16例艾滋病繼發(fā)腦卒中患者病情回顧分析

梁發(fā)俊，李華鋼

(1.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腦病六科，安徽 合肥 230061；2.武漢大學中南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430071)

艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)感染引起，HIV具有親神經(jīng)性和親淋巴性等特點。約10%～27%的AIDS患者會出現(xiàn)神經(jīng)綜合征，被命名“為艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙”[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制的不同，可分為AIDS原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染、機會性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和繼發(fā)性腦卒中。其中，AIDS繼發(fā)腦卒中近年來的發(fā)病率逐年增高，逐漸得到臨床的重視。目前我國尚缺乏針對AIDS繼發(fā)腦卒中患者的性別、年齡、民族分布特點等方面的大規(guī)模研究，僅有某個地區(qū)的小樣本隊列研究，有的是個案報道，有的則僅局限于流行病學研究，缺乏患者的生物學和生化指標研究。為探討AIDS繼發(fā)腦卒中患者的病情和臨床特點，揭示患者的生化指標的變化，為臨床診斷和治療AIDS繼發(fā)腦卒中提供參考和依據(jù)，現(xiàn)將武漢大學中南醫(yī)院收治的16例AIDS繼發(fā)腦卒中患者的病情，回顧分析于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料16例AIDS繼發(fā)腦卒中患者均是2014年1月至2018年6月期間，在武漢大學中南醫(yī)院感染科住院的AIDS患者。均為湖北省居民，其中男性13例，女性3例?；颊叩哪挲g，以入院時的實際年齡為準。13例男性患者中，年齡最小者21歲，最大者54歲，平均年齡(35.62±10.25)歲；3例女性患者，年齡分別是35歲、45歲和45歲，平均年齡(41.67±5.77)歲。

1.2 納入和排除標準納入標準：(1)血清學檢查HIV(+)；(2)出院診斷以“AIDS”或“AIDS顱內(nèi)感染”為第一診斷，且以“腦血管病”或“腦卒中”或“偏癱”為第二診斷；(3)顱腦CT或MRI檢查提示顱腦內(nèi)異常病灶；(4)可伴有或不伴有腦血管疾病的危險因素，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等。排除標準：(1)既往有完全性腦卒中病史且遺留肢體偏癱者，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中；(2)既往有過明確的顱內(nèi)感染者，如各種腦炎、腦膜炎等；(3)既往因顱內(nèi)腫瘤、占位及腦外傷引起偏癱者；(4)脊髓疾患導致截癱者；(5)既往有化學因素中毒導致神經(jīng)系統(tǒng)損害者，如CO中毒、農(nóng)藥中毒等；(6)病歷中沒有“日常生活能力評定量表”者。

1.3 觀察指標分析AIDS繼發(fā)腦卒中患者的流行病學特征、臨床癥狀表現(xiàn)以及頭顱影像學檢查結(jié)果、腦脊液檢查結(jié)果、CD4+T淋巴細胞計數(shù)結(jié)果和日常生活能力(ADL)評定結(jié)果，均是當次住院的檢查和評定結(jié)果。頭顱影像學檢查包括頭顱CT和頭顱MRI；腦脊液檢查主要是腦脊液生化檢測，包括乳酸脫氫酶(LDH)、蛋白、葡萄糖、有核細胞和氯(CL)等5項指標。CD4+T淋巴細胞計數(shù)取其絕對計數(shù)。日常生活能力(ADL)評定以“日常生活能力評定量表”得分為標準，所有患者住院期間均評定ADL，評定工具為“武漢大學中南醫(yī)院日常生活能力評定量表”，共8個評分項目，每個項目分值為1～4分。評分標準：1分=自己完全可以做，2分=有些困難，自己尚能完成，3分=需要幫助，4分=根本沒法做。分值越高，提示患者肢體功能殘障越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。頻數(shù)統(tǒng)計以百分比表示，連續(xù)型變量以“均數(shù)±標準差”表示，相關性分析采用Pearson相關分析。

