基于醫(yī)院應(yīng)對新型傳染性疾病應(yīng)急管理體系建設(shè)思考

沈 潔 陸妹娟 周偉偉 邵沈華 朱曉力 朱菊娥

2019年12 月起，陸續(xù)在國內(nèi)發(fā)現(xiàn)了由新型冠狀病毒感染的肺炎患者，新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）是由一種新型冠狀病毒（Sereve Acute Respiratory Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的呼吸道傳染?。?］。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎納入乙類傳染病管理，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施［2］。隨著疫情的暴發(fā)，防控工作尤為嚴(yán)峻。昆山地區(qū)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重多，截止2020年8月全是共計668家，其中二甲以上單位8家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)155家，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)6家，基本構(gòu)建了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)。昆山地區(qū)勞動密集型產(chǎn)業(yè)眾多，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)人口多，且人口流動性大，為本次疫情防控工作帶來了困難。昆山市第一人民醫(yī)院是昆山市唯一一家三級綜合醫(yī)院，建有獨立的傳染病院區(qū)，承擔(dān)著全市應(yīng)急救援基地的任務(wù)。在疫情突起時，醫(yī)院快速啟動了應(yīng)急預(yù)案，并根據(jù)上級部門的防控會議要求，全面啟動防控工作。筆者從醫(yī)院疫情防控工作實際出發(fā)，就防控工作進(jìn)行總結(jié)與探討，以期為醫(yī)院應(yīng)急管理體系建設(shè)提供參考。

1 基本情況

自疫情爆發(fā)以來，國內(nèi)外疫情防控工作焦灼，2020年2月起，全國各省市相繼啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，并著力構(gòu)建聯(lián)防聯(lián)控體系。習(xí)近平總書記要求健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系，明確指出了改革完善重大疫情防控救治體系。應(yīng)急管理體系是指國家層面處理緊急事務(wù)或突發(fā)事件的行政職能及其載體系統(tǒng)，是政府應(yīng)急管理的職能與機(jī)構(gòu)之和。相較于政府部門的應(yīng)急體系，作為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，面對更多的是突發(fā)公共衛(wèi)生事件。我院先后也經(jīng)歷了SARS、HINI、中榮事件等公共事件，不斷完善應(yīng)急管理體系，已有雛形。

醫(yī)院應(yīng)急管理體系建設(shè)包括醫(yī)療救治核心系統(tǒng)和應(yīng)急服務(wù)保障系統(tǒng)建設(shè)［3］。具象來談，應(yīng)涵蓋為組織框架、救治能力、服務(wù)保障、信息系統(tǒng)建設(shè)。我院針對此次突發(fā)疫情，改變了以往各職能部門區(qū)域分管模式，建立了以一把手院長為組長的應(yīng)急指揮體系，并建立了相應(yīng)的工作小組，由分管院長作為個小組的組長，統(tǒng)籌各項工作。

2 醫(yī)院防控實踐

2.1 搭建組織框架，積極應(yīng)對防控

醫(yī)院建立了以院長為組長的防控領(lǐng)導(dǎo)小組，另由分管院長牽頭建立專項工作小組，即工作小組、專家治療組、服務(wù)保障組、院感護(hù)理組、宣傳聯(lián)絡(luò)組，明確了人員職責(zé)，通過小組建立將分散管理固化為集中管理，通過六個小組的聯(lián)動，形成分工明確、職責(zé)明確、任務(wù)明確的應(yīng)急管理體系。同期，醫(yī)院成立公共衛(wèi)生科，全面負(fù)責(zé)傳染病疫情的報告及督導(dǎo)工作，完善了組織結(jié)構(gòu)。

2.2 強(qiáng)化救治體系，精準(zhǔn)施策抗疫

2.2.1 完善應(yīng)急管理制度 醫(yī)院作為全市應(yīng)急救援基地，先后經(jīng)歷過幾次重大衛(wèi)生事件，應(yīng)急管理規(guī)章制度不斷完善，持續(xù)修訂補(bǔ)充，覆蓋了醫(yī)院應(yīng)急管理的管理部門、崗位職責(zé)、組織流程、應(yīng)急預(yù)案、專項預(yù)案及演練方案等。本次疫情爆發(fā)后，醫(yī)院迅速出臺防控方案，完善發(fā)熱門診工作管理規(guī)定、制定發(fā)熱病區(qū)及隔離病區(qū)收治住院管理規(guī)定。強(qiáng)調(diào)預(yù)檢分診的重要性，及時更新預(yù)分診標(biāo)準(zhǔn)，以“四早”為基準(zhǔn)，出臺醫(yī)療管理相關(guān)文件，督促防疫工作落實。

