(qū)服務(wù)方案，雇傭合格的工作人員并對其提供相關(guān)培訓(xùn)。

2.經(jīng)費分配

MIECHV 項目的開展需要大量的人力、物力和財力支撐，充足的經(jīng)費是保障服務(wù)順利執(zhí)行的必要條件，迄今為止，美國國會已向MIECHV 項目投資26 億美元，從2010 年的1 億撥款發(fā)展到2020 年的4 億美元撥款［13］。HRSA 負責經(jīng)費劃撥并將資金分為兩部分，一部分是每個州都能通過提交申請而獲得的公式補助，其資金額度是根據(jù)處在貧困線下的5歲兒童比例進行撥款。另一部分是少數(shù)州通過競爭性申請獲得的補助，政府鼓勵那些證明在努力提高服務(wù)質(zhì)量、協(xié)調(diào)服務(wù)系統(tǒng)、為更廣泛家庭提供幫助的州。聯(lián)邦政府要求各州提交的資金申請材料必須包括對風險社區(qū)服務(wù)對象的描述、保證將優(yōu)先為低收入家庭和居住在風險社區(qū)的家庭提供服務(wù)、承諾使用Hom-VEE認定的循證入戶指導(dǎo)模式、實施對目標人群的基線調(diào)查并通過使用公式補助改善家庭境遇。各州家訪項目開展三年后都應(yīng)向HHS 證明其實施效果，如果未能證明在結(jié)果領(lǐng)域有任何改善，HHS必須終止對該州的資助［14］。

（三）執(zhí)行項目監(jiān)控：效果評估與質(zhì)量提升

1.效果評估

效果監(jiān)測是管理者掌握MIECHV 項目是否產(chǎn)生影響的直接證據(jù)，《患者保護與平價醫(yī)療法案》要求對MIECHV 項目的實施、效果與成本進行全面評估，于是在2011 年，HHS 下屬的兒童和家庭管理局以及衛(wèi)生資源和服務(wù)管理局發(fā)起了“母嬰幼入戶指導(dǎo)項目評估”（Mother and Infant Home Visiting Program Evaluation）（以下簡稱MIHOPE）。MIHOPE 包括以下四個方面的內(nèi)容：一是分析各州MIECHV 項目的需求評估結(jié)果以及各州針對評估所采取的行動；二是評估MIECHV項目對兒童和父母的影響；三是評估MIECHV 項目對不同人群的有效性，包括因項目和受訪者群體差異而造成的改善效果差異程度；四是對MIECHV 項目開展活動的潛力進行評估，即為了改善衛(wèi)生保健實踐的質(zhì)量并有效降低成本而進行項目推廣的可能性有多高［15］。

為了提供家訪項目效果的可靠估計，MIHOPE團隊從2012年10月到2015年10月對4218個家庭進行隨機對照實驗，同時，研究人員借助家庭內(nèi)外部環(huán)境的基線觀察、家庭服務(wù)日志、入戶指導(dǎo)工作人員與家庭互動的觀察、對工作人員的半結(jié)構(gòu)化定性訪談、社區(qū)服務(wù)清單等輔助手段進行研究［16］，分別從項目投入、產(chǎn)出與結(jié)果三方面進行了對比分析。其中，項目投入包括MIECHV模式、員工特征、家庭特征、組織影響、實施系統(tǒng)五個方面，項目產(chǎn)出即實際服務(wù)，項目結(jié)果即六個結(jié)果領(lǐng)域。

2.質(zhì)量提升

高質(zhì)量服務(wù)是MIECHV項目滿足家庭需求的重要手段，為改善地方項目實施的效果，HRSA為未達標州發(fā)起持續(xù)性質(zhì)量改進活動，并實施結(jié)果改進計劃。具體步驟包括：首先，HRSA給需要的州提供一個質(zhì)量提升計劃模板，州將根據(jù)模板來設(shè)計具體的、可衡量的、有時限的質(zhì)量提升方案，明確在哪些基礎(chǔ)領(lǐng)域?qū)⒌玫教嵘Ｆ浯?，HRSA對質(zhì)量提升方案的執(zhí)行進行監(jiān)測。HRSA將通過與項目官員和技術(shù)援助專家進行每月至少一次的例行會話來了解項目實施進展。再次，HRSA項目官員要求各州必須每半年通過電子郵件提交方案總結(jié)與方案質(zhì)量評估，商定所需的額外技術(shù)援助，并對后續(xù)活動進行指導(dǎo)。最后，對MIECHV項目的改進質(zhì)量進行重新評估。評估各州接受服務(wù)的家庭與未接受入戶指導(dǎo)的家庭相比，參加MIECHV項目后在基準領(lǐng)域中的改善情況。如果某些州仍未能達到要求，項目將被終止資助［17］。

