轉(zhuǎn)運(yùn)分級ICU患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)核查表的制定及應(yīng)用評價

吳允東，張 偉，江海嬌，王亞蘭，楊尚志，曹迎亞

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)危重患者的病情嚴(yán)重，身體各項器官功能較差，常需要進(jìn)行高強(qiáng)度的治療與護(hù)理，然而由于人力、醫(yī)療水平等限制，無法在床旁完成必需的檢查及治療，常需要將患者進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，以接受全面的診療措施[1-2]。然而，由于轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備不完善以及無標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程，在轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中存在著較大的風(fēng)險，可能會導(dǎo)致患者隨時可能突發(fā)病情變化，甚至發(fā)生生命危險等不良事件[3-4]。國內(nèi)外研究報道，危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率高達(dá)22.1%～79.8%[5-7]，嚴(yán)重不良事件如心跳驟停、生命體征改變、非計劃性拔管等發(fā)生率為1.7%～6.7%[8-9]。如何采取有效措施，預(yù)防或減少ICU患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生，需要護(hù)理人員的重視與探索。本研究以院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險分級為基礎(chǔ)，編制了ICU患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)核查表并在臨床應(yīng)用，旨在為護(hù)理人員對患者進(jìn)行安全轉(zhuǎn)運(yùn)提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究采用方便抽樣法，選取安徽省蕪湖市某三甲醫(yī)院2019年5月至2019年10月間，ICU進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的150例患者為研究對象，將2019年5月至2019年7月間轉(zhuǎn)入ICU的患者設(shè)為對照組；2019年8月至2019年10月間轉(zhuǎn)入的患者設(shè)為研究組，每組各75例，其中男92例，女58例，年齡為20～92(62.24±16.63)歲。兩組一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異，基線具有可比性，見表1。兩組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；(3)家屬知情并同意轉(zhuǎn)運(yùn)。

表1 患者一般資料情況

1.2 安全轉(zhuǎn)運(yùn)核查表的編制

1.2.1 成立多學(xué)科研究小組 研究小組由8人組成，包括科室護(hù)士長1名，醫(yī)生2名，呼吸治療師2名，ICU護(hù)理組長2名，在讀研究生1名。小組成員查閱轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)指南以及國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，基于《標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運(yùn)方案》[10]對核查表的條目內(nèi)容及格式進(jìn)行初步擬定，整理評定專家提出的意見并進(jìn)行相應(yīng)的修改。

1.2.2 評定人員 由研究小組成員選取專家評定人員，均來自蕪湖市某三甲醫(yī)院，共納入10名專家，包括危重癥護(hù)理專家3名，急危重癥專科護(hù)士5名，危重癥醫(yī)師2名，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師5名，碩士4名，本科6名；工作年限為10～18(13.00±2.62)年。

1.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)核查表的調(diào)適 由研究組成員將初步設(shè)定的核查表發(fā)放給各位專家，專家對轉(zhuǎn)運(yùn)核查表的可行性及適用性進(jìn)行評價，采用Likert 5級評分法，1=非常不適用，2=不適用，3=適用，4=較為適用，5=非常適用。研究小組根據(jù)專家建議對核查表進(jìn)行修改后組織專家集中評定，專家組成員根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)的工作流程、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險及轉(zhuǎn)運(yùn)指南進(jìn)行商討并再次提出建議，研究小組成員記錄意見并對核查表進(jìn)行修改，核查表的修改標(biāo)準(zhǔn)包括：對于適用性欠缺的條目，結(jié)合我院ICU的實際情況僅對該項條目的應(yīng)用方法進(jìn)行修改，不做原則性改動；對于核查表中未提及但在臨床中不可缺少的部分應(yīng)增加相應(yīng)的條目；不適用的條目予以刪除。在此基礎(chǔ)上，選擇10名患者進(jìn)行預(yù)實驗，在此過程中根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)人員的反饋意見再次進(jìn)行修改，最終定稿。

1.3 人員培訓(xùn)由研究小組組織開展，對ICU全體護(hù)士進(jìn)行分層次培訓(xùn)，按照不同能級制定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容。護(hù)士能級包括N0～N4能級，能級越高，代表年資越高。培訓(xùn)者為研究項目負(fù)責(zé)人。培訓(xùn)內(nèi)容包括：ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)前人員、儀器和物品的準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)測內(nèi)容、轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接與記錄、應(yīng)用轉(zhuǎn)運(yùn)核查表的目的及具體的使用方法。重點培訓(xùn)轉(zhuǎn)運(yùn)分級評估的方法、不同轉(zhuǎn)運(yùn)級別應(yīng)準(zhǔn)備的轉(zhuǎn)運(yùn)人員及轉(zhuǎn)運(yùn)物品，以及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)突發(fā)事件的處理措施等。培訓(xùn)采用多媒體課件講解及應(yīng)情景模擬的方式進(jìn)行。培訓(xùn)時間為30～40 min，培訓(xùn)結(jié)束后由護(hù)士長對培訓(xùn)人員統(tǒng)一進(jìn)行考核，考核合格者方可使用該核查表進(jìn)行患者轉(zhuǎn)運(yùn)工作，N0能級護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士不能單獨(dú)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)工作。

