腦型肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吲R床特征及基因突變分析

黃葉青 古玉梅 刁勝朋 劉愛群 洪銘范

肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration，HLD），又稱為Wilson Disease（WD），是常染色體隱性遺傳性疾病，因ATP7B基因突變引起銅代謝障礙，主要以肝硬化和基底核變性為主要表現(xiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環(huán)（K-F環(huán)），表現(xiàn)多樣，容易誤診漏診［1-2］。肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吒鶕?jù)臨床癥狀主要分為肝型、腦型、混合型、其他型［3］，本研究旨在通過(guò)總結(jié)分析腦型肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、K-F環(huán)、頭顱磁共振、腹部B超和基因突變特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少漏診和誤診，以期早期診斷早期治療。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2010年1 月—2020年3月間住院患者中臨床確診為腦型的56例肝豆?fàn)詈俗冃?。其中?6例，女30例，年齡（24.1±7.4）歲，發(fā)病年齡（18.01±9.82）歲?；颊吆炇稹禬ilson疾病基因檢測(cè)知情同意書》后留取血細(xì)胞提取DNA做ATP7B基因檢測(cè)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分型

診斷基于以下標(biāo)準(zhǔn)：①有肝病癥狀或神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)；②血清銅藍(lán)蛋白（CP）降低（＜0.2 g/L）；③尿銅（24 h）＞100μg；④裂隙燈下可見角膜K-F環(huán)。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷與治療指南；該指南將肝豆?fàn)詈俗冃苑譃楦涡?、腦型、其他類型、混合型［3］。此組病例均為以神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀和體征為主要表現(xiàn)的腦型患者。

1.3 觀察指標(biāo)

采用回顧性分析，包括發(fā)病年齡、性別、臨床表現(xiàn)、病程、發(fā)病年齡、角膜K-F環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、肌酐、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、尿常規(guī)、腹部彩色多普勒超聲、顱腦磁共振成像（MRI）、ATP7B基因變異情況等。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特點(diǎn)

56例腦型WD患者的發(fā)病年齡、確診花費(fèi)的時(shí)間和病程匯總結(jié)果如表1、表2及表3。家族史：有相關(guān)陽(yáng)性家族史的患者有7例（12.5%）。

表1 腦型WD患者發(fā)病年齡結(jié)果 n（%）

表2 腦型WD患者確診花費(fèi)時(shí)間結(jié)果 n（%）

表3 腦型WD患者病程結(jié)果 n（%）

2.2 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀結(jié)果見表2～4。本組56例腦型WD患者中除了以震顫和構(gòu)音障礙為首發(fā)癥狀外，還有4例（7.1%）分別以失眠、情緒低落、興趣下降、反應(yīng)遲鈍起病。

表4 腦型WD患者首發(fā)癥狀結(jié)果 n（%）

構(gòu)音障礙和震顫是此組患者中最為常見的神經(jīng)性癥狀，有31例患者同時(shí)存在構(gòu)音障礙和震顫兩種癥狀，構(gòu)音障礙主要表現(xiàn)為口齒不清、言語(yǔ)含糊，伴有流涎12例（21.4%）、吞咽困難和飲水嗆咳13例（23.2%）。共濟(jì)失調(diào)14例（25%），發(fā)病時(shí)早已出現(xiàn)行走不穩(wěn)、動(dòng)作不靈活，查體有共濟(jì)運(yùn)動(dòng)異常、Romberg征（+）者9例（16%）。伴隨其他不自主運(yùn)動(dòng)，如舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)4例（7.1%），肢體扭轉(zhuǎn)等肌張力障礙5例（8.9%）。

合并癲癇1例（1.7%），關(guān)節(jié)痛2例（3.5%），血尿1例（1.7%）。錐體束受累者13例，其中2例自發(fā)性Babinski佂陽(yáng)性。

2.3 檢查結(jié)果

2.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組56例24 h尿銅＞100μg；56例患者血清銅藍(lán)蛋白均低于0.2 g/L，其中明顯低于80 mg/L者50例。9例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，3例天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，8例（14.3%）膽紅素升高；1例（1.7%）血肌酐升高，7例（12.5%）尿常規(guī)異常；5例（8.9%）血細(xì)胞減少。