2.2.2 制定應(yīng)急管理預(yù)案 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急專項預(yù)案是我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案體系的總綱，我院應(yīng)急預(yù)案工作基于醫(yī)院工作開展實際，關(guān)注科學(xué)性及可操作性，根據(jù)各類突發(fā)事件特點分門別類制定，具體詳實涵蓋醫(yī)療安全、運(yùn)行安全、生產(chǎn)安全等多方面。針對本次疫情醫(yī)院制定防控預(yù)案，明確疑似患者等的處置流程，提供了防控的重要保障。

2.2.3 實施應(yīng)急培訓(xùn)演練 關(guān)注預(yù)案的培訓(xùn)工作，常規(guī)開展消防火災(zāi)、停水停電、重大交通事故、醫(yī)院感染暴發(fā)及專科專項應(yīng)急演練工作，有效檢驗預(yù)案的完整性，進(jìn)行了預(yù)案的評估與再修正，平戰(zhàn)結(jié)合警鐘長鳴，針對本次疫情，醫(yī)院組織了多層次多類別的培訓(xùn)。著重開展了最新指南的培訓(xùn)，進(jìn)行了全市新冠肺炎疫情防控的應(yīng)急演練工作，提高了醫(yī)務(wù)人員的防控意識，強(qiáng)化了早期識別、診斷與臨床應(yīng)對處置能力。一線人員單獨培訓(xùn)，實施突擊式、強(qiáng)化式、循環(huán)式培訓(xùn)，實行考核準(zhǔn)入機(jī)制，運(yùn)用績效管理手段，確保預(yù)案制定可行有據(jù)合理。

2.3 統(tǒng)籌服務(wù)保障，兼顧日常防疫

2.3.1 保障“硬件” 本次疫情的突發(fā)對醫(yī)院的物資保障進(jìn)行了大考，時值年關(guān)物資的采購與生產(chǎn)存在著雙方的困難。醫(yī)院應(yīng)急裝備按級分類管理，實施全生命周期管理，統(tǒng)一處應(yīng)急調(diào)配功能狀態(tài)。醫(yī)院在初期對全部防護(hù)物資進(jìn)行清點與采購，包括相關(guān)藥品、設(shè)備、試劑、防護(hù)用品等應(yīng)急儲備物資，及時清理過期失效物品，實行分類管理，按保存條件分別存放，落實崗位責(zé)任制。以保障醫(yī)療安全為第一要務(wù)，積極向上爭取，廣泛發(fā)動社會力量，多渠道籌集防控物資力爭保障物資供應(yīng)。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，做好必要的通風(fēng)換氣，嚴(yán)格落實廢棄物處置工作，做好院感防控指導(dǎo)，進(jìn)行物資分級管理，實施專人管理、每日動態(tài)通報。

2.3.2 保障“軟件” 醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院醫(yī)療救治依賴的基礎(chǔ)，醫(yī)院在保障危重癥患者救治的前提下，對全院住院患者進(jìn)行歸并留轉(zhuǎn)。全院醫(yī)務(wù)人員實施統(tǒng)一管理，?？茖嵭锌浦魅呜?fù)責(zé)制，根據(jù)實際安排人員上班，開展防疫人員儲備。先后組建專家組、發(fā)熱門診、發(fā)熱病房、隔離病房人員梯隊，于2月7日增設(shè)發(fā)熱專家會診二線班，對加強(qiáng)對傳染病院區(qū)患者的病情評估，保障醫(yī)療安全。先后組建第一批、第二批援武漢醫(yī)療隊伍，并提前進(jìn)行第三、第四批援武漢醫(yī)療人員準(zhǔn)備。