1.4 安全轉(zhuǎn)運(yùn)核查表的應(yīng)用對照組按照研究場所常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，即轉(zhuǎn)運(yùn)前通知接收科室，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)所需的儀器、設(shè)備及急救藥品，攜帶患者的檢查單、病歷及其他相關(guān)材料，由醫(yī)生、護(hù)理人員和家屬陪同共同完成轉(zhuǎn)運(yùn)。到達(dá)接收科室后與工作人員進(jìn)行口頭交接，并在轉(zhuǎn)運(yùn)交接單上簽字確認(rèn)。研究組應(yīng)用安全轉(zhuǎn)運(yùn)核查表指導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)工作，具體流程如下。

1.4.1 評估并確定轉(zhuǎn)運(yùn)級別 由轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級標(biāo)準(zhǔn)評估病人病情分級，從而確定轉(zhuǎn)運(yùn)級別。轉(zhuǎn)運(yùn)級別分為Ⅰ～Ⅲ級，依據(jù)評估項目對應(yīng)的最高等級確定轉(zhuǎn)運(yùn)級別，如患者診斷為主動脈夾層，則臨床主要問題評估為Ⅰ級；泵入去甲腎上腺素1 mg/(kg·h)，循環(huán)支持情況評估為Ⅱ級；患者無機(jī)械通氣，可自主呼吸，呼吸支持評估為Ⅲ級，則此患者轉(zhuǎn)運(yùn)等級最終評定為Ⅰ級?；颊呱w征使用改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)[11]評估，評分<5分表示生命體征平穩(wěn)，5～8分表示生命體征相對穩(wěn)定，>8分表示生命體征不平穩(wěn)。

1.4.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備 責(zé)任護(hù)士于轉(zhuǎn)運(yùn)前30 min根據(jù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)級別通知轉(zhuǎn)運(yùn)人員并準(zhǔn)備相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)物品。Ⅰ級轉(zhuǎn)運(yùn)的患者配備1名急危重癥治療工作>3年的醫(yī)生、1名N3能級護(hù)士或危重癥?？谱o(hù)士以及1名呼吸治療師，并攜帶兩種以上急救藥品；Ⅱ級轉(zhuǎn)運(yùn)的患者配備一名急危重癥治療工作>2年的醫(yī)生、1名N2能級護(hù)士以及1名呼吸治療師，并攜帶一種急救藥品；Ⅲ級轉(zhuǎn)運(yùn)的患者配備1名急危重癥治療工作>1年的醫(yī)生，1名N1能級護(hù)士，無需攜帶急救藥品。其次，責(zé)任護(hù)士按照轉(zhuǎn)運(yùn)核查表的內(nèi)容逐項進(jìn)行核查，包括評估患者各導(dǎo)管是否在位，是否妥善固定，各類轉(zhuǎn)運(yùn)儀器與設(shè)備功能是否完好以及電量是否充足等，并在核查表的相應(yīng)位置打“√”確認(rèn)。

1.4.3 多學(xué)科合作實施轉(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊分工合作，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的各方面溝通，轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測以及轉(zhuǎn)運(yùn)后總結(jié)。包括：(1)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生與患者家屬溝通，告知患者家屬轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性以及潛在的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，獲取其知情同意，取得家屬的配合。(2)聯(lián)系接收科室、轉(zhuǎn)運(yùn)工人以及電梯部門，提前與各部門協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)時間，保證轉(zhuǎn)運(yùn)順利進(jìn)行。(3)責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測患者生命體征并在轉(zhuǎn)運(yùn)核查表中記錄。Ⅰ級轉(zhuǎn)運(yùn)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生病情變化時，應(yīng)就地實施搶救并立刻聯(lián)系病房增派醫(yī)護(hù)人員協(xié)助搶救，搶救結(jié)束后立即返回病房，并向家屬做好解釋工作；Ⅱ級轉(zhuǎn)運(yùn)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生病情變化時，盡快返回病房救治；Ⅲ級轉(zhuǎn)運(yùn)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生病情變化時，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)處理，若病情相對平穩(wěn)后繼續(xù)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，若病情未緩解甚至加重，立即返回病房進(jìn)行治療。(4)責(zé)任護(hù)士、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生及呼吸治療師之間及時溝通，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊成員明確各自的任務(wù)，共同實施轉(zhuǎn)運(yùn)，保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。(5)轉(zhuǎn)運(yùn)完成后交接班護(hù)士共同簽名確認(rèn)。若發(fā)生轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件，第一時間報告護(hù)士長，并在危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件記錄本上進(jìn)行登記，并根據(jù)醫(yī)院不良事件報告流程進(jìn)行如實上報。

