微型鎖定板經跗骨竇入路內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

胡光亮，李 祥，何 龍，潘寒松，張富國，葉 湛，王子健，王 瑩，曾 利

(1.臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州 318020；2.牡丹江醫(yī)學院，黑龍江 牡丹江 157011)

跟骨骨折是一種臨床高處墜落傷中常見的骨折類型，發(fā)生率約為所有骨折的2%，是最常見的跗骨骨折，約占全部跗骨骨折的60%，并且約有70%的跟骨骨折屬關節(jié)內骨折[1]。關節(jié)內骨折的金標準治療方法是廣泛外側“L”形入路切開復位內固定。然而，許多跟骨骨折與嚴重的軟組織損傷有關，同時也增加了皮膚壞死和感染的風險，尤其在吸煙或患有糖尿病的患者中更為明顯。目前采用跟骨外側倒“L”切口入路切開復位內固定治療跟骨骨折，易導致切口附近血液循環(huán)功能明顯減弱，愈合期間便會出現創(chuàng)口皮緣缺血、壞死等并發(fā)癥，進而致使切口發(fā)生延遲愈合或不愈合現象[1-2]。跗骨竇入路治療跟骨骨折目前成為很多臨床醫(yī)生首選考慮的一種重要手術方式。根據Sanders分型[2]選取我院2016年2月至2018年12月間采用跗骨竇入路微型鎖定板治療的33例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者進行回顧性分析。現匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2018年12月間臺州市第一人民醫(yī)院骨科收治33例Sanders II、III型跟骨骨折患者為研究對象，男性19例，女性14例，年齡19～78歲，平均年齡(53.6±5.4)歲，通過術前跟骨冠狀面CT判定Sanders II型18例、Sanders III型15例，受傷原因：25例為高處墜落摔傷(合并胸腰椎骨折6例)、車禍傷6例、跌倒摔傷2例。

1.2 納入及排除標準納入標準：閉合性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨合并關節(jié)內骨折，骨折端分離>2 mm；經跗骨竇入路微型鋼板內固定治療；住院期間和術后3個月內無吸煙史或禁煙史。排除標準：跟骨開放性骨折；明確的手術禁忌癥(嚴重的心腦血管疾病)；患有糖尿病、長期吸煙、酗酒及吸毒；跟骨切口處出現局部感染或全身感染者；全身感染癥狀、糖尿病或下肢血管疾病以及Sanders IV型。該研究通過臺州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 手術方法所有患者均由同一位高級職稱骨科醫(yī)師進行手術。術前均行患肢抬高，傷后24 h均行冰敷輔助消腫，待患肢腫脹消退后手術，所有病例行全麻或者硬膜外麻醉，麻醉起效后，患者取側臥位，腋下腋墊保護，患肢常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶，由外踝尖下方1 cm處斜向第4跖骨基底方向切開一長約5 cm切口，切開皮膚、皮下，深筋膜，游離并且保護腓腸神經，切開腓骨長短肌腱腱鞘并向下方牽開，銳性剝離趾短伸肌，跟骨外側壁用尖刀片緊貼骨面銳性剝離，顯露距下關節(jié)及跟骨后關節(jié)面，用2～3枚直徑2.5 mm克氏針打入距骨暴露切口并保護切口近端皮膚，Schanz釘糾正跟骨骨折內翻短縮畸形，骨膜剝離器撬起翻轉的后關節(jié)面，恢復B?hler角和Gissane角，糾正跟骨的寬度，解剖復位距下關節(jié)面，再用2～3枚直徑1.5 mm克氏針臨時固定，C臂透視見骨折及關節(jié)面對位良好，放置一微型鎖定鋼板，擰入螺釘，再次透視跟骨側位和軸位片見骨折復位對位及鋼板放置位置良好，跟骨寬度恢復，螺釘長短合適，大量生理鹽水沖洗切口，切口放置引流管，逐層縫合皮下各層至皮膚，無菌敷料包扎，松止血帶。

1.4 術后處理術后患肢行冰敷24 h，頭孢呋辛1.5 g預防切口感染，甘露醇消腫，艾瑞昔布止痛等治療，術后第2天拔除切口引流管，術后每個月門診隨訪復查X線，必要時復查三維CT了解骨折愈合情況。

1.5 觀察指標觀察患者B?hler角、Gissanes角和足功能優(yōu)良率，通過X線測量分別統計術前及術后B?hler角和Gissanes角，末次隨訪評定所有患者Maryland足功能評分優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)人數+良人數)/總人數×100%。

1.6 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料采用“均數±標準差”表示，治療前后比較采用前后測量設計的重復測量方差分析，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

術后隨訪11～16個月，跟部切口未出現壞死及感染等并發(fā)癥，術后均復查X線及CT，所有患者骨折均愈合，未出現延遲愈合和不愈合病例。術前B?hler角和Gissane角分別為(22.06±5.41)°和(98.09±12.87)°，術后B?hler角和Gissane角分別為(31.79±4.22)°和(131.15±10.27)°(表1)，典型病例見圖1(a～d)。末次隨訪結果參照美國足踝外科學會Maryland評分系統評價，優(yōu)25例、良5例、可3例，優(yōu)良率約為90.9%。

