腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理對重癥急性胰腺炎患者的影響

彭晶

【摘要】 目的：探討腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理對重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者的影響。方法：選取2018年1月-2020年2月于本院就診的60例SAP患者，將2018年1月-2019年1月收治的30例患者作為對照組，開展傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)處理方案，另將2019年2月-2020年2月收治的患者30例為觀察組，用自制腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理方案實(shí)施處理。對比兩組ICU停留時間、機(jī)械通氣時間、目標(biāo)營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時間、營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況及干預(yù)前與干預(yù)2周時腸內(nèi)營養(yǎng)狀況。結(jié)果：觀察組ICU停留時間、機(jī)械通氣時間、目標(biāo)營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)2周時，觀察組的總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對SAP患者，通過給予腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理，能幫助醫(yī)護(hù)人員對患者耐受性進(jìn)行準(zhǔn)確評估，提高耐受率，改善營養(yǎng)狀況。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎 腸內(nèi)營養(yǎng) 耐受性 定時評估

[Abstract] Objective： To investigate the effect of enteral nutrition tolerance regular assessment management on patients with severe acute pancreatitis （SAP）. Method： A total of 60 patients with SAP from January 2018 to February 2020 treated in our hospital were selected， 30 patients from January 2018 to January 2019 were as the control group， in traditional enteral nutrition treatment scheme， 30 cases in February 2019 to February 2020 were as the observation group， the self-made enteral nutrition tolerance was evaluated regularly and the management plan was implemented. The ICU stay time， mechanical ventilation time， target nutrient amount reaching the target time， the occurrence of nutritional intolerance symptoms， and enteral nutrition status before intervention and 2 weeks after intervention were compared between the two groups. Result： The ICU stay time， mechanical ventilation time and target nutrition intake reaching time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. The early enteral nutrition intolerance rate in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 2 weeks of intervention， the levels of total protein， albumin and prealbumin in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with SAP， by regularly assessment the management of enteral nutrition tolerance， it can help medical staff to accurately assess the tolerance of patients， improve the tolerance rate， improve the nutritional status.

[Key words] Severe acute pancreatitis Enteral nutrition Tolerance Regular assessment

First-authors address： Pingxiang Peoples Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.028