2.3.2 眼部檢查 眼科醫(yī)師通過(guò)裂隙燈對(duì)本組56例患者眼部進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)56例患者角膜K-F環(huán)都是陽(yáng)性，其中肉眼可見35例。

2.3.3 腹部彩色多普勒超聲檢查 本組56例患者腹部彩超結(jié)果均有異常，表現(xiàn)為肝表面不光滑、光點(diǎn)增粗、分布不均勻、肝硬化等，其中提示脾大、門靜脈高壓者10例（17.8%）。

2.3.4 顱腦磁共振檢查 14例患者未能完成頭顱MR檢查，42例患者除1例未見異常外，其余41例顱腦磁共振病變累及范圍廣泛，以基底節(jié)、大腦腳、丘腦、皮層、小腦、腦干等部位為主，呈近似對(duì)稱分布。腦干、基底節(jié)、丘腦為3個(gè)最常見受累部位。見表2～5。

表5 腦型WD患者M(jìn)R病變部位結(jié)果 n（%）

2.3.5 ATP7B基因檢查 42例（75%）患者檢測(cè)出致病變異位點(diǎn)，表現(xiàn)為復(fù)合雜合突變或純合突變，14例（25%）患者僅檢測(cè)到單個(gè)突變位點(diǎn)。共檢測(cè)出34種突變，4種為無(wú)義突變，7種移碼突變，3種剪接突變，20種錯(cuò)義突變。c.2333G＞T（Arg778Leu）在本研究人群中等位頻率最高，占25.9%（29/112），其中3例為純合突變；其次為 c.3443T＞C（Ile1148Thr）（15/112）、c.2828G＞A（Gly943Asp）（6/112）、2304dupC（Met769HisfsX26）（5/112）、c.2975C/T（4/112），在本研究人群中等位頻率分別為13.4%、5.3%、4.5%、3.6%。

3 討論

肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，既往認(rèn)為本病好發(fā)于5～35歲的青少年，神經(jīng)癥狀通常在肝臟損害之后出現(xiàn)，且年齡集中在10～30歲［4-5］。本組患者多以青少年起病，30歲以前發(fā)病的患者占89.2%。

腦型肝豆?fàn)詈俗冃砸陨窠?jīng)、精神行為為主要表現(xiàn)，按《肝豆?fàn)詈俗冃浴分心X型WD的分型標(biāo)準(zhǔn)分為典型WD型、假性硬化型、扭轉(zhuǎn)痙攣型及精神障礙型。WD可分為三種運(yùn)動(dòng)障礙綜合征［6］：①肌張力障礙（肌張力障礙姿勢(shì)和舞蹈病）；②共濟(jì)失調(diào)：伴有姿勢(shì)性和運(yùn)動(dòng)型震顫的共濟(jì)失調(diào)；③帕金森綜合征：運(yùn)動(dòng)功能減退、肢體僵硬、靜止性震顫。腦型WD的常見臨床癥狀有震顫、構(gòu)音障礙、肌張力障礙、帕金森綜合征等，隨著病情的發(fā)展會(huì)有多種癥狀交叉重疊。WD患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙的癥狀十分常見，是由于銅蓄積引起小腦或錐體外系損害所致，主要表現(xiàn)為言語(yǔ)含糊不清、聲音低沉嘶啞，同時(shí)還有流涎以及吞咽困難［7］。震顫是WD最常見的癥狀之一，表現(xiàn)為粗大或細(xì)小的姿勢(shì)性和動(dòng)作性震顫，上肢多見，后期可擴(kuò)展至下肢、頭部。本組病例最為突出的臨床癥狀是構(gòu)音障礙和震顫，比例分別高達(dá)42.8%和28.6%。本組除錐體外系癥狀外，錐體束也有受累，主要表現(xiàn)為病理征陽(yáng)性，未發(fā)現(xiàn)肢體肌力下降的表現(xiàn)。精神行為異常也可作為WD患者的首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、易沖動(dòng)、興趣下降、性格改變、失眠、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、行為異常等。本組有1例以失眠為首發(fā)癥狀，1例以情緒低落、興趣下降為首發(fā)癥狀，容易被誤診為精神病。

