基于案例的外科模擬教學現(xiàn)狀與應用

潘 紅，葉 俊，周文斌，王 水

1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學醫(yī)學模擬教育中心，江蘇 南京 211166

醫(yī)療技術能力和醫(yī)療質(zhì)量水平直接關系人民群眾健康，當今醫(yī)學教育正處于全球科技革命、健康中國戰(zhàn)略、醫(yī)教協(xié)同三大機遇交匯之際［1］。面對新時代、新發(fā)展、新要求，黨中央、國務院十分重視醫(yī)學教育。在近幾年出臺的文件中明確提出，要強化臨床實踐教學環(huán)節(jié)，進一步提升醫(yī)學生臨床思維和臨床實踐能力，推進醫(yī)學教育改革和發(fā)展，加強醫(yī)學人才培養(yǎng)，這是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的基礎工程，是推進健康中國建設的重要保障。外科學作為我國臨床醫(yī)學的主要課程，是培養(yǎng)醫(yī)學生外科學基礎技能的關鍵環(huán)節(jié)，也是影響醫(yī)學生臨床思維、臨床實踐能力、醫(yī)患溝通能力的重要課程［2-4］。在傳統(tǒng)醫(yī)學教育下，醫(yī)學生進入臨床實習后，往往不能很快將所學的理論知識和技能融會貫通地運用于臨床，缺乏有效的醫(yī)患溝通，影響醫(yī)學生進入醫(yī)院后的角色轉化［5］。隨著生物醫(yī)學模式的轉變及倫理學的要求，傳統(tǒng)的教育方式已不能滿足醫(yī)學教育的需要，模擬醫(yī)學教育得以迅速發(fā)展。

醫(yī)學模擬教學（simulation teaching）是指充分利用醫(yī)學模擬技術創(chuàng)設出仿真臨床模擬場景和模擬患者，代替真實患者進行臨床教學和實踐的教育方法，可為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和掌握臨床技能的條件與環(huán)境［6-9］。通過模擬訓練，醫(yī)學生可以將所學到的外科理論知識和操作技能與臨床問題有機結合，提高醫(yī)學生對外科臨床問題的處理能力，培養(yǎng)敏捷、正確的臨床思維，從而使其在今后的臨床實踐中減少、避免醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生［10］。本文對2018—2020年“5+3”一體化培養(yǎng)的八年制臨床醫(yī)學本科的外科學基礎實踐課程，采用以臨床案例或情景為基礎的模擬教學法進行臨床技能培訓，觀察模擬教學在外科基本操作技術教學中的作用。在實施過程中，總體進展順利，反饋良好，現(xiàn)報道如下。

一、模擬教學法在外科基礎教學中的實施過程

（一）學生的基本情況

本研究連續(xù)三年對南京醫(yī)科大學“5+3”一體化培養(yǎng)的八年制臨床醫(yī)學本科三年級學生（已完成病理學、病理生理學等基礎課程，以及診斷學、外科學總論及操作的課程），采用以臨床案例或情景為基礎的模擬教學法，進行外科學基礎的教學及外科臨床技能培訓。2018年學生有150 人，其中男生92 人（61.33%）；2019年學生有244 人，其中男生105 人（43.03%）；2020年學生有233 人，其中男生117 人（50.21%）。

通過問卷調(diào)查的形式，了解學生對模擬教學的了解情況?？v觀三年學生對模擬教學的了解情況，既往接觸過模擬教學的學生比例逐年增加（26.00%～48.93%），但知道如何進行模擬練習并且能夠主動進行模擬訓練的學生比例較低，為28.67%～39.48%；此外，每年均有約50%的學生對模擬教學沒有很好地理解，大部分學生不會主動學習相關項目的操作方法或者自己進行操作訓練（表1）。

