全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術(shù)后深靜脈血栓形成的影響研究

錢珊珊 侯雪 尚宇

【摘要】 目的：探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術(shù)后深靜脈血栓形成的影響，為胃癌合并高血壓患者行腹腔鏡手術(shù)治療的麻醉方案的選擇提供一定的理論依據(jù)。方法：選取2015年3月-2018年6月本院收治的98例胃癌合并高血壓患者，依據(jù)不同麻醉方式將其分為研究組和對(duì)照組，每組49例。對(duì)照組給予常規(guī)全麻，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉。比較兩組麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始后30 min、術(shù)后2 h動(dòng)脈收縮壓（SBP）、動(dòng)脈舒張壓（DBP）、心率（HR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），凝血酶凝固時(shí)間（TT），纖維蛋白原（FIB）。比較兩組術(shù)后7 d下肢深靜脈血栓發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)開始后30 min及術(shù)后2 h的SBP、DBP及HR與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)開始后30 min及術(shù)后2 h，研究組SBP、DBP及HR均低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)后2 h的APTT、PT、TT及FIB與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)后2 h的APTT及PT均低于麻醉誘導(dǎo)前與研究組（P<0.05）。術(shù)后7 d，研究組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為10.2%，低于對(duì)照組的30.5%（P<0.05）;研究組肺部感染率為2.0%，低于對(duì)照組的18.4%（P<0.05）。結(jié)論：全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可減少胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率，生理指標(biāo)穩(wěn)定，建議首選。必須常規(guī)全麻者，應(yīng)提前給予預(yù)防性治療措施以降低下肢深靜脈血栓形成。

【關(guān)鍵詞】 常規(guī)全麻 硬膜外麻醉 深靜脈血栓 胃癌 高血壓 腹腔鏡術(shù)

[Abstract] Objective： To investigate the effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia on deep vein thrombosis after laparoscopic surgery in patients with gastric cancer complicated with hypertension， and to provide a theoretical basis for the selection of anesthesia plan for laparoscopic surgery in patients with gastric cancer complicated with hypertension. Method： A total of 98 patients with gastric cancer complicated with hypertension admitted to our hospital from March 2015 to June 2018 were selected. They were divided into study group and control group according to different anesthesia methods， 49 cases in each group. The control group was given routine general anesthesia， and the study group was combined with epidural anesthesia on the basis of the control group. The systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， heart rate （HR）， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， thrombin coagulation time （TT） and fibrinogen （FIB） were compared between the two groups before and after anesthesia induction， 30 min after the start of surgery， and 2 h after surgery. The incidence of lower extremity deep vein thrombosis and complications were compared between the two groups 7 d after surgery. Result： SBP， DBP and HR in the study group after anesthesia induction， 30 min after the start of surgery and 2 h after surgery were compared with those of before anesthesia induction， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After anesthesia induction， 30 min after the start of surgery and 2 h after surgery， SBP， DBP and HR of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. APTT， PT， TT and FIB in the study group after anesthesia induction and 2 h after surgery were compared with those before anesthesia induction， the differences were not statistically significant （P>0.05）. APTT and PT in the control group after anesthesia induction and 2 h after surgery were lower than those of before anesthesia induction and those in the study group （P<0.05）. 7 d after surgery， the incidence of deep venous thrombosis in the study group was 10.2%， it was lower than 30.5% in the control group （P<0.05）. The pulmonary infection rate in the study group was 2.0%， it was lower than 18.4% in the control group （P<0.05）. Conclusion： General anesthesia combined with epidural anesthesia can reduce the incidence of lower extremity deep vein thrombosis in patients with gastric cancer complicated with hypertension after laparoscopy， and the physiological indexes are stable， which is recommended as the first choice. Prophylaxis should be given in advance to reduce deep venous thrombosis in the lower extremities for those who must undergo routine general anesthesia.

[Key words] General anesthesia Epidural anesthesia Deep vein thrombosis Gastric cancer Hypertension Laparoscopy

First-authors address： The 463 Hospital of PLA， Shenyang 110042， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.012

