參附注射液聯(lián)合前列地爾治療重癥急性胰腺炎急性腎損傷

鄭傳明，王振杰，杜召輝，竇賀賀

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是常見(jiàn)的外科急腹癥，其中SAP其臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，病因復(fù)雜，病死率高達(dá)30%。SAP胰外器官損傷中腎功能障礙(發(fā)生概率約為14%～43%)比較常見(jiàn)，且出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀，病死率提高3倍，高達(dá)71%～84%[1-2]。在出現(xiàn)急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)后并發(fā)其他臟器衰竭，此比例也明顯增加。盡管隨著腎替代治療和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，但腎功能衰竭仍然是SAP死亡率居高不下的重要原因[3]。SAP合并腎衰竭的治療方式目前臨床上主要行透析及連續(xù)腎臟替代療法，但對(duì)早期的腎功能損傷并不是最佳治療手段。因此，針對(duì)SAP相關(guān)性腎損傷的發(fā)病機(jī)制亟需更進(jìn)一步的研究，同時(shí)根據(jù)其相關(guān)機(jī)制探索新的治療策略。本研究觀察參附注射液聯(lián)合前列地爾治療重癥急性胰腺炎急性腎損傷治療效果并評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療SAP急性腎損傷提供有效方法及理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科2018年6月至2020年4月間收治的SAP合并急性腎損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《2014年急性胰腺炎診治指南》中有關(guān)SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者入院時(shí)腹部CT、臨床表現(xiàn)綜合分析確診。急性腎損傷的診斷采用2012改善全球腎病預(yù)后組織的標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血肌酐水平升高≥26.5 mol/L(≥0.3 mg/dL)；或明確或推斷7 d內(nèi)血肌酐超過(guò)基礎(chǔ)值1.5倍及以上；或持續(xù)6 h尿量<0.5 mL/(kg·h)。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合病史排除既往有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病以及腫瘤疾病患者。入院后按SAP診治指南進(jìn)行治療。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(25例)和觀察組(25例)，其中男性患者27例，女性患者23例，平均年齡(41.55±5.47)歲，對(duì)照組和觀察組性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 所有經(jīng)診斷為SAP的患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后均參照2014年頒布的《急性胰腺炎診治指南》治療方法給予基礎(chǔ)治療，包括：所有入組患者均予以針對(duì)SAP的相同的基礎(chǔ)治療，給予禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素抑制消化酶分泌、營(yíng)養(yǎng)支持等處理。

1.2.2 觀察組 行參附注射液[華潤(rùn)三九(雅安)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51020664，規(guī)格10 mL×5支]治療，將100 mL參附注射液加入5%葡萄糖注射液250 mL中，稀釋后靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療7 d。前列地爾(杭州澳亞生物技術(shù)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33022151)治療：將10 μg前列地爾加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，1次/d；連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)所有入組患者在入院第3、7天進(jìn)行一般資料和各項(xiàng)指標(biāo)分析：(1)療效分析：記錄兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、Marshall器官功能障礙評(píng)分。(2)血清學(xué)檢測(cè)：晨起空腹抽取靜脈血5 mL，3000 r/min離心，離心半徑3 cm，留取上清液備用，應(yīng)用ELISA法測(cè)定兩組Kim-1、CysC水平；應(yīng)用全自動(dòng)化生化分析儀測(cè)定兩組BUN、Cr、CRP、WBC和血清AMY水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，各實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)和臨床指標(biāo)比較，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后相關(guān)生化指標(biāo)水平比較觀察組與對(duì)照組治療前比較，WBC、血清AMY、BUN、Cr、CRP水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后第3、7天兩組比較，觀察組上述指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后相關(guān)生化指標(biāo)水平比較

2.2 兩組患者治療前后器官功能障礙評(píng)分等指標(biāo)比較治療前患者APACHEⅡ評(píng)分、Marshall器官功能障礙評(píng)分及血清Kim-1、CysC水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后第3、7天兩組比較，觀察組上述指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后器官功能障礙評(píng)分等比較