表1 此次課程前學生對模擬教學的了解及主動練習情況 ［n（%）］

（二）師資情況

模擬教學對臨床教師提出了更高的要求，所有帶教老師均是具有主治及以上資格的外科醫(yī)師，在進行教學之前進行試講上崗及教學培訓等；培訓合格的教師依據(jù)教學大綱，并根據(jù)學生的實際情況對外科實踐教學進行集體備課，認真設置教學內(nèi)容，有針對性地設計模擬案例及模擬情境，對教學的每一環(huán)節(jié)進行細致的安排，同時避免教學內(nèi)容差異帶來的研究結果偏倚。

（三）模擬教學流程

所有納入學生均采用模擬教學法進行帶教，所有帶教老師集體備課，精心設計案例、創(chuàng)設模擬情境，包括張力傷口縫合、感染傷口拆線和術后引流管拔除等。①由帶教老師根據(jù)模擬的臨床案例進行操作前指導：介紹相關案例的背景知識和模擬環(huán)境，并詳細介紹操作中需要使用或可能使用的臨床模擬教學設備和操作器材、物品。②對學生進行分組，每組10 人，1 人擔任主治醫(yī)師角色，承擔主操作者的任務；2 人擔任住院醫(yī)師角色，承擔助手的任務；1 人擔任患者的角色；其余學生擔任觀察者的角色；每一輪模擬操作后互換角色。③帶教老師分別向學生展示各種案例在臨床操作過程中的操作原則、操作技巧和注意事項，再由分配好角色的學生通過模擬教學設備處理設立好的臨床案例，讓醫(yī)學生進入臨床實戰(zhàn)的情境中，獨立處理臨床問題；其余學生進行觀察并打分。④模擬處理結束后，根據(jù)學生操作完成度、溝通細節(jié)、團隊合作情況，帶教老師再次進行講解并指出不足。⑤所有學生再次通過模擬教學設備反復開展訓練，以掌握每項臨床操作的基本步驟和過程，增強團隊合作意識，提高醫(yī)患溝通能力。

模擬教學結束后，先由學生對自己承擔的任務進行總結，分析臨床案例處理過程中的不足之處，以及在模擬操作過程中的心得體會，隨后進行學生互相點評，提出存在問題及改進的措施。帶教老師全程觀察整個外科模擬實踐過程，對各組學生的外科操作進行點評并給出意見。內(nèi)容主要包括學生解決問題的能力、操作前準備是否充分、操作是否規(guī)范、團隊合作能力、醫(yī)患溝通技巧等方面。對于外科操作中存在的共性問題，給出指導意見；并舉一反三，根據(jù)臨床中可能出現(xiàn)的情況將實踐內(nèi)容進行延伸鞏固提高，真正實現(xiàn)醫(yī)學生到醫(yī)生角色的轉化。

（四）問卷調(diào)查及統(tǒng)計分析

依據(jù)教學內(nèi)容及可能取得的教學效果，組織內(nèi)容進行問卷調(diào)查。主要包括課程參與程度，對模擬教學課程及教師帶教水平的滿意情況，以及提升實踐能力、自學能力、思維能力、團隊協(xié)作能力及醫(yī)患溝通能力等方面。在外科模擬教學結束后向學生推送問卷調(diào)查小程序，所有學生均完成答卷并反饋。將調(diào)查所得的數(shù)據(jù)采用Excel 及STATA 11.0進行整理及統(tǒng)計分析。

二、模擬教學法在外科基礎教學中的效果評價

（一）學生對模擬課程開展的滿意度分析

模擬課程結束后，采用問卷調(diào)查的形式分析學生對模擬課程開展的滿意度情況。問卷調(diào)查結果顯示，參與模擬教學課程的學生對外科模擬教學的總體滿意度均為98%以上，對模擬教學教具制作（仿真度）的滿意度達到了95%以上。模擬教學對臨床教師提出了更高的要求，要求帶教老師對教學的每一個環(huán)節(jié)進行細致的安排。通過外科模擬教學課程的開展，所有學生均對帶教老師滿意。