胃癌是一種威脅人類健康的常見病，占消化道惡性腫瘤的首位[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后瘢痕小，生活質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)成為腫瘤切除術(shù)的常用手段，而麻醉能消除術(shù)中患者疼痛，保障患者安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件[2]。但是腹腔鏡術(shù)后易形成下肢深靜脈血栓，從而引起肺動(dòng)脈栓塞，大大增加了患者的致殘率和死亡率[3]。近年來(lái)人們開始注意到麻醉能影響深靜脈血栓的形成，但是國(guó)內(nèi)關(guān)于這方面的相關(guān)報(bào)道比較少[4-5]。為了更好地探究胃癌合并高血壓患者腹腔鏡手術(shù)治療的麻醉方案，以減輕患者術(shù)后深靜脈血栓形成的影響，本研究探討了全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)胃癌合并高血壓患者術(shù)后深靜脈血栓形成的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2018年6月本院收治的98例胃癌合并高血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合經(jīng)纖維胃鏡及組織病理學(xué)檢查確診為胃癌;按照世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定，無(wú)藥物干預(yù)條件下，多次測(cè)量的舒張壓平均值≥90 mm Hg，確診為高血壓;具有一定的認(rèn)知功能，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、凝血功能異常;合并肝、腎功能異常，傳染性疾病;惡性腫瘤伴全身其他部位轉(zhuǎn)移;有藥物過(guò)敏史。其中男50例，女48例，年齡40～81歲，平均（54.7±5.8）歲。參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）頒布的國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，病理分期T期38例，N期54例，M期6例。依據(jù)不同麻醉方式將患者分為研究組和對(duì)照組，每組49例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，不使用抗凝劑和影響凝血功能的藥物，不采取其他預(yù)防措施。對(duì)照組實(shí)施全身麻醉。給予患者1.5 μg/kg芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL︰0.5 mg）、2.3 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）、0.5 mg/kg阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）進(jìn)行常規(guī)全麻誘導(dǎo)，術(shù)中補(bǔ)充丙泊酚維持麻醉。研究組麻醉處理方式：建立靜脈通道，患者取平臥位，面罩加壓給氧，常規(guī)消毒，局麻，取患者T8～9椎間隙進(jìn)行穿刺，給予5 mL 2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）行硬膜外麻醉，待T4～12間麻醉平面穩(wěn)定后行全身麻醉誘導(dǎo)，方法同對(duì)照組。術(shù)中每隔30 min補(bǔ)充丙泊酚、芬太尼、阿曲庫(kù)銨維持麻醉。兩組行腹腔鏡術(shù)，先建立CO2氣腹，氣腹壓力調(diào)節(jié)為10～12 mm Hg，臍下做5～12 mm的小切口，并將腹腔鏡探頭置入行常規(guī)探查，以明確病變具體位置，然后實(shí)施2孔操作，主操作孔選擇在左側(cè)腋前線肋下，輔操作孔選擇在右肋緣下鎖骨中線，主操作孔12 mm，輔操作孔10 mm，將手術(shù)器具置入后行全胃切除術(shù)或胃大部切除術(shù)，術(shù)中監(jiān)護(hù)心電圖，監(jiān)測(cè)血壓、氧飽和度（SpO2）及體溫，術(shù)后排凈腹腔內(nèi)CO2氣體，縫合切口。術(shù)后鎮(zhèn)痛并實(shí)施麻醉復(fù)蘇處理。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始后30 min、術(shù)后2 h的血壓及心率（HR）。血壓包括動(dòng)脈收縮壓（SBP）與動(dòng)脈舒張壓（DBP）。（2）比較兩組麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)后2 h的凝血功能。采用凝固法血凝儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶凝固時(shí)間（TT）及纖維蛋白原（FIB）。（3）比較兩組術(shù)后7 d下肢深靜脈血栓發(fā)生率。術(shù)后每天用卷帶尺精確的測(cè)量?jī)山M雙下肢，并檢查患者是否表現(xiàn)出下肢深靜脈血栓特有癥狀和體征，包括雙下肢有無(wú)腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著及Homans征是否為陽(yáng)性，如有上述癥狀即行深靜脈造影，若無(wú)癥狀腹腔鏡術(shù)后7 d行雙下肢股總靜脈遠(yuǎn)端至腘靜脈深靜脈造影，記錄兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括切口感染、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男26例，女23例;年齡40～81歲，平均（55.8±5.3）歲;體質(zhì)量指數(shù)18.5～23.0 kg/m2，平均（21.45±2.00）kg/m2;病理分期：T期19例，N期27例，M期3例;ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)33例、Ⅲ級(jí)16例。觀察組男24例，女25例;年齡40～80歲，平均（53.9±5.8）歲;體質(zhì)量指數(shù)18.6～23.2 kg/m2，平均（22.05±1.96）kg/m2;病理分期：T期19例，N期27例，M期3例;ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)19例。兩組年齡，性別，體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血壓及心率情況比較 麻醉誘導(dǎo)前，兩組SBP、DBP及HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始后30 min及術(shù)后2 h的SBP、DBP及HR與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始后30 min及術(shù)后2 h的SBP、DBP及HR均高于麻醉誘導(dǎo)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始后30 min及術(shù)后2 h，研究組SBP、DBP及HR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組凝血功能比較 麻醉誘導(dǎo)前，兩組APTT、PT、TT及FIB比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)后2 h的APTT、PT、TT及FIB與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)后2 h的APTT及PT均低于麻醉誘導(dǎo)前與研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)后2 h的TT及FIB與麻醉誘導(dǎo)前、研究組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后7 d，研究組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為10.2%，低于對(duì)照組的30.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組肺部感染率為2.0%，低于對(duì)照組的18.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組切口感染及泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