2 結(jié)果

2.1 患者流行病學特征年齡段分布方面，45歲及以下者有13例(占總?cè)藬?shù)的81.25%)，其中男性10例(占總?cè)藬?shù)的62.50%)。個人史方面，有1次及以上不潔性行為者14例(占總?cè)藬?shù)的87.50%，其中包含注射吸毒史者2例)，有輸血史者1例，母嬰傳播者0例，另外1例個人史不詳。合并其他感染和疾病方面，合并梅毒感染者3例(18.75%)，合并巨細胞病毒感染者5例(31.25%)，合并EB病毒感染者9例(56.25%)，合并乙肝病毒感染者2例(12.50%)；合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等慢性病者0例。自確診艾滋病至出現(xiàn)偏癱之間的時間，5年以內(nèi)者10例(占總?cè)藬?shù)的62.50%)，6～10年者3例(18.75%)，11年以上者2例(12.50%)，確診時間不詳者1例?；颊吡餍胁W特征及性別分布例數(shù),見表1。

表1 AIDS繼發(fā)性腦卒中患者流行病學特征及性別分布例數(shù)(例)

2.2 患者臨床癥狀的描述16例AIDS繼發(fā)腦卒中患者的主訴和現(xiàn)病史均圍繞肢體偏癱來描述，常用詞語包括“肌力下降”、“無力”、“乏力”、“活動障礙”、“偏癱”、“不遂”等。其中左側(cè)肢體偏癱者9例(其中男性7例，女性2例)，右側(cè)肢體偏癱者5例(其中男性4例，女性1例)，兩側(cè)均癱瘓者2例(均為男性)。合并失語者1例(男性)，合并認知障礙及癲癇者各2例(均為男性)，合并視網(wǎng)膜炎者3例(其中男性1例，女性2例)。

2.3 頭顱影像學檢查結(jié)果16例AIDS繼發(fā)腦卒中患者，入院后均行頭顱CT或MRI檢查，部分患者進一步行增強掃描，結(jié)果均提示異常。描述為“異常信號，考慮感染”者12例，其中包括“考慮弓形蟲感染”者2例；描述為“異常信號，考慮梗死”者1例；描述為“占位性病變”、“多發(fā)病變”、“多發(fā)病灶”者各1例。

2.4 腦脊液檢查結(jié)果除2名男性患者外，其余14例患者均順利完成腰穿并行腦脊液生化檢查，其中乳酸脫氫酶(LDH)升高者10例(其中男性8例，女性2例)，蛋白升高者10例(其中男性7例，女性3例)，葡萄糖降低者3例(其中男性2例，女性1例)，有核細胞升高者2例(均為男性)，氯降低者7例(其中男性6例，女性1例)。

2.5 CD4+T淋巴細胞計數(shù)結(jié)果16例AIDS繼發(fā)腦卒中患者均完成CD4+T淋巴細胞檢查，CD4+T淋巴細胞計數(shù)>500個/mm3的患者有0例，介于201～499個/mm3的患者有2例(男性女性各1例)，200個/mm3及以下的患者有14例(其中男性12例，女性2例)。

2.6 日常生活能力評定結(jié)果16例AIDS繼發(fā)腦卒中患者的ADL評分，最低分為13分，最高分為32分。ADL量表各條目得分,見表2。

表2 AIDS繼發(fā)性腦卒中患者ADL量表各條目得分

2.7 患者肢體功能殘障程度的影響因素對AIDS繼發(fā)腦卒中患者的腦脊液和CD4+T淋巴細胞檢查結(jié)果等可能的影響因素進行Pearson逐步回歸分析，見表3。

表3 AIDS繼發(fā)腦卒中患者功能殘障程度的影響因素Pearson逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

艾滋病合并腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥于1986年被首次發(fā)現(xiàn)。該研究發(fā)現(xiàn)，在29例AIDS患者中，有16例患者合并腦卒中、腦炎、腦白質(zhì)病、腦淋巴瘤等[2]。目前普遍認為，HIV感染可增加罹患腦卒中的風險[3]，而已經(jīng)廣泛應用的高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(HAART)并不能阻止中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。有學者認為，經(jīng)過正規(guī)HAART治療后，外周血中的HIV RNA病毒載量已得到良好的控制，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的病毒仍在復制[4]，從而導致神經(jīng)系統(tǒng)病變。