三、美國母嬰幼入戶指導(dǎo)項目循證管理的主要特征

美國聯(lián)邦政府對MIECHV 項目的循證管理是保障入戶指導(dǎo)質(zhì)量的重要手段，基于證據(jù)的管理過程對MIECHV 項目實施的科學(xué)性與有效性發(fā)揮了關(guān)鍵作用。從美國MIECHV 項目的循證管理來看，其特點可以歸納為以下三點。

（一）給予技術(shù)支持，促進專業(yè)水平提升

為了向受贈方提供技術(shù)援助以支持入戶指導(dǎo)服務(wù)的開展，由美國公益組織“零至三”（Zero to Three）組織和管理的MIECHV技術(shù)援助協(xié)調(diào)中心（MIECHVTechnicalAssistanceCoordinatingCenter）（以下簡稱TACC）與項目模式開發(fā)者及其他技術(shù)援助提供者密切合作，共同向MIECHV 項目受贈方提供基礎(chǔ)與特殊技術(shù)援助。基礎(chǔ)技術(shù)援助主要包括強化各州基礎(chǔ)設(shè)施以支持MIECHV項目的開展、促進MIECHV 項目與教育和衛(wèi)生系統(tǒng)的整合、提升項目實施點的建設(shè)能力、關(guān)注項目參與者需求滿足等；特殊技術(shù)援助根據(jù)各州的個性化需求而有所不同。此外，TACC 為各州項目服務(wù)者提供相互交流與學(xué)習的場所，舉辦了定期現(xiàn)場論壇與網(wǎng)絡(luò)社區(qū)，鼓勵成員之間借助平臺交流想法與成功經(jīng)驗、共享資料［18］。

具備專業(yè)能力的工作人員是有效執(zhí)行入戶指導(dǎo)并取得預(yù)期目標的關(guān)鍵，為此MIECHV 項目立法要求管理部門雇傭訓(xùn)練有素的合格員工，并提供持續(xù)的教育和培訓(xùn)。HRSA 為MIECHV 項目受贈方提供關(guān)于入戶指導(dǎo)方面知識、態(tài)度與技能提升的相關(guān)培訓(xùn)，強調(diào)將員工過去與當前的經(jīng)驗相結(jié)合，創(chuàng)建從初級到高級的持續(xù)性能力提升活動，提供個性化、反思性實踐與核心能力培養(yǎng)。

（二）細化操作指南，理順工作流程

MIECHV 項目的循證管理不僅遵循一套“三步法”的管理程序，還專門創(chuàng)建了大量相關(guān)的手冊、指南與標準以幫助入戶指導(dǎo)的組織與實施人員順利開展服務(wù)。如2019年，為了掌握各州人口變化趨勢、了解風險社區(qū)數(shù)量是否發(fā)生變化、是否需要額外資源以支持有需要的家庭，HRSA要求各州對MIECHV 項目進行再次需求評估，并出臺了標準化、可操作的《母嬰幼入戶指導(dǎo)項目的州需求評估更新指南》，使得需求評估的實施程序清晰明了。該《指南》包括如何組建評估團隊、如何創(chuàng)建工作計劃、如何識別風險社區(qū)、如何確定當前入戶指導(dǎo)項目質(zhì)量、如何評估社區(qū)準備情況、如何評估障礙診療和咨詢服務(wù)能力、如何與其他項目的需求評估協(xié)調(diào)、如何總結(jié)調(diào)查發(fā)現(xiàn)、如何報告、分享與使用需求評估結(jié)論等十個步驟［19］。

《報告》還提供了設(shè)計完善的需求評估工作計劃表幫助入戶指導(dǎo)人員從關(guān)鍵活動、負責人、完成時限、技術(shù)幫助需要方面制定具體行動步驟；提供入戶指導(dǎo)項目清單，支持工作人員從服務(wù)數(shù)量、服務(wù)區(qū)域、服務(wù)重心等方面分析當前服務(wù)水平與不足；提供常用數(shù)據(jù)收集方法表，從方法概述、策略、優(yōu)缺點方面分析，以幫助工作人員結(jié)合該州早期兒童服務(wù)的愿景與目標進行恰當選擇。