2.4 完善信息建設(shè)，及時準(zhǔn)確反饋

建立院內(nèi)院外信息上報流程，啟動疫情日報告、零報告制度，統(tǒng)一扎口應(yīng)急辦公室；落實傳染病報告制度，門診系統(tǒng)即時上報，有公共衛(wèi)生科督促指導(dǎo)；物資全部經(jīng)SPD專線，實現(xiàn)實報實銷。探索信息管控，從人防向機(jī)防過渡，啟動閘機(jī)健康碼驗證進(jìn)院、自動測溫儀等，改變原有模式，保障信息安全。建立發(fā)熱門診報告信息系統(tǒng)，及時對接上級部門，保障防控到位，信息精準(zhǔn)，信息助力。

3 工作難點

3.1 防護(hù)物資供給與儲備

疫情初期，疾病傳播方式不清，公眾認(rèn)識不到位，物資哄搶情況頗多。在全國各省市都面臨著嚴(yán)峻的形式，物資的緊缺是一大難題。在我院醫(yī)療物資的使用上，雖然在衛(wèi)生行政部門及政府的幫助下，基本能夠保證臨床的使用，但防護(hù)物資的管理面臨著明顯的困難。一方面綜合醫(yī)院科室繁多，各科室對物資的需求不明晰，且初期上級未明文規(guī)定防護(hù)的級別與相關(guān)防護(hù)物資的使用方式，需求不明確導(dǎo)致了物資使用分配的不均勻不合理，同期綜合醫(yī)院涵蓋醫(yī)教研各領(lǐng)域，除了病人、家屬及本院的醫(yī)務(wù)人員外，還涉及進(jìn)修醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生等需要防護(hù)用品的人員，管理層較難精準(zhǔn)掌握所有人員的信息，在評估消耗和存量上存在困難［4］，內(nèi)部管理有難度。另一方面，則是醫(yī)院對社會捐贈的管理上，來自社會的熱心人士捐贈頗多，但是接受的捐贈物資包含種類多，部分防護(hù)用品均需要醫(yī)院相關(guān)部門檢驗核實，而生活物資的管理也存在難點，特別是大量的食品存在效期的問題，如何管理都存在了疑義。

3.2 醫(yī)院防控運(yùn)行壓力

根據(jù)疫情的發(fā)展，醫(yī)院緊急調(diào)配人手，留轉(zhuǎn)患者，并全面叫停了普通門診，有效減少人員的流動，但無法滿足部分患者一般疾病的就診需求。醫(yī)院雖然開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)，但是普及面不大，覆蓋科室和受眾都不多，難以緩解就診壓力。此外，從經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的角度來談，醫(yī)療公共服務(wù)作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，在疫情期間充分體現(xiàn)了公益性與社會責(zé)任。然而，醫(yī)院自身發(fā)展是實現(xiàn)公益性的前提，疫情期間的醫(yī)院需要面臨著兼顧公益與生存的難題。普通門診基本停診，總門診和總住院量急劇下滑，而人員支出不減，醫(yī)療收入難以維系醫(yī)院正常運(yùn)營與發(fā)展［5］。就目前形勢來看影響不僅局限于“戰(zhàn)時”，需要為“常態(tài)”謀劃。

3.3 醫(yī)院人力資源緊張

隨著防控工作的升級，醫(yī)院馳援武漢的醫(yī)務(wù)人員越來越多，醫(yī)院作為全市應(yīng)急救援基地與指定的疑似患者收治和轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院，應(yīng)急防控?fù)?dān)子越來越重。在優(yōu)先保障發(fā)熱門診、發(fā)熱病房、隔離病房等重點區(qū)域工作人員時，由科主任帶頭壓縮休息時間組織救治工作，另一面則要為開展馳援梯隊的組建準(zhǔn)備，人力資源緊張的問題凸顯。昆山地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，按照衛(wèi)生行政部門要求，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)網(wǎng)格化管理，在本單位常規(guī)防控時，還需要兼顧多家單位的指導(dǎo)工作，醫(yī)院公共衛(wèi)生人員、院感力量不足問題突出。近期他地衛(wèi)生系統(tǒng)院感事件頻發(fā)，醫(yī)院對此已引起了重視，雖調(diào)用護(hù)理力量，但感控多處于“平時無人重視，關(guān)鍵時刻重視又無人”的情況［6］［7］，但職能定位弱化及人力不足在醫(yī)務(wù)人員感控意識的形成上起到了潛移默化的作用。