1.5 評價指標(biāo)采用轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率作為評價指標(biāo)，包括患者SpO2下降(<90%超過3 min)、血壓異常(收縮壓>200 mmHg或<90 mmHg)、轉(zhuǎn)運(yùn)中急救、輸液故障、氧氣不足、儀器電量不足、導(dǎo)管滑脫發(fā)生率。每次轉(zhuǎn)運(yùn)由1名護(hù)士住院總隨同觀察，其不進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的各項準(zhǔn)備及干預(yù)，只負(fù)責(zé)收集患者一般資料，并記錄與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的不良事件。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，比較行t檢驗；計數(shù)資料采用百分比(%)表示，行卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 安全轉(zhuǎn)運(yùn)核查表的具體內(nèi)容研究小組初步擬定5個方面，21項條目，根據(jù)專家評定意見，增加了6項條目，刪除了8項條目，最終確定安全轉(zhuǎn)運(yùn)核查表包括轉(zhuǎn)運(yùn)前分級評估、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)前核查、轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測及轉(zhuǎn)運(yùn)后記錄5個方面，共19項條目，專家評分均在3分及以上，條目總評分為(4.10±0.57)分，見表2。

表2 ICU危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)核查表

表2 續(xù)表

2.2 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率兩組總體不良事件共發(fā)生53例，其中研究組8例，對照組45例。研究組總體不良事件發(fā)生率為10.7%，與對照組(60%)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組各項不良事件發(fā)生率比較詳見表3。

表3 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率比較[n(%)，n=75]

3 討論

3.1 ICU患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)核查表的科學(xué)性及適用性危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)是ICU的重要工作內(nèi)容之一，其目的是為了進(jìn)行完善的檢查及治療以改善患者預(yù)后[12]。由于ICU患者病情危重且容易發(fā)生病情變化，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能使發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增加，甚至導(dǎo)致患者死亡。為了規(guī)范ICU危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程，提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性，減少ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生，護(hù)理人員需要提高對ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)的認(rèn)識。本研究通過成立研究小組，查閱國內(nèi)外關(guān)于轉(zhuǎn)運(yùn)的指南及文獻(xiàn)，在基于ICU患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險分級的基礎(chǔ)上，編制了ICU患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)核查表，主要包括轉(zhuǎn)運(yùn)前分級評估、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)前核查、轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測及轉(zhuǎn)運(yùn)后記錄5個部分，并組織專家進(jìn)行適用性評定，此外進(jìn)行了預(yù)實驗，在此基礎(chǔ)上對核查表進(jìn)行相應(yīng)的修改與調(diào)整，最終確定核查表的內(nèi)容，過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范。

3.2 ICU患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)核查表能夠減少轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在應(yīng)用轉(zhuǎn)運(yùn)核查表后，轉(zhuǎn)運(yùn)中急救、儀器電量不足、氧氣不足、輸液故障、導(dǎo)管滑脫發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，這是由于轉(zhuǎn)運(yùn)核查表能夠指導(dǎo)護(hù)理人員有效、快速地準(zhǔn)備相關(guān)物品并逐項進(jìn)行核查，避免物品遺漏，同時可指導(dǎo)病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題。同時護(hù)理人員能夠及時聯(lián)系其他轉(zhuǎn)運(yùn)人員，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率。本研究在使用轉(zhuǎn)運(yùn)核查表后，研究組轉(zhuǎn)運(yùn)中患者血氧飽和度下降、血壓異常及轉(zhuǎn)運(yùn)中搶救的發(fā)生率

較對照組低，這是由于在患者轉(zhuǎn)運(yùn)前，醫(yī)護(hù)人員對患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險進(jìn)行評估并分級，對不同轉(zhuǎn)運(yùn)級別的患者采取不同的轉(zhuǎn)運(yùn)方案，減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中意外事件的發(fā)生。但兩組在血氧飽和度下降及血壓異常方面的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于本研究時間較短及樣本量較小，轉(zhuǎn)運(yùn)核查表應(yīng)用前后患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病情變化的差異性未能明顯顯現(xiàn)，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以驗證研究結(jié)果。岳磊于等[13]研究表明，ICU患者于轉(zhuǎn)運(yùn)期間血氧飽和度下降與患者年齡、疾病、轉(zhuǎn)運(yùn)人員職稱等原因有關(guān)，因此，護(hù)理人員需在進(jìn)行規(guī)范化轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行全面的生理系統(tǒng)風(fēng)險評估，對存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險的患者采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，以減少患者在轉(zhuǎn)運(yùn)期間病情惡化的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究基于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險分級及轉(zhuǎn)運(yùn)工作流程，編制了ICU患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)核查表并應(yīng)用于臨床，有效降低了轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率，保證了患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。