CTRP9在急性心肌梗死急診介入手術(shù)治療前后的變化及臨床意義

郭麗男，謝 駿，高鳳敏

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院;2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是嚴(yán)重危害人類健康的一個(gè)主要公共衛(wèi)生問題[1]，其中急性ST段抬高型心肌梗死(Acute ST-segment elevation myocardial infartion，STEMI)患者超過3/5發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈完全閉塞，急性非ST段抬高型心肌梗死(Acute non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者超過1/5發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈完全閉塞[2]。冠脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)是恢復(fù)心肌灌注的重要方法。在逐年上升的冠脈介入手術(shù)中，急診介入治療約占總介入治療半數(shù)[3]，中國患者心臟事件評估(China Patient centered Evaluative Assessment of Cardiac Events，PEACE)前瞻性研究表明[4]，約超過55%的患者并不能意識(shí)到胸痛或胸部的不適與心臟相關(guān)，且少數(shù)患者在癥狀發(fā)作時(shí)并未尋求醫(yī)療幫助;從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院過程延長了再灌注治療的時(shí)間，以及家庭收入低至不能承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用等原因也會(huì)導(dǎo)致患者救治的延誤。CTRP9作為一種新型脂肪因子，在心臟中大量表達(dá)，可通過不同的信號(hào)通路，如腺苷一磷酸活化蛋白激酶信號(hào)軸(Adenosine monophosphate activated protein kinase，AMPK)等來發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎[5]、增強(qiáng)舒張血管及減少心肌梗死面積等作用[6]。CTRP9從首次發(fā)現(xiàn)到目前為止，許多的注意力都集中在調(diào)節(jié)代謝性疾病和抗炎的作用上，對于CTRP9在血管性疾病的研究相對較少。本研究旨在明確CTRP9在急性心肌梗死急診介入治療手術(shù)前后水平差異，并分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2020年10月間在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院住院并確診[7]的AMI患者(93例)作為實(shí)驗(yàn)組，根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為STEMI組(42例)，NSTEMI組(51例)，即STEMI心電圖表現(xiàn)為：兩個(gè)以上連續(xù)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于或等于0.2 mv，或兩個(gè)以上連續(xù)的肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于或等于0.1 mv，或出現(xiàn)新的左束支傳導(dǎo)阻滯。NSTEMI心電圖表現(xiàn)為：兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低大于或等于0.1 mv，或伴有T波倒置;所有患者均行冠脈造影術(shù)。同期行冠脈造影術(shù)正常者40例作為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診AMI的患者[7];(2)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性心梗、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、風(fēng)濕性心臟病;(2)甲狀腺疾病、結(jié)核病、重度心衰、肝腎功能不全;(3)外周血管疾病;(4)患者或患者家屬未簽署知情同意書。STEMI組42例，男23例，女19例，年齡36～87歲，平均(64.76±14.08)歲;NSTEMI組51例，男29例，女22例，年齡46～88歲，平均(65.96±10.39)歲;對照組40例，男24例，女16例，年齡49～91歲，平均(68.93±12.55)歲。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法患者于發(fā)病12 h內(nèi)及PCI術(shù)后72 h平臥位抽取肘正中靜脈血5 mL，放入促凝管靜置2 h，以3000 rpm離心20 min，離心半徑10 cm，取上清液置EP管，儲(chǔ)存于-80 ℃低溫冰箱。對照組取清晨肘靜脈血5 mL，依上面方法離心出上清液儲(chǔ)存在-80 ℃低溫冰箱。待標(biāo)本收齊后統(tǒng)一用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測量血清CTRP9濃度。使用購自哈爾濱鑫思生物科技有限公司的試劑盒，所有操作均嚴(yán)格遵從說明書執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀檢測空腹血糖(Fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、總膽固醇(Total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平;利用肌鈣蛋白分析儀檢測肌鈣蛋白T(Cardiac troponin，cTnT)水平;測量患者入院收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)以及患者體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)。采用ELISA法檢測兩實(shí)驗(yàn)組急診術(shù)前及術(shù)后的血清CTRP9濃度水平以及對照組CTRP9濃度水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有資料均采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，并采用LSD進(jìn)行組間兩兩比較。采用Pearson法進(jìn)行CTRP9濃度水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析，運(yùn)用受試者工作特征曲線(Receiver operator characteristic curve,ROC)來評估CTRP9的診斷價(jià)值。以上檢驗(yàn)以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料比較各組間臨床資料比較中，三組年齡、性別、DBP、TG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，BMI、SBP、TC、LDL-C、HDL-C、TG、FBG、cTnT、CTRP9差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，STEMI組中BMI、TC、LDL-C、FBG及cTnT較對照組明顯升高，CTRP9較對照組顯著減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);NSTEMI組中BMI、DBP、TC、HDL-C、FBG及cTnT較對照組明顯升高，CTRP9較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);STEMI組SBP較NSTEMI組降低，LDL-C和HDL-C較NSTEMI組升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 臨床資料比較

2.2 STEMI組和NSTEMI組CTRP9與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析STEMI組與NSTEMI組中，CTRP9與BMI、SBP、DBP、cTnT、TC、TG、LDL-C、FBG均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與HDL-C呈正相關(guān)(P<0.01)，見表2。

表2 CTRP9與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 急診介入術(shù)前術(shù)后血清CTRP9濃度水平差異比較STEMI組急診術(shù)前CTRP9濃度水平(8.80±4.89)顯著低于術(shù)后CTRP9濃度水平(16.08±4.90)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);NSTEMI組急診術(shù)前CTRP9濃度水平(8.18±3.81)明顯低于術(shù)后CTRP9濃度水平(16.79±5.27)(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3、圖1。