3.4 院感防控意識參差不齊

醫(yī)療機(jī)構(gòu)人流量大、員工類別眾多，其對院感防控的意識與規(guī)范程度參差不齊。①醫(yī)院的感控力量不足，對人員的培訓(xùn)難以到位，從側(cè)面影響了防控的工作效率［8］；②醫(yī)務(wù)人員之間感染防控的能力水平不等，總體水平不高，不同機(jī)構(gòu)間的防控能力也存在著差異［9］；③醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員組成復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員、行政管理人員、工勤人員等對防控的認(rèn)識程度不等，在防控的初期突出表現(xiàn)為防控認(rèn)識不清、缺乏必要的防護(hù)措施或者實施過度防護(hù)。此外，非疫期培訓(xùn)及考評不到位，走形式的多，重內(nèi)涵的少，對行政后勤人員的考核管理較少，重理念貫徹，輕效果評價，在防疫工作中日常問題均突顯了出來。

4 討論與思考

4.1 完善應(yīng)急管理體系頂層設(shè)計

4.1.1 心理干預(yù)小組 疫情發(fā)生時，醫(yī)務(wù)人員奔赴一線開展救援工作，然而專業(yè)的應(yīng)對人員有限，大多情況下需要調(diào)動其他臨床科室醫(yī)務(wù)人員參與疫情的救援工作。有研究顯示，醫(yī)務(wù)人員在做好防護(hù)的情況下，仍會發(fā)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)［10-11］。應(yīng)該重視一線人員的心理反應(yīng)，合理排班倒休，避免長期工作，盡早識別心理障礙癥狀。建議成立心理干預(yù)小組，鼓勵醫(yī)務(wù)人員開展應(yīng)對減壓活動，加強(qiáng)交流鼓勵，提升心理健康。對馳援返回人員，給予適時的修養(yǎng)，進(jìn)行心理干預(yù)。充分低調(diào)宣傳組力量，適當(dāng)開放咨詢門診，通過開展線上線下患者宣教，開通咨詢熱線等方式，避免群眾的恐慌，對部分出現(xiàn)焦慮癥狀的就診患者開展心理疏導(dǎo)。

4.1.2 物資應(yīng)急管理 醫(yī)院針對疫情防控雖成立了保障服務(wù)組，負(fù)責(zé)各類藥品、器械、物資供應(yīng)及儲備工作，但物資應(yīng)急保障體系不健全，無防護(hù)物資應(yīng)急預(yù)案，也缺乏物資應(yīng)急管理小組。要盡快健全相關(guān)體系，除藥品、醫(yī)學(xué)設(shè)備管理和采購、后勤、財務(wù)等部門外，應(yīng)加入醫(yī)院感染管理部門人員，開展臨床使用需求調(diào)研并進(jìn)行常規(guī)評估，形成防護(hù)物資采購的安全標(biāo)準(zhǔn)［12］。及時向社會公布防護(hù)物資捐獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)［13］，在做好物資采購的同時，對臨時采購和社會捐贈報的物資進(jìn)行核驗，確保臨床防疫使用安全與合理［14］。對不能滿足臨床防疫要求的物資，及時進(jìn)行分流，確保物資使用合規(guī)，減少失效浪費。

4.1.3 聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制 區(qū)域已形成了較為完善的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制，醫(yī)院作為防控工作的重要組成部分，應(yīng)加強(qiáng)與其他部門、機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)防聯(lián)控。作為縣級醫(yī)院，①需要提升防治中的醫(yī)療能力，有效配合有限資源，承擔(dān)好區(qū)域的防治功能；②發(fā)揮區(qū)域中心作用，發(fā)揮指導(dǎo)能量，幫助基層提高防控能力。從頂層來看，本次疫情下建立的大數(shù)據(jù)疫情防控起到了重要作用，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)再拓展發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+治理”作用，為決策提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，及時公開信息，提高防控效率。

4.2 完善考核機(jī)制優(yōu)化日常運(yùn)行

醫(yī)院面臨的環(huán)境與任務(wù)不斷變化，在不同階段如何采用不同的策略，尋求應(yīng)急與日常服務(wù)的平衡點是一個重要的議題。疫情期間，開診量少難以滿足患者就診需求，正常診療秩序被打破，醫(yī)療收入急劇下滑，防控與運(yùn)營成本卻大幅提高［15］。結(jié)合實際破局，或可從以下三點著手。