（二）模擬課程對提高學生學習興趣、臨床實踐技能及溝通能力等分析

同樣，采用問卷調(diào)查的形式分析學生對模擬教學課程作用的評價。調(diào)查結果顯示，95%以上的學生認為模擬教學課程的開展有助于學生更好地理解模擬教學的原則，模擬教學課程給他們提供了半真實的臨床實踐體驗，激發(fā)了學生學習的興趣；通過模擬教學的開展，學生能夠更好地掌握外科操作、更加牢固地掌握外科實踐技能；同時，94%以上的學生認為以臨床實際案例及場景為基礎的模擬教學能夠提高他們的醫(yī)患溝通技巧及人文關懷意識。此外，相比于臨床實際工作，模擬教學減輕了學生以真實患者作為學習對象時的壓力，并且通過預先的模擬課程的學習，增強了今后面對真實患者處理類似情況的信心（表2）。

表2 學生對模擬教學課程作用的評價 ［n（%）］

三、總結與討論

當今醫(yī)學教育正處于全球科技革命、健康中國戰(zhàn)略、醫(yī)教協(xié)同三大機遇交匯之際［11］。教育進入到質(zhì)量時代，新時代高等教育工作的主體和目標是提高教育質(zhì)量。新時代的醫(yī)學教育呈現(xiàn)出“兩頭連著健康中國和教育強國，服務生命全周期、呵護健康全過程和肩負預防、質(zhì)量、健康任務”的三大新特點和大民生、大國計、大科學、大專業(yè)的四大新定位。醫(yī)學教育的目的是要培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才、滿足人民群眾健康需求，而質(zhì)量則是醫(yī)學教育的生命線［12］。醫(yī)學教育需要強調(diào)醫(yī)德培養(yǎng)和臨床實踐能力培養(yǎng)，提升醫(yī)學生解決臨床實際問題的能力。目前主流的醫(yī)學教育思想為“讓學生盡早接觸臨床，更多地參與臨床實踐”。但是由于我國目前醫(yī)療環(huán)境較為復雜，醫(yī)患關系較為緊張，在臨床教學過程中以真實患者作為教學案例較為困難，醫(yī)學生在臨床實踐中管理患者及實際操作的機會也較少。因此，在校學習期間可以采用以臨床案例或情景為基礎的模擬教學模式，架起理論通往實踐的橋梁，全面提高臨床綜合診斷能力，培養(yǎng)正確的臨床思維，更好地為臨床實踐服務。

模擬醫(yī)學教育是一門利用模擬技術創(chuàng)設高仿真模擬患者和臨床情景，來代替真實患者進行臨床醫(yī)學教學實踐的教育學科。近年來，模擬醫(yī)學教育在醫(yī)學院校和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用越來越廣泛。模擬醫(yī)學教育旨在全面提高不同階段醫(yī)學生及低年資醫(yī)師的臨床實踐能力、醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)正確的臨床思維，使其掌握基本的法律常識，從而提高在真實臨床環(huán)境中的醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛［13］。在本次外科學模擬教學的實施過程中，通過學生對模擬案例的了解、角色分配、情景模擬臨床實踐、學生自評和互評、帶教老師點評及補充講解、總結等一系列環(huán)節(jié)，拉近了外科學理論學習和臨床實踐的距離，調(diào)動了學生的學習熱情和積極性，提高了學生分析及解決臨床實際問題的能力，也讓學生身臨其境鍛煉了醫(yī)患溝通能力。

醫(yī)學模擬教學作為醫(yī)學教育的前沿，對于提高外科臨床教學的水平和質(zhì)量具有十分重要的推動作用，能夠使學生處于接觸“患者”的情境之中，有效訓練醫(yī)學生將理論知識與臨床實踐融會貫通的思維和能力，同時培養(yǎng)醫(yī)學生良好的醫(yī)患溝通方法以及關愛患者的人文情懷。當然，醫(yī)學模擬教學也存在一定的不足之處，在模擬教學的基礎上，加強真實的外科臨床教學培訓，鍛煉學生分析問題以及解決問題的能力，全面提高學生臨床綜合診斷能力，推動臨床醫(yī)學教育的改革和發(fā)展。