（三）重視部門合作，協(xié)同多主體參與

循證管理涉及多部門通力合作，各利益相關(guān)主體之間聯(lián)動構(gòu)建了管理體系。美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部（HHS）、衛(wèi)生資源和服務(wù)管理局（HRSA）和兒童和家庭管理局（ACF）共同管理MIECHV 項目，HRSA和ACF負責審查和分析州級需求評估；授予MIECHV 項目基金并監(jiān)督贈款；對州計劃進行評估；建立咨詢小組以對項目評估進行審查并提出建議，并向未達到預(yù)期目標的地區(qū)提供援助。聯(lián)邦政府與州政府建立伙伴關(guān)系，多數(shù)州的MIECHV 項目由公共衛(wèi)生部管理，各州可以靈活地確定打算解決的問題并選擇符合需求的入戶指導(dǎo)模式，并在當?shù)厣鐓^(qū)具體實施。

此外，公益組織和研究機構(gòu)也積極參與到MIECHV 項目的循證研究中，利用專業(yè)優(yōu)勢為管理提供依據(jù)。全美“零至三”公益組織在MIECHV項目中負責組織和管理MIECHV 技術(shù)援助協(xié)調(diào)中心，為各州和社區(qū)提供專家支持，就服務(wù)于嬰兒和幼兒的計劃制定、工作人員培訓(xùn)與發(fā)展、政策出臺提供咨詢與指導(dǎo)。皮尤研究和公共政策組織（PEW），通過對MIECHV 項目的實施進行嚴格分析，為各州提供清晰、一致和可靠的數(shù)據(jù)，致力于提高各州入戶指導(dǎo)質(zhì)量，為改進公共政策提供建議。

四、美國母嬰幼入戶指導(dǎo)項目循證管理經(jīng)驗的借鑒價值

據(jù)中國第六次人口普查數(shù)據(jù)分析，0-3 歲兒童，有一半在農(nóng)村，集中連片貧困地區(qū)人口超過2億，兒童超過4000 萬［20］。近年來，我國加大對貧困和農(nóng)村地區(qū)嬰幼兒家庭養(yǎng)育與兒童早期發(fā)展的支持力度，開展一批如“養(yǎng)育未來”“慧育中國”等具有廣泛影響力的入戶指導(dǎo)項目。2019年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于促進3 歲以下嬰幼兒照護服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》更是強烈表明當前對農(nóng)村貧困地區(qū)嬰幼兒照護服務(wù)的支持與重視。用數(shù)據(jù)說話、用數(shù)據(jù)決策、用數(shù)據(jù)管理，建設(shè)數(shù)字政府是實現(xiàn)國家治理體系和治理能力的戰(zhàn)略支撐［21］，嬰幼兒家庭入戶指導(dǎo)作為國家公共服務(wù)的重要組成部分，理應(yīng)朝著科學(xué)化方向努力，逐漸走向循證管理之路。

（一）強化政府管理責任，樹立循證管理理念

目前，國家實施的城鎮(zhèn)化政策在很大程度上改善了農(nóng)村家庭的經(jīng)濟狀況，也為新型農(nóng)村社區(qū)的家庭提供了教育公共資源，但0-3 歲兒童的早期發(fā)展并未得到關(guān)注［22］，貧困地區(qū)入戶指導(dǎo)多以試點項目形式進行，僅依靠社會力量籌集資金使得項目開展存在許多不穩(wěn)定因素［23］。地方政府缺乏專門管理人員，教育、衛(wèi)生、社會保障等部門尚未形成聯(lián)動機制，無法將家庭養(yǎng)育賦能、兒童早期發(fā)展、婦女再就業(yè)培訓(xùn)相結(jié)合。因此，應(yīng)強化政府在貧困與農(nóng)村地區(qū)嬰幼兒入戶指導(dǎo)服務(wù)中的管理責任，將入戶指導(dǎo)納入基本公共服務(wù)體系，設(shè)立專門管理中心并形成跨部門合作領(lǐng)導(dǎo)小組，增加政府財政投入，明確中央與地方政府的財政分擔比例，構(gòu)建政府、社會力量多主體參與的服務(wù)體系。