3 討論

SAP是急診科常見(jiàn)急腹癥，常常在急性胰腺炎基礎(chǔ)上合并器官功能損傷，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷、應(yīng)激性潰瘍等，甚至多器官功能障礙[4]。SAP發(fā)生腎臟功能受損的機(jī)制有以下幾個(gè)方面：(1)SAP時(shí)機(jī)體應(yīng)激激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，致使血管緊張素Ⅱ在血液循環(huán)中升高，導(dǎo)致急性腎功能受損，SAP相關(guān)性AKI早期高腎血管阻力指數(shù)(RRI)往往提示后期進(jìn)展為嚴(yán)重AKI[5]。(2)SAP可導(dǎo)致血漿及腎組織中血栓素A2水平升高，進(jìn)而造成微循環(huán)障礙、腎臟組織的缺血、缺氧及壞死[6]。(3)SAP時(shí)腸黏膜屏障功能受到損害、引起腸道的菌群易位形成內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素血癥不僅本身加重腎臟功能的損害，同時(shí)胰腺炎的病情進(jìn)展其也加重腎臟功能的損害[7]。(4)SAP時(shí)引起局部及全身炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)了TNF、白三烯炎癥因子、血小板活化因子等的表達(dá)[8]，導(dǎo)致腎臟相關(guān)細(xì)胞的凋亡及腎小管上皮屏障功能的破壞，從而加重腎臟損害[9]。SAP腎功能衰竭是導(dǎo)致SAP死亡率較高的一個(gè)重要原因，AKI患者與SAP的發(fā)展顯著增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[10]。雖然臨床上針對(duì)SAP合并腎衰竭的治療可以應(yīng)用透析及連續(xù)腎臟替代療法，但早期的腎功能損傷的預(yù)防急保護(hù)并無(wú)特效的治療。因此，在SAP早期階段的治療策略中，除了針對(duì)急性胰腺炎本身的基礎(chǔ)治療之外，選用有效降方法加強(qiáng)腎臟功能的保護(hù)是降低多器官功能損傷的重要治療措施。

我們此次研究結(jié)果也表明：應(yīng)用參附注射液聯(lián)合前列地爾治療SAP后，相對(duì)于對(duì)照組患者CRP、WBC、血清AMY)、BUN、Cr水平有明顯降低(P<0.05)，Kim-1、CysC水平降低(P<0.05)。相對(duì)于對(duì)照組患者APACHEⅡ評(píng)分、Marshall器官功能障礙評(píng)分明顯改善(P<0.05)。證明隨著參附注射液及前列地爾的應(yīng)用，不僅在SAP的癥狀有明顯的改善，相對(duì)于對(duì)照組其可以更好的保護(hù)SAP合并急性腎損傷患者腎功能。這可能與參附注射和前列地爾的作用機(jī)制有關(guān)，參附注射液是參照宋代·嚴(yán)永和《濟(jì)生方》中的“參附湯”研發(fā)的中藥劑型，具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其具有抑制炎癥反應(yīng)的作用，可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫力、增加組織灌注、改善微循環(huán)的作用，并被例入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》，用于危重型患者的治療[11]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，使用參附注射液對(duì)腎缺血再灌注損傷大鼠應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用參附注射液后P38MAPK通路受到抑制,血漿和腎組織中TNF-α等炎癥介質(zhì)表達(dá)顯著降低,腎損傷明顯改善,減輕大鼠心肌缺血再灌注損傷[12-13]。臨床治療中觀察使用參附注射液治療膿毒癥休克可減輕大劑量血管活性藥物引起腎動(dòng)脈收縮時(shí)腎功能的損害，臨床療效肯定。前列地爾主要成分前列腺素E1(alprostadil，PGE1)可抑制血小板和白細(xì)胞聚集，降低血液黏滯度和氧自由基產(chǎn)生，改善組織缺血和再灌注損傷，改善微循環(huán)和抑制炎癥反應(yīng)。臨床上已將前列地爾廣泛用于急性腎損傷的治療，

其對(duì)腎臟功能的保護(hù)作用已經(jīng)得以證實(shí)，尤其對(duì)老年急性腎損傷患者可有效地促進(jìn)AKI的緩解，改善預(yù)后。鑒于參附注射液及前列地爾在基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用中均能夠有效改善微循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)等作用，我們現(xiàn)將兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用于SAP的治療，實(shí)際驗(yàn)證其是可以有效保護(hù)SAP腎臟功能。

綜上所述，SAP所致的急性腎功能衰竭往往發(fā)生在疾病的早期，因此及時(shí)有效的預(yù)防腎功能衰竭是保障患者生命安全的重要措施。將參附注射液聯(lián)合前列地爾應(yīng)用于重癥胰腺炎急性胰腺炎患者的治療，其能夠提高SAP患者生存率及改善預(yù)后，并對(duì)SAP急性腎損傷保護(hù)有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。