表3 急診介入術(shù)前術(shù)后血清CTRP9濃度水平差異

圖1 STEMI組和NSTEMI組急診術(shù)前術(shù)后CTRP9濃度水平比較

2.4 CTRP9對于STEMI及NSTEMI疾病的預(yù)測評估血清CTRP9濃度水平最佳截?cái)嘀禐?4.53 ng/mL時(shí)，預(yù)測NSTEMI發(fā)生的敏感度為96.08%，特異性為67.5%，AUC為0.844[95%CI(0.755，0.932)，P<0.01];血清CTRP9濃度水平最佳截?cái)嘀禐?5.65 ng/mL時(shí)，預(yù)測STEMI發(fā)生的敏感度為92.86%，特異性為65%，AUC為0.824[95%CI(0.733，0.916)，P<0.01]，見圖2。

圖2 CTRP9濃度水平對STEMI和NSTEMI預(yù)測評估的ROC曲線

3 討論

AMI主要基本病理改變?yōu)榘邏K破裂和斑塊侵蝕。光學(xué)相干斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT)顯示STEMI患者斑塊破裂機(jī)制更為多見[8]，斑塊破裂后形成的級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)容易形成紅色血栓，造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞。NSTEMI患者斑塊侵蝕更多見，且認(rèn)為這一類型主要與動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失和中性粒細(xì)胞細(xì)胞外誘捕網(wǎng)相關(guān)，形成的活化血小板最終形成白色血栓，造成未完全閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔。

本研究中，兩組實(shí)驗(yàn)組中的BMI、SBP、TC、LDL-C、HDL-C、TG、FBG、cTnT較于對照組均有升高。高血壓、肥胖以及血糖的升高等是急性心肌梗死致病的危險(xiǎn)因素，血壓的升高使血管內(nèi)皮的破壞增加，血脂積聚、血糖的升高及肥胖都會(huì)加快動(dòng)脈粥樣硬化的形成，加大了急性心肌梗死患者患病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，對于危險(xiǎn)因素的控制以及預(yù)防也是降低急性心肌梗死疾病發(fā)生的主要手段。CTRP9可通過AMPK途徑調(diào)節(jié)炎癥[9-10]進(jìn)而抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成。本實(shí)驗(yàn)中，兩組實(shí)驗(yàn)組血清CTRP9濃度水平均顯著低于對照組，這與Kambara等[11]研究結(jié)果是一致的，由急性心臟損傷引起的血漿游離脂肪酸水平升高可能導(dǎo)致脂肪組織中氧化應(yīng)激的增強(qiáng)，繼而導(dǎo)致循環(huán)CTRP9水平的降低。CTRP9可通過下調(diào)NLR家族嘧啶結(jié)構(gòu)域3(NLR Family Pyrin Domain Containing 3，NLRP3)蛋白的表達(dá)、NLRP3炎癥體和腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)進(jìn)而抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成[12-13]。同時(shí)，CTRP9以一氧化氮依賴的方式引起血管舒張[14]，發(fā)揮對急性心肌梗死的保護(hù)作用。

本研究中顯示STEMI組與NSTEMI組的CTRP9濃度水平均與HDL-C呈正相關(guān)(P<0.05)，與其他臨床指標(biāo)均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，這與Moradi等[5]研究結(jié)果是一致的，CTRP9良好代謝效應(yīng)不依賴于脂聯(lián)素，其與血壓、空腹血糖和血脂水平呈顯著負(fù)相關(guān)。但在Zhou等[15]研究中，高血壓患者血清CTRP9濃度的升高使發(fā)病率上升，這可能是在多種信號(hào)刺激下，CTRP9激活不同信號(hào)通路而對機(jī)體發(fā)揮了不同作用。在本研究中，急診術(shù)后第三天CTRP9濃度水平明顯高于急診術(shù)前CTRP9的濃度水平，但仍未達(dá)到對照組的濃度水平，推測在急診手術(shù)挽救梗死心肌減少梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大的同時(shí)，未梗死心肌發(fā)揮了有效的代償作用，血清CTRP9可代償性升高，但不能回升到正常濃度水平。SUN等[16]小鼠實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死后24 h內(nèi)脂肪CTRP9 mRNA和血漿CTRP9濃度水平均開始下降，并在第3日達(dá)到最低點(diǎn)，此后升高至基線。心臟是CTRP9大量表達(dá)的部位[17-18]，CTRP9過表達(dá)可以阻止心肌細(xì)胞的死亡，甚至可以進(jìn)一步縮小心肌梗死面積[11-19]，增強(qiáng)心肌梗死后的收縮功能。本研究中在STEMI組中，血清CTRP9的敏感度為92.86%，特異性為65%，在NSTEMI組中，血清CTRP9的敏感度為96.08%，特異性為67.5%，研究結(jié)果提示，STEMI和NSTEMI的敏感度較為接近，但相對于STEMI，CTRP9檢測對于NSTEMI的診斷更加敏感和特異。CTRP9或許可成為NSTEMI的一個(gè)血清學(xué)標(biāo)志。大量的觀察研究表明，NSTEMI的發(fā)病率較STEMI升高[8]，故CTRP9對于NSTEMI的高敏感度顯得尤為重要。CTRP9在心梗后早期心房炎癥、纖維化、房顫及糖尿病性心血管疾病的發(fā)病機(jī)制中也有潛在的保護(hù)作用[20-21]。

綜上所述，CTRP9對于AMI具有一定的診斷預(yù)測作用，這為臨床診斷提供了新的靶點(diǎn)，而有關(guān)外源性補(bǔ)充CTRP9可提高AMI的診治效果則還需更深入的研究。