胃癌是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，手術(shù)治療是根治胃癌的常用手段[6]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)是最近幾年逐漸開展起來(lái)的一種手術(shù)方式[7]。因其具有創(chuàng)傷小、胃腸道干擾小、出血少、手術(shù)后疼痛輕、術(shù)后患者恢復(fù)快、切口瘢痕小、術(shù)后并發(fā)癥顯著減少等優(yōu)點(diǎn)，在胃癌切除術(shù)中的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[8]。但是腹腔鏡手術(shù)中人工CO2氣腹的應(yīng)用及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)均易導(dǎo)致患者術(shù)后形成下肢深靜脈血栓，若血栓脫落會(huì)引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，增加了患者的致殘率和死亡率[9]。而且手術(shù)對(duì)機(jī)體的強(qiáng)烈刺激，容易引起患者血壓及心率明顯升高，給胃癌合并高血壓患者帶來(lái)極大風(fēng)險(xiǎn)[10]。隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，良好的麻醉方案不僅能夠顯著減少應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)，而且能夠降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，因此麻醉方式的選擇對(duì)于行腹腔鏡切除術(shù)的胃癌合并高血壓患者意義重大[11]。

靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓形成的三大因素[12]。研究發(fā)現(xiàn)，全麻行腹腔鏡術(shù)易導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢，加之術(shù)中麻醉作用使患者下肢肌內(nèi)完全麻痹失去收縮功能，及患者因手術(shù)切口疼痛等其他原因，長(zhǎng)時(shí)間臥床休息使下肢肌肉處于松弛狀態(tài)等因素，造成下肢靜脈血流量明顯減少，導(dǎo)致組織缺氧，靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞在血管緊張素作用下收縮同時(shí)發(fā)生微撕裂，使膠原纖維暴露，激活血管內(nèi)血漿中的一系列凝血因子，產(chǎn)生過(guò)量凝血酶，從而誘發(fā)凝血過(guò)程，造成血小板的黏附，引發(fā)血栓形成[13]。PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，APTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況[14-15]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)后2 h的APTT、PT均低于麻醉誘導(dǎo)前與研究組（P<0.05），提示常規(guī)麻醉可能會(huì)對(duì)胃癌合并高血壓患者的外源性凝血途徑有一定影響，激活了患者內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，出現(xiàn)高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，研究組麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)后2 h的APTT、PT、TT及FIB與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)胃癌合并高血壓患者內(nèi)源性凝血系統(tǒng)基本無(wú)影響，未導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的高凝狀態(tài)。因此全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術(shù)后凝血功能具有更積極的影響，凝血功能影響凝血過(guò)程及血小板的黏附，對(duì)血栓形成意義重大[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，研究組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為10.2%，低于對(duì)照組的30.5%（P<0.05），原因可能在于硬膜外麻醉一方面能使阻滯平面以下的血管擴(kuò)張，增加下肢動(dòng)脈血流和靜脈排空率，從而防止因靜脈血流滯緩引發(fā)的下肢深靜脈血栓，另一方面硬膜外麻醉能增加紅細(xì)胞變形性，降低黏滯性，降低全麻對(duì)凝血活酶時(shí)間的影響，從而預(yù)防血液高凝狀態(tài)引發(fā)的下肢深靜脈血栓。

手術(shù)對(duì)機(jī)體的強(qiáng)烈刺激，容易引起患者血壓及心率明顯升高，而血壓升高易引起患者血管內(nèi)皮損傷、血小板黏附與聚集以及纖溶活性下降，甚至引發(fā)心血管疾病，因此胃癌高血壓患者行腹腔鏡術(shù)的血壓控制尤為重要[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始后30 min及術(shù)后2 h的SBP、DBP及HR與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始后30 min及術(shù)后2 h的SBP、DBP及HR均高于麻醉誘導(dǎo)前（P<0.05），麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始后30 min及術(shù)后2 h，研究組SBP、DBP及HR均低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能夠減輕胃癌合并高血壓患者因手術(shù)引起的血壓及心率刺激性升高，使胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術(shù)中血壓及心率更易于控制。研究表明，SBP、DBP及HR的有效控制能夠減少麻醉劑的使用劑量，縮短術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間，降低患者術(shù)中體動(dòng)、蘇醒期躁動(dòng)及肺部啰音的發(fā)生率，從而預(yù)防或降低患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[18-21]。本研究中，研究組肺部感染率為2.0%，低于對(duì)照組的18.4%（P<0.05），說(shuō)明全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能夠控制胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術(shù)中及術(shù)后血壓及心率的刺激性波動(dòng)，減輕患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

綜上所述，麻醉方式對(duì)胃癌合并高血壓患者腹腔鏡術(shù)后深靜脈血栓形成有一定影響，為降低下肢深靜脈血栓形成，胃癌合并高血壓患者行腹腔鏡術(shù)建議首選全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。必須采用常規(guī)全麻者，應(yīng)提前給予預(yù)防性治療措施以降低下肢深靜脈血栓形成。本研究為胃癌合并高血壓患者行腹腔鏡手術(shù)治療的麻醉方案的選擇提供了一定的理論依據(jù)，因樣本量有限，后續(xù)還需深入研究以實(shí)現(xiàn)臨床推廣。

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（收稿日期：2020-06-23） （本文編輯：田婧）