視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切割術(shù)后發(fā)生視物變形的因素分析

付 燕，張?jiān)铝?，顧朝輝，張海江，王麗英，耿任飛

0引言

視物變形是孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)術(shù)后較常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]，文獻(xiàn)報(bào)道RRD成功復(fù)位后視物變形的發(fā)生率為24%～88.6%[2-4]，不同手術(shù)方式、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)、確定視物變形的方法、患者基線水平等造成其發(fā)生率的報(bào)道差異較大。RRD復(fù)位后視物變形原因和確切機(jī)制目前尚不清楚，最可能的原因是由于視網(wǎng)膜移位，光感受器復(fù)位不良而影響正常視網(wǎng)膜解剖造成的[5]。本研究目的旨在了解玻璃體切割(pars plana vitrectomy, PPV)術(shù)后成功復(fù)位的RRD患者發(fā)生視物變形的發(fā)生情況及影響因素分析，并探討視物變形對(duì)視功能的影響，為RDD患者的預(yù)后評(píng)估提供參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性病例研究。本研究經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核{(lán)No.[2019]042}。納入2017-01/2019-01在我院接受PPV手術(shù)成功復(fù)位RRD患者94例94眼。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)初次發(fā)病者；(3)首次PPV后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位；(4)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼部外傷史及葡萄膜炎病史；(2)術(shù)前合并黃斑裂孔、黃斑變性、黃斑前膜、視網(wǎng)膜血管性疾病、玻璃體積血等其他眼底疾病；(3)既往曾接受眼內(nèi)治療者；(4) BCVA(LogMAR)>1無(wú)法進(jìn)行視物變形檢查者。所有患者均充分知情并于術(shù)前簽署知情同意書。

1.2方法所有患者均行經(jīng)睫狀體平坦部標(biāo)準(zhǔn)三通道23G PPV；手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的玻璃體視網(wǎng)膜外科手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)中切除玻璃體，對(duì)視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)行視網(wǎng)膜激光光凝，氣液交換，玻璃體腔填充硅油。術(shù)后2～4mo行硅油取出手術(shù)。晶狀體混濁明顯者19眼，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出及IOL植入手術(shù)。于PPV術(shù)前及術(shù)后1、6、12mo，至末次隨訪，行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視物變形評(píng)分表(M-chart表)、OCT檢查。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表行BCVA檢查，統(tǒng)計(jì)時(shí)換算為L(zhǎng)ogMAR視力，BCVA為指數(shù)時(shí)記為2.0，手動(dòng)記為3.0。采用OCT對(duì)黃斑區(qū)進(jìn)行輻射線掃描，評(píng)估黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)變化，掃描線長(zhǎng)度6mm，所有檢查由同一醫(yī)師操作完成。記錄黃斑區(qū)是否存在黃斑前膜(epiretinal membrane, ERM)、黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema, CME)、視網(wǎng)膜下液(subretinal fluid, SRF)及橢圓體帶(ellipsoid zone, EZ)和外界膜(external limiting membrane, ELM)的完整性。每眼重復(fù)測(cè)量3次，取平均值，以存在ERM、CME、SRF、EZ和ELM完整性中斷為黃斑中心凹異常，反之為正常。應(yīng)用M-chart表進(jìn)行視物變形度(M)量化檢查。首先對(duì)患眼進(jìn)行屈光矯正，遮蓋對(duì)側(cè)眼，在光線充足的室內(nèi)測(cè)量垂直變形與水平變形，距離約33cm。先觀察0°視角的直線，如果無(wú)變形、彎曲，則M值記錄為0；如果直線有變形或彎曲，則從0.2°視角的點(diǎn)狀線開(kāi)始檢查，直到點(diǎn)狀線呈直線排列，記錄對(duì)應(yīng)的M值，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

2結(jié)果

2.1納入患者一般資料分析納入94例94眼其中男49例49眼，女45例45眼。年齡18～69(平均46.4±11.6)歲。視網(wǎng)膜脫離到手術(shù)時(shí)間平均10.1±4.7d。術(shù)后平均隨訪時(shí)間14.8±6.7mo。其中有晶狀體眼90眼(96%)，IOL眼4眼(4%)。術(shù)前94眼中69眼(73%)視網(wǎng)膜脫離范圍累及黃斑區(qū)，25眼(27%)未累及黃斑區(qū)。