血清銅藍(lán)蛋白和銅、24小時(shí)尿銅為診斷WD的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，本組患者中所有的血清銅和銅藍(lán)蛋白均低于正常，24小時(shí)尿銅均高于正常值。與相關(guān)報(bào)道符合［8］。且血清銅藍(lán)蛋白水平下降和尿銅增高是診斷WD的重要依據(jù)［9］。角膜K-F環(huán)是WD的臨床特征，有研究表明［10］，有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者中出現(xiàn)K-F環(huán)的比例高達(dá)95%，沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者中有50%也可出現(xiàn)K-F環(huán)。而本組研究中所有患者裂隙燈下均可見K-F環(huán)，達(dá) 100%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9，11］。

腦和肝臟是肝豆?fàn)詈俗冃宰畛＠奂暗牟课?。神?jīng)精神癥狀和肝臟癥狀可以同時(shí)出現(xiàn)，約一半患者在癥狀出現(xiàn)前已有嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化，大多數(shù)患者在影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及肝組織學(xué)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)，但也有患者肝活檢組織病理學(xué)完全正常［12］。有證據(jù)顯示神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)可能比肝臟癥狀晚10年，當(dāng)神經(jīng)癥狀出現(xiàn)時(shí)會(huì)有不同程度的肝臟癥狀，可能僅是生化異常，也可能是嚴(yán)重肝硬化［7］。本組研究中有12例轉(zhuǎn)氨酶升高，8例膽紅素升高，腹部彩超都提示肝臟有不同程度的損害，但是無(wú)一例有肝臟癥狀。所以臨床中懷疑WD的患者不論有無(wú)肝臟癥狀，都需要完善肝功能和腹部彩超或腹部CT檢查。

顱腦磁共振是目前診斷WD最有效的影像學(xué)檢查方法［13］。WD的腦部病變可能存在多個(gè)部位，大部分在雙側(cè)半球表現(xiàn)出對(duì)稱異常信號(hào)［14］。本研究中，41例患者最常見的受累部位是基底節(jié)、腦干、丘腦，其中豆?fàn)詈耸芾?1例；腦干受累以腦橋和中腦受累為主17例，雖然累及丘腦15例，但無(wú)1例是單獨(dú)受累，都是跟其他部位同時(shí)受累，有研究發(fā)現(xiàn)丘腦病變可能與疾病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)［15］，本組研究發(fā)現(xiàn)病程大于3年以上容易形成丘腦病變，這可能與丘腦中銅的沉積方式有關(guān)，病變位置與病變數(shù)量或疾病預(yù)后有無(wú)關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

ATP7B基因突變形式較多，主要為錯(cuò)義突變、無(wú)義突變、缺失和插入突變等。ATP7B基因突變以少數(shù)幾個(gè)熱點(diǎn)突變?yōu)橹?，伴有廣泛存在的罕見突變，具有明顯的種族和區(qū)域差異，歐洲最常見突變?yōu)?H1069Q［16］，亞洲最常見突變?yōu)镽778L［17］。并且WD患者大多為復(fù)合雜合突變，少數(shù)為純合突變。

本研究共檢出98個(gè)致病性的等位基因，突變檢出率為87.5%。42例同時(shí)檢出2處等位突變（其中純合突變3例，復(fù)合雜合突變39例），14例僅檢出1處突變。共檢出34種突變，4種為無(wú)義突變，7種移碼突變，3種剪接突變，20種錯(cuò)義突變。R778L突變率為25.9%。

肝豆?fàn)詈俗冃允且环N可以治療的遺傳性疾病，但是由于該病臨床癥狀復(fù)雜多樣，很容易誤診和漏診，大部分患者都是在出現(xiàn)癥狀后開始治療，神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征在藥物排銅過(guò)程中甚至可能會(huì)加重，通過(guò)回顧性分析本組56例腦型WD患者的臨床資料，對(duì)于10～30歲出現(xiàn)震顫、構(gòu)音障礙、行走不穩(wěn)、精神行為異常，同時(shí)可能伴有錐體束佂等癥狀時(shí)，需要及時(shí)完善血清銅、銅藍(lán)蛋白、24小時(shí)尿銅、肝功能、腹部彩超、裂隙燈下查看K-F環(huán)、頭顱磁共振等檢查，有條件可完善基因檢查以期早期診斷早期治療。