表1 術前術后B?hler角、Gissane角比較

圖1 跟骨骨折術前及術后影像學表現

3 討論

跟骨骨折是一種特殊類型的骨折，常見于高處墜落傷及車禍傷，同時伴有關節(jié)內部損傷，如關節(jié)面骨折、塌陷等，同時其骨折處的解剖結構較為復雜，故對其進行治療的難度較大。移位的跟骨關節(jié)內骨折的最佳治療方法目前在骨科界仍有爭議。在應用循證醫(yī)學原理時，手術或非手術治療治療跟骨骨折是否是有效方式仍未得到滿意回答。保守治療臨床多應用于未見明顯移位的跟骨骨折，其治療手段包括手法閉合復位、石膏固定或牽引固定、推拿理療、功能鍛煉等。

袁樹強[3]認為外翻畸形成角過大、跟骨內翻、骨折塊分離超過1 mm及SandersⅡ、Ⅲ、IV型骨折建議手術治療。跟骨骨折的手術目的是恢復跟骨各關節(jié)面的解剖復位(特別是后距下關節(jié))，恢復跟骨寬度、高度、軸向力線以及提供堅強的固定，減少術后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的風險，并指導患者早期進行功能訓練[4]，跟骨骨折切開復位內固定術中常規(guī)選擇解剖型鋼板固定骨折塊，根據跟骨骨折的三點固定原則，螺釘分別固定于跟骨前部、載距突及跟骨粗隆3點[5-7]，經典的外側擴大“L”形切口經跟骨外側切開復位內固定術一直被認為是手術治療跟骨骨折的首選方法，但是這一手術入路引發(fā)的切口并發(fā)癥，如切口皮膚壞死、感染、跟骨鋼板外露等相關并發(fā)癥仍難以避免，極大地影響了跟骨骨折的手術療效及增加治療費用和患者痛苦。為了減少相關并發(fā)癥，部分學者發(fā)現經皮復位螺釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，可縮短住院時間，降低距下關節(jié)僵硬，早期負重，患者滿意度高[8]。洪勇等[9]認為把握手術時期是關鍵，必須待傷后7～14 d時，皮膚出現皺紋、張力性水泡消失，避開腫脹高峰期，可有效防止皮瓣缺血壞死，“皺皮征”出現時微循環(huán)已重建，細胞內外的壓力已達平衡。

對于骨折移位較大的關節(jié)內骨折或嚴重粉碎骨折，多選擇開放復位內固定必要時植骨治療。經皮撬撥復位術，經皮復位螺釘內固定術，外固定支架，隨著近年來關節(jié)鏡技術的發(fā)展，距下關節(jié)鏡開始用于跟骨骨折的治療。經皮球囊擴張跟骨復位術來源于經皮椎體成形術，是經由皮膚將球囊置入跟骨骨折處，通過球囊的擴張使骨折復位，同時注入骨水泥保持復位的穩(wěn)定[10]。

跟骨后關節(jié)面和跟骨的B?hler角、Gissane角具有密切關系，并且跟骨后關節(jié)面的恢復可以穩(wěn)定距下關節(jié)，減少距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[11-13]。筆者通過這些病例認為跗骨竇入路治療跟骨骨折切口較小，同樣可以有效充分暴露跟骨后關節(jié)面和達到跟骨骨折復位，很好糾正跟骨寬度、高度，術后7 d復查跟骨B?hler角Gissane角均在正常范圍，本次回顧性研究中，患者之所以未出現切口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥，主要原因是：末次隨訪優(yōu)良率達90.9%，總體術后效果比較理想及術中遵循嚴格的無菌操作。目前跟骨“L”型切口皮膚壞死并發(fā)癥仍有不少相關報道，Zeman等[14-15]報道采用切開復位內固定結合跟骨鋼板治療跟骨骨折術后淺表傷口感染、皮膚壞死率為5%，為了減少相關并發(fā)癥，相關人員通過研究C釘與LCP固定Sanders II型和III型骨折的結果在統計學上是一致的，C型釘是治療Sanders II型和III型骨折的首選方法。跟骨關節(jié)內骨折在經皮復位螺釘內固定和跗竇入路螺釘固定與鋼板固定手術治療的隨訪結果方面顯示，兩種方法的總有效率無顯著性差異。在跟骨寬度恢復方面，STA優(yōu)于PR，但PR在減少傷口并發(fā)癥方面更為有效[16]。跗骨竇切口顯露范圍較小，術中無法直接觀察跟骨整體形態(tài)，對術者的手術技術水平要求相對較高；術者必須熟悉跟骨的解剖及其三維結構，并借助C型臂X線機反復透視，以觀察跟骨骨折復位及鋼板放置情況[17-18]。本文存在不足之處，即樣本量比較少，今后研究中可擴大臨床病例的收集、建立對照組、延長隨訪時間并觀察長期臨床療效，同時增加對照組，以便今后可為臨床數據提供有效和可靠的基礎。

跗骨竇切口聯合微型鋼板治療跟骨骨折相對于傳統擴大“L”形入路有較大優(yōu)勢，切口小，不需要大范圍剝離皮瓣，同樣也能處理和充分暴露關節(jié)面，明顯減少了傷口并發(fā)癥的問題，減輕了患者的痛苦和經濟負擔，適用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，值得臨床推廣。雖然目前有部分學者認為使用跗骨竇入路治療Sanders Ⅳ型骨折，但由于該型骨折粉碎嚴重，T型鋼板螺釘數目不夠，可能難以達到較為滿意的固定效果[19-20]，對于病情較為復雜的Sanders Ⅳ型跟骨骨折患者的臨床治療，需謹慎選擇跗骨竇入路手術方式。