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）有著比較兇險(xiǎn)的病情，以及比較復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，患者經(jīng)常伴有腹腔內(nèi)壓力異常增高情況，與此同時，還常出現(xiàn)免疫功能衰弱以及過度、嚴(yán)重化的炎癥反應(yīng)，因而容易引發(fā)腸黏膜屏障受損，使腸道衰竭、多系統(tǒng)器官功能衰竭及全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生等風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)前，多采用非手術(shù)手段治療此病，其中，營養(yǎng)支持干預(yù)在其中發(fā)揮著舉足輕重的作用[1]。需要指出的是，現(xiàn)如今，早期腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)成為救治SAP的重要手段，但在治療期間，易出現(xiàn)各種腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀（比如腹脹、嘔吐等），臨床多通過觀察腸道并發(fā)癥、主觀詢問等手段，來對腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)際耐受性進(jìn)行評價，但此方法缺乏規(guī)范性與客觀性，有著比較低的準(zhǔn)確性，因而會對治療干預(yù)造成不利影響，難以順利、高效開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)。本文針對所收治的SAP患者，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理，就其應(yīng)用效果探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年2月本院收治的60例SAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均與SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[2];均無膽道梗阻;非手術(shù)方法治療;發(fā)病時間均<24 h，腹腔內(nèi)壓力≥12 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死、消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻、腸系膜血管栓塞，認(rèn)知障礙、精神疾病及既往有外科手術(shù)經(jīng)歷、嚴(yán)重臟器功能異常（如肝、腎等）。將2018年1月-2019年1月收治的30例患者作為對照組，將2019年2月-2020年2月收治的30例患者為觀察組?；颊邔Ρ敬窝芯烤橥猓狙芯恳勋@得醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組入院后，均先開展并發(fā)癥治療，如預(yù)防休克、肺水腫等，對水、電解質(zhì)紊亂予以糾正，且給予止痛、鎮(zhèn)靜、抗生素抗菌治療;入院48 h內(nèi)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，依據(jù)能量代謝儀所得到的檢測結(jié)果，將總能量需求計(jì)算出來，通常是115 kJ/（kg·d），氮0.25～0.39 g/（kg·d）。營養(yǎng)方案：首日進(jìn)食500 mL素膳，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸入（速度25 mL/h），依據(jù)患者實(shí)況，明確是否實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)液加溫;第2天，增加整蛋白制劑;第3天，使用氮源（整蛋白）的制劑，每天增加500 mL，直到目標(biāo)營養(yǎng)量。對照組在腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理管理，如當(dāng)患者有腹瀉、嘔吐、腹脹等癥狀出現(xiàn)時，即刻告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑對癥處理，若有胃潴留、嘔吐癥狀出現(xiàn)，將腸內(nèi)營養(yǎng)停止;若發(fā)生腹瀉，對腸內(nèi)營養(yǎng)配方進(jìn)行更換，或用藥，直到癥狀消失，然后才能重新腸內(nèi)營養(yǎng)。觀察組用自制腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估方案實(shí)施干預(yù)：（1）嘔吐，若嘔吐頻次大于1次/12 h，則即刻檢查鼻腸管在位與否，且將營養(yǎng)輸注速度降低50%，遵醫(yī)囑用藥治療，定時評估（每6小時評估1次），直至嘔吐停止且輸注速度恢復(fù)。（2）腹脹，若輕度腹脹，可保持原先的輸注速度，且在6 h后進(jìn)行復(fù)評;若為中度腹脹，可將營養(yǎng)輸注速度降低50%，實(shí)施腹部平片檢查，對有無腸梗阻進(jìn)行評估，6 h后復(fù)評，如果腹脹仍存在，可使用胃動力藥;若為重度腹脹，需將腸內(nèi)營養(yǎng)停止，檢查有無腸梗阻，且還可考慮實(shí)施腹部CT等檢查。（3）腹瀉，若為Ⅰ度（即大便次數(shù)<4次/d，輕微濕軟），需要保持或加速腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的速度;若為Ⅱ度（大便次數(shù)為4～6次/d，濕而且不成形），需保持原先的輸注速度，且定時復(fù)查（每6小時1次）;Ⅲ度（次數(shù)≥7次，水樣便），降低腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度，借助腸內(nèi)營養(yǎng)管道輸入止瀉藥，且將胃腸藥物使用情況記錄下來;如果是Ⅳ度（腹瀉），需停止腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑用藥，24 h后復(fù)查。（4）誤吸，呼吸道吸出有胃內(nèi)容物，將腸內(nèi)營養(yǎng)暫停，用支氣管鏡對支氣管肺泡進(jìn)行灌洗，并對喂養(yǎng)管位置正確與否進(jìn)行檢查，使用胃腸動力藥。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)的患者不耐受癥狀、ICU停留時間、機(jī)械通氣時間、目標(biāo)營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時間，另比較兩組腸內(nèi)營養(yǎng)治療前、治療2周時的各營養(yǎng)指標(biāo)。（1）腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，由主管醫(yī)師或護(hù)師來對兩組營養(yǎng)期間不耐受情況進(jìn)行評價;在腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，若有誤吸、腹瀉、腹脹及嘔吐等癥狀初選，實(shí)施對癥治療，且暫停12 h后，給予原先劑量減半的腸內(nèi)營養(yǎng)，但上述癥狀仍然沒有好轉(zhuǎn)，即腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。（2）營養(yǎng)狀況，由營養(yǎng)師通過測定患者外周靜脈血清當(dāng)中的前白蛋白、白蛋白及總蛋白含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡25～65歲，平均（44.9±10.5）歲;最短發(fā)病時間3～11 h，平均（7.8±1.2）h;男17例，女13例。觀察組年齡25～64歲，平均（44.7±10.2）歲;發(fā)病時間3～10 h，平均（7.6±1.1）h;男16例，女14例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組ICU停留時間、機(jī)械通氣時間、目標(biāo)營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況比較 觀察組早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.24，P<0.05），見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前，兩組前白蛋白、白蛋白及總蛋白水平對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)2周時，觀察組上述指標(biāo)水平均高于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