2.2納入患者術(shù)后視物變形情況和BCVA的變化術(shù)后1mo，94眼中50眼(53%)存在視物變形，累及黃斑的69眼中48眼(70%)存在視物變形，未累及黃斑的25眼中2眼(8%)存在視物變形，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.936，P<0.01)，存在術(shù)后視物變形患者不同隨訪時(shí)間M值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=26.442，P<0.001)，術(shù)后6、12mo平均M值較術(shù)后1mo明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12mo，27眼(29%)仍存在視物變形，末次隨訪時(shí)平均M值與術(shù)后12mo相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。所有患者手術(shù)前后不同時(shí)間BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=113.975，P<0.001)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCVA較術(shù)前均有不同程度的改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后6、12mo和末次隨訪BCVA較術(shù)后1mo顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6mo與術(shù)后12mo相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪時(shí)BCVA與術(shù)后12mo相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 術(shù)后視物變形患者不同隨訪時(shí)間M值變化和所有患者手術(shù)前后BCVA比較

2.3視物變形危險(xiǎn)因素分析根據(jù)術(shù)后1mo根據(jù)M值是否存在視物變形將患者分為兩組，視物變形(+)組50眼和視物變形(-)組44眼。兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=126.800，P時(shí)間<0.001；F組間=16.703，P組間<0.001；F交互=7.103，P交互=0.004)。兩組間患者術(shù)前，術(shù)后1、6、12mo和末次隨訪BCVA差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組內(nèi)術(shù)后1、6、12mo和末次隨訪BCVA較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6、12mo、末次隨訪BCVA較術(shù)后1mo顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6mo與術(shù)后12mo相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6mo與末次隨訪時(shí)BCVA相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12mo與末次隨訪相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者臨床資料比較見(jiàn)表3，單因素分析結(jié)果顯示：視物變形的發(fā)生與脫離范圍是否累及黃斑、裂孔位置有關(guān)(P<0.05)。與患者性別、年齡、眼別、晶狀體狀態(tài)、術(shù)前眼壓、視網(wǎng)膜脫離時(shí)間、脫離象限、裂孔數(shù)量、是否合并高度近視、術(shù)中是否聯(lián)合白內(nèi)障和重水無(wú)關(guān)(P>0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA比較

表3 兩組患者臨床資料比較

PPV術(shù)后1mo，94眼中48眼(51%)存在黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的異常，包括EZ、ELM完整性中斷、SRF、CME、ERM。視物變形(+)組50眼中，37眼(74%)術(shù)后1mo OCT可見(jiàn)黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)異常。視物變形(-)組44眼中，11眼(25%)OCT可見(jiàn)黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的異常，見(jiàn)表4，單因素分析結(jié)果顯示：視物變形與EZ完整性中斷有關(guān)(P<0.05)，與ELM完整性中斷、SRF、CME、ERM無(wú)關(guān)(P>0.05)。

表4 兩組患者黃斑微結(jié)構(gòu)改變比較眼(%)

根據(jù)單因素分析的結(jié)果，把有意義的變量視網(wǎng)膜脫離累及黃斑、裂孔位置、EZ完整性中斷納入多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：視網(wǎng)膜脫離累及黃斑、EZ完整性中斷是RRD復(fù)位術(shù)后發(fā)生視物變形的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表5。

表5 RRD患者PPV術(shù)后發(fā)生視物變形的多因素Logistic回歸分析

3討論

視物變形是RRD復(fù)位術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀之一，尤其是黃斑脫離的RRD[6]。我們的研究中發(fā)現(xiàn)，70%累及黃斑的RRD存在術(shù)后視物變形，而未累及黃斑的RRD術(shù)后視物變形的發(fā)生率僅為8%，這與既往的研究報(bào)道相一致，Okamoto等[7]納入鞏膜外加壓和PPV術(shù)后成功復(fù)位的RRD發(fā)現(xiàn)，累及黃斑的RRD術(shù)后6～12mo視物變形的發(fā)生率為68%，另一項(xiàng)研究表明，累及黃斑的RRD外加壓術(shù)后2mo 67%患眼存在視物變形[4]。RRD術(shù)后患者M(jìn)值逐漸減輕，術(shù)后12mo趨于穩(wěn)定，但仍有29%患眼存在視物變形，Rossetti等[8]在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)6a的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，雖然視物變形程度逐漸減輕，部分患者仍視物變形。這些研究均表明，即使RRD術(shù)后視網(wǎng)膜成功復(fù)位，但視物變形仍可長(zhǎng)期存在。