此外，將循證理念滲透在入戶指導(dǎo)項目管理過程中，有利于管理的科學(xué)化與理性化。目前，我國入戶指導(dǎo)服務(wù)集中在少數(shù)貧困與農(nóng)村地區(qū)，尚未全面展開，而政府對其管理仍在探索之中，與真正的基于證據(jù)管理存在相當大的差距，因此轉(zhuǎn)變管理者傳統(tǒng)觀念，樹立循證理念是當務(wù)之急。循證管理首先應(yīng)讓管理建立在經(jīng)過科學(xué)、精準“循證”過程而確立的客觀證據(jù)之上［24］，創(chuàng)設(shè)使用實證數(shù)據(jù)提高管理決策效率的文化氛圍，改變以往僅依據(jù)經(jīng)驗與個人偏好做判斷的路徑依賴，樹立以“證據(jù)”說話的理性管理思維，注重科學(xué)度量與實證研究，關(guān)注數(shù)據(jù)、知識、研究在管理中的運用［25］。同時，關(guān)注證據(jù)的生成、轉(zhuǎn)化與使用，政府應(yīng)鼓勵以證據(jù)生產(chǎn)為主的科研機構(gòu)進行循證研究，開展對因果關(guān)系解釋較好的干預(yù)實驗，開展長時間追蹤研究以掌握入戶指導(dǎo)模式的可靠性與有效性。同時，管理人員應(yīng)組織研究人員參與管理決策，鼓勵研究者將研究成果進行轉(zhuǎn)化，為入戶指導(dǎo)管理工作獻智獻策。

（二）形成循證管理模式，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)資源庫

我國政府部門可效仿美國入戶指導(dǎo)項目的循證管理模式建立類似的管理框架，從而使得循證管理標準化、模式化與流程化。具體實施中的要點包括，第一，建立證據(jù)標準，識別模式效果，提升指導(dǎo)質(zhì)量。證據(jù)的科學(xué)性與研究性從高到低依次為隨機實驗產(chǎn)生的標準證據(jù)、準實驗研究產(chǎn)生的強有力證據(jù)、運用統(tǒng)計方法的相關(guān)性研究得出的有價值研究證據(jù)、沒有統(tǒng)計方法的相關(guān)性研究得出的證據(jù)、案例研究分析得來的證據(jù)［26］。根據(jù)證據(jù)標準對入戶指導(dǎo)模式的有效性進行審查，并分析成本效益、工作人員資質(zhì)、入戶指導(dǎo)人員與家庭互動情況等。此外，對入戶指導(dǎo)的過程與結(jié)果質(zhì)量進行監(jiān)控，提供專家咨詢與指導(dǎo)，及時解決服務(wù)中出現(xiàn)的問題，并對工作人員進行持續(xù)的培訓(xùn)與種子養(yǎng)育師培育。第二，各級政府可采用標準化操作手冊將入戶指導(dǎo)運營與管理流程化，組織開發(fā)綜合服務(wù)實施指南，并借用數(shù)字管理平臺進行痕跡管理。第三，建立網(wǎng)絡(luò)資源庫以共享研究資源與信息。改變信息不對稱對公眾與研究者參與的限制，通過網(wǎng)絡(luò)平臺公布入戶指導(dǎo)循證研究的相關(guān)報告、實踐指南、研究綜述、指導(dǎo)方案等，將所有相關(guān)資源整合成可供隨時訪問的免費數(shù)據(jù)庫。

（三）出臺相關(guān)政策法規(guī)，建立循證管理問責制

入戶指導(dǎo)實施離不開政府的大力支持，相關(guān)政策法規(guī)出臺是循證管理有法可依、執(zhí)法有理的前提。目前，我國從中央到地方關(guān)于入戶指導(dǎo)的內(nèi)容散見于國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進3 歲以下嬰幼兒照護服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》、國務(wù)院《中國兒童發(fā)展綱要（2011-2020年）》、全國婦聯(lián)推進落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進3 歲以下嬰幼兒照護服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》的意見、上海市人民政府辦公廳《上海市托育服務(wù)三年行動計劃》（2020-2022年）》等文件，但關(guān)于入戶指導(dǎo)循證管理的內(nèi)容明顯不足，這成為制約循證管理落地的主要因素。當前，應(yīng)抓住嬰幼兒早期照護服務(wù)發(fā)展與鄉(xiāng)村振興的大好契機，積極動員專家學(xué)者與立法部門加快有關(guān)政策法規(guī)的制定與出臺，對循證管理的政府責任、管理原則、管理范圍、組織與程序等進行界定，合理架構(gòu)政府循證管理的邏輯，為入戶指導(dǎo)的規(guī)范化管理提供有力依據(jù)。入戶指導(dǎo)作為公共服務(wù)的重要組成部分，必然追求高收益與高產(chǎn)出，以小成本為更多婦女和兒童提供幫助，因此應(yīng)建立循證管理問責制，就問責主體與客體、問責內(nèi)容與形式、信息公布等進行規(guī)定，通過外界力量的施壓與監(jiān)督促使管理者提高工作效率，改善管理質(zhì)量。