目前認為AIDS繼發(fā)腦卒中可能存在多種潛在的病因和發(fā)病機制，如HIV感染血管炎性反應、凝血功能障礙、機會性感染、抗病毒藥物引起的代謝紊亂等。急性肉芽腫性腦血管炎可導致多發(fā)性腦梗死，繼發(fā)性血小板減少可導致顱內(nèi)出血，非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎可導致腦栓塞和硬腦膜竇或大腦靜脈的閉塞[5]。本研究所選取的16例AIDS繼發(fā)腦卒中患者，頭顱影像學檢查均提示顱內(nèi)異常病灶，無顱內(nèi)出血病例，影像報告明確描述為“感染”和“梗死”者為13例，考慮可能與HIV感染導致腦血管炎性改變及顱內(nèi)感染等有關。因全部患者均未行腦血管造影(DSA)檢查，所以患者的顱內(nèi)血管情況尚不明確。

AIDS患者繼發(fā)腦卒中，具有年輕化、高致殘率等特點。與無HIV感染的腦卒中患者相比，AIDS繼發(fā)腦卒中患者的發(fā)病年齡更年輕。美國學者研究發(fā)現(xiàn)，AIDS合并腦卒中患者的發(fā)病年齡中位數(shù)，1997年是42.9歲，2006年是48.4歲[6]。我國流行病學研究顯示，20～40歲的AIDS患者總?cè)藬?shù)及男性患者總?cè)藬?shù)均有逐年增加的趨勢[7]，提示處于性行為活躍期的青壯年更容易感染HIV[8]。本研究病例中，有不潔性行為者14例，45歲以下的AIDS繼發(fā)腦卒中患者有13例，其中男性10例(占全部患者的62.50%)，提示青壯年男性發(fā)病率更高。

腦脊液和CD4+T淋巴細胞計數(shù)是HIV/AIDS患者的必查項目。HIV感染的患者，在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征出現(xiàn)之前，腦脊液中的各項生化指標可能已經(jīng)出現(xiàn)了某些變化。尤其是合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的HIV/AIDS患者，其腦脊液主要表現(xiàn)為真菌、中輕度炎性感染，而且免疫力低下更易合并一種甚至多重機會感染[9]。CD4+T淋巴細胞計數(shù)是判斷HIV/AIDS患者免疫狀態(tài)和作為診斷、病情觀察、預后判斷的重要指標。目前已將CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤200個/mm3界定為AIDS期，CD4+T淋巴細胞計數(shù)越低，提示患者免疫力越差，極易導致或加重顱內(nèi)感染而進一步損害神經(jīng)系統(tǒng)功能。本研究發(fā)現(xiàn)，14例AIDS繼發(fā)腦卒中患者的腦脊液各項指標均有不同程度的改變，且有14例患者的CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤200個/mm3，提示這些患者更容易繼發(fā)各種機會性感染和其他并發(fā)癥。

日常生活能力(ADL)是神經(jīng)科和康復醫(yī)學科用來評定肢體殘障患者在家庭和在社區(qū)中最基本的生活能力。尤其是腦卒中患者，其腦組織損害程度越嚴重，則肢體偏癱越重，ADL評分就越高。而腦卒中患者腦功能損害程度，與腦組織損傷核心容積大小和病灶部位有關，如腦梗死、腦出血、顱內(nèi)感染等，均可導致腦組織損害。同理，HIV/AIDS繼發(fā)腦卒中患者的肢體殘障程度與腦組織損害程度有關。HIV/AIDS患者腦梗死核心容積越大、顱內(nèi)感染越嚴重，肢體殘障也就越嚴重。本研究所選取的16例患者，均有不同程度的肢體殘障，最嚴重者全部能力指標均不能完成。

本次研究，因為樣本量較少，可能會造成統(tǒng)計偏差，繼而影響結(jié)果的可靠性和廣泛代表性。近年來，我國HIV/AIDS防治形勢嚴峻，吸毒、濫交等因素導致HIV/AIDS發(fā)病率有上升趨勢[10-11]，且AIDS繼發(fā)腦卒中患者的發(fā)病年齡日趨年輕化。因此在臨床實踐中，臨床醫(yī)師應盡早對可疑人群進行篩查和檢測[12]；對確診患者，盡早采取綜合治療，包括積極的抗病毒治療和卒中康復治療，兼顧中西醫(yī)優(yōu)勢互補；同時對患者宣傳教育，幫助其樹立正確、積極的人生觀。以上措施，對提高HIV/AIDS患者的生活質(zhì)量、延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)、延長生命均具有重要的意義。