我們根據(jù)術(shù)后1mo M值是否存在視物變形將患者分為視物變形(+)組和視物變形(-)組，對(duì)兩組視力的比較研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCVA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，視物變形(-)組較視物變形組(+)擁有更好的BCVA。我們的結(jié)果與Zhou等[9]和vande等[2]研究結(jié)果一致，但是與Schawkat等[3]研究結(jié)果相反，后者對(duì)存在視物變形和無(wú)視物變形患眼的BCVA比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者的最終BCVA無(wú)明顯差異。產(chǎn)生這種差異的原因可能是Schawkat等[3]研究?jī)H納入累及黃斑的RRD，而我們的研究納入了累及黃斑和未累及黃斑的病例，視物變形(+)組大多數(shù)為累及黃斑的RRD，而視物變形(-)大多為未累及黃斑的RRD，眾所周知，RRD累及黃斑者視力預(yù)后差。視物變形對(duì)視力預(yù)后的影響仍有待于進(jìn)一步的研究。

視物變形的發(fā)病機(jī)制目前并不清楚，可能與光感受器移位或移位的光感受器所看到的圖像定位錯(cuò)誤有關(guān)[10]。本研究分析了性別、年齡、眼別、晶狀體狀態(tài)、術(shù)前眼壓、視網(wǎng)膜脫離時(shí)間、脫離象限、裂孔數(shù)量、是否合并高度近視、術(shù)中是否聯(lián)合白內(nèi)障和重水、視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑、裂孔位置等臨床因素對(duì)視物變形發(fā)生率的影響，同時(shí)對(duì)OCT黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的異常如EZ和ELM的完整性、ERM、SRF、CME對(duì)視物變形的影響分析研究發(fā)現(xiàn)，RRD術(shù)后視物變形與視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑、裂孔位置、EZ完整性中斷有關(guān)。黃斑脫離者視物變形發(fā)生率高這一點(diǎn)已成為共識(shí)，早前的許多的研究都是針對(duì)累及黃斑的RRD[2, 11]。與之前的研究相似，我們?cè)诙嘁蛩豅ogistic回歸分析中也證實(shí)視網(wǎng)膜脫離累及黃斑是視物變形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡芘c黃斑區(qū)光感受器移位或光感受器細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞之間的神經(jīng)傳遞通能障礙有關(guān)。有研究表明，術(shù)前和術(shù)中的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離都可以導(dǎo)致術(shù)后視物變形[7]，我們的研究中，未累及黃斑的RRD 2例患者出現(xiàn)視物變形，不排除與術(shù)中黃斑區(qū)脫離有關(guān)。對(duì)視物變形(+)組和視物變形(-)組的兩兩比較我們發(fā)現(xiàn)，上方裂孔與視物變形有關(guān)，但在多因素Logistic回歸分析中并不能證實(shí)裂孔的位置與視物變形有關(guān)，分析其原因可能與上方視網(wǎng)膜裂孔更容易造成黃斑脫離有關(guān)。

隨著OCT的應(yīng)用，RRD術(shù)后黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的改變被廣泛研究[12-13]，RRD術(shù)后視物變形與視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)的關(guān)系也有報(bào)道。既往有研究表明術(shù)后視物變形與多種視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)的異常包括ERM[7]、SRF的存在[4, 9]、EZ[14]和ELM完整性中斷[4, 9]、視網(wǎng)膜移位[15]相關(guān)。我們的研究中，74%視物變形患眼中OCT可見(jiàn)黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的異常，Logistic回歸分析中證實(shí)EZ完整性中斷是視物變形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Okuda等[11]研究也表明視物變形與EZ完整性中斷相關(guān)。EZ完整性中斷視物變形發(fā)生率高的原因目前機(jī)制尚不明確，我們推測(cè)可能與相鄰光感受器之間有規(guī)律的間隔被破壞有關(guān)。部分存在視物變形的患者，OCT檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯的結(jié)構(gòu)異常，另有研究表明，RRD術(shù)后視物變形與OCT異常表現(xiàn)之間不存在關(guān)聯(lián)[2, 8]，表明OCT結(jié)構(gòu)的異常對(duì)視物變形的影響有限。

本研究只對(duì)黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)改變做了定性分析，缺乏定量檢測(cè)，視物變形與RRD術(shù)后長(zhǎng)期黃斑微結(jié)構(gòu)的改變和對(duì)視力預(yù)后的確切影響還有待于進(jìn)一步的研究。

綜上所述，本研究回顧性分析94例PPV術(shù)后成功復(fù)位的RRD患者視物變形的影響因素。發(fā)現(xiàn)RRD術(shù)后視物變形程度逐漸減輕，視網(wǎng)膜脫離累及黃斑和EZ完整性中斷是視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后視物變形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。