營養(yǎng)支持治療是對SAP患者代謝情況予以改善的重要措施，伴隨當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)逐漸將腸外營養(yǎng)予以取代，成為SAP營養(yǎng)治療的重要方法[3]。相比腸外營養(yǎng)治療，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠給予腸黏膜一定營養(yǎng)，規(guī)避腸外營養(yǎng)需要長時間禁食這一缺陷，因而有助于腸黏膜細(xì)胞的更好、更快生長;此外，腸內(nèi)營養(yǎng)還對保護(hù)屏障功能，以及維持腸黏膜完整結(jié)構(gòu)方面，有著重要促進(jìn)作用，能夠維持腸道菌群的正常生長，減少胰腺壞死、內(nèi)毒素自身而引發(fā)腸源性感染[4-5]。因此，此方法安全性更高，而且還能減輕患者痛苦。還需要指出的是，通過開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，能夠加速SAP患者腸道功能的盡快恢復(fù)，預(yù)防或降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，因而有抑制感染的作用[6-9]。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)還能對胃腸道進(jìn)行持續(xù)刺激，使其加速消化液分泌，強(qiáng)化腸蠕動，增加內(nèi)臟血流量，與正常生理代謝狀態(tài)更為相符，可較好的減少腸外營養(yǎng)可能引起的感染情況發(fā)生[10-11]。

既往在實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)時，患者會出現(xiàn)不耐受癥狀，比如嘔吐、腹脹等，對此，醫(yī)護(hù)人員一般選擇將腸內(nèi)喂養(yǎng)停止或者減慢速度的方式來實(shí)施干預(yù)，但這樣會造成早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療難以持續(xù)、順利開展，反復(fù)如此，還會加重營養(yǎng)不良，對SAP患者的盡早恢復(fù)，會造成不利影響[12-14]。針對此種不耐受癥狀而言，其表達(dá)大多來自醫(yī)護(hù)人員的詢問、觀察或者是患者的主訴，因患者對不耐受癥狀有著差異性的反應(yīng)水平與程度描述，因而若單憑此來判斷，會缺乏客觀性、可靠性[15-17]。本文采用自制的腸內(nèi)營養(yǎng)評估管理方案來實(shí)施此操作，依據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn)對患者的不耐受癥狀實(shí)施分級，并以此來實(shí)施處理，比如提高評估頻率、給予促胃動力藥等，本研究結(jié)果顯示，觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受率明顯低于對照組（P<0.05），目標(biāo)營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時間也有縮短（P<0.05）。此外，在腸內(nèi)營養(yǎng)2周時的血清各蛋白水平，也較對照組偏高（P<0.05）。表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理能夠使患者耐受性評估工作變得更加客觀、準(zhǔn)確，可以防止腸內(nèi)營養(yǎng)的盲目性，促進(jìn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的提高，提高目標(biāo)營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)率，并縮短達(dá)標(biāo)時間，加速患者營養(yǎng)狀況的恢復(fù)速度[18-19]。

綜上所述，將腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理應(yīng)用于SAP患者，不僅能幫助醫(yī)護(hù)人員更加準(zhǔn)確的評估患者的耐受性，而且還能提高患者的耐受率，最終可達(dá)到改善其營養(yǎng)狀況的目的。

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（收稿日期：2020-07-02） （本文編輯：劉蓉艷）