①爭取稅收優(yōu)惠政策，保底量。作為典型的非營利性組織，公立醫(yī)院具有公益性，但醫(yī)院也可能發(fā)生應(yīng)稅行為，如個人所得稅，營利性房產(chǎn)和土地的相應(yīng)稅收等。為應(yīng)對疫情，中央和政府相繼出臺一些稅收優(yōu)惠政策，在一定程度上提高了醫(yī)護(hù)人員的抗疫積極性，但公立醫(yī)院的稅收優(yōu)惠政策缺乏完整的體系，其力度與方式存在局限性，缺乏長期的保障。應(yīng)考慮公立醫(yī)院保運(yùn)轉(zhuǎn)保服務(wù)的保底項目，激發(fā)其內(nèi)在運(yùn)行動力，拓展稅收優(yōu)惠覆蓋面，細(xì)化征管措施［16］。

②改革績效考核模式，提質(zhì)量。目前以工作量核算績效或以我院為例的部分醫(yī)院采用RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率）進(jìn)行績效分配的居多，不能從根本上扭轉(zhuǎn)“趨利”傾向，以疫情為契機(jī)可探索向不同類別、不同層級崗位風(fēng)險程度、技術(shù)難度和勞務(wù)強(qiáng)度，結(jié)合DRGs管理CMI數(shù)值的綜合績效核算模式。趙要軍等人的研究［15］亦表明基于崗位價值和勞動強(qiáng)度結(jié)合的核算模式的可行性和可操作性。

③多措并舉服務(wù)群眾，找增量。充分發(fā)揮信息支持作用，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，逐步健全醫(yī)療管理組織，開展線上處方與藥品配送，開展慢性病管理工作，創(chuàng)新科普互動平臺，調(diào)動基層“守門人”力量，開展“線下社區(qū)，線上醫(yī)院”，改善患者就醫(yī)體驗，以線上補(bǔ)完線下，創(chuàng)新醫(yī)院服務(wù)模式［17］。

4.3 完善公共事件應(yīng)急“后”管理

4.3.1 正視應(yīng)急學(xué)科的發(fā)展 發(fā)熱門診作為本次疫情管控篩查的第一道防線，對潛在傳染病患者進(jìn)行提前干預(yù)能有效降低交叉感染的風(fēng)險，其作用不可忽視。2003年SARS疫情爆發(fā)，原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門（急）診設(shè)置指導(dǎo)原則（試行）》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診的建設(shè)和管理提出了最早且較為明確的要求［18］，但后期各類文件中始終未明確發(fā)熱門診的定位與是否長期保留等問題。從目前已有的研究來看，發(fā)熱門診建設(shè)上存在體系滯后、分診虛設(shè)、管理不當(dāng)、防護(hù)不足等問題［19］。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在考慮運(yùn)行成本方面，逐步弱化發(fā)熱門診，但在本次疫情中發(fā)熱門診又被上升到了一個較高的地位。從長遠(yuǎn)來看應(yīng)考慮將其建設(shè)納入學(xué)科體系整體思考，類似問題同腸道門診，從醫(yī)院整體發(fā)展與功能定位出發(fā)布局“邊緣科室”的建設(shè)，在應(yīng)急狀態(tài)下能夠有一支“拉的出來，打的起仗”的隊伍，而不是外掛某個科室或者停留于可有可無［20］。

4.3.2 正視應(yīng)急體系建設(shè) 醫(yī)院應(yīng)急制度、應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練大多建立在事項的基礎(chǔ)上，各部分牽頭執(zhí)行，除常規(guī)賽事、交通事故演練外，缺少大型的疫情防控機(jī)制。應(yīng)急辦公室的定位也較低，不能實現(xiàn)全院應(yīng)急事件的統(tǒng)籌工作。疫情后時代，需要做好“事后”工作，如補(bǔ)齊相應(yīng)的制度、預(yù)案，改善物資管理方式，科學(xué)建立信息管控體系，強(qiáng)化應(yīng)急隊伍建設(shè)，關(guān)注實戰(zhàn)檢驗，做到事件分類管理、管理平戰(zhàn)結(jié)合、體系及時發(fā)展。