在COVID-19背景下打開醫(yī)學(xué)教育的新格局
——基于哈佛醫(yī)學(xué)院在線網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的思考

楊茜嵐，曲 晨，章海燕，丁 玲，沈百欣

1.南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院CBL教研室，江蘇 南京 210011；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，3.心內(nèi)科，4.兒科，5.泌尿外科，江蘇 南京 210011

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情肆虐全球，這種以呼吸道傳播為主的傳染病會造成嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征，病死率高達(dá)2%～10%［1］。疫情期間，基于控制傳染源、減少傳播的緊急應(yīng)對方法，中國、美國以至全球許多國家紛紛要求學(xué)校停課。醫(yī)學(xué)教育中大多數(shù)教師從事一線臨床工作，醫(yī)學(xué)生的很多課程也需要在醫(yī)院中進(jìn)行，為了避免感染，相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，線上教學(xué)已成為醫(yī)學(xué)院校的常態(tài)化教學(xué)模式。這種前所未有的挑戰(zhàn)，引起了當(dāng)前全球醫(yī)學(xué)教育界對線上教學(xué)的關(guān)注和思考，并可能對未來醫(yī)學(xué)教育的模式產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。雖然中國在互聯(lián)網(wǎng)科技發(fā)展方面處于全球領(lǐng)先行列，但線上教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中仍處于起步探索階段。筆者在哈佛醫(yī)學(xué)院訪學(xué)一年，本文以哈佛醫(yī)學(xué)院的在線教育為例，探討網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在中國醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用。

一、2000年后的美國醫(yī)學(xué)教育

（一）內(nèi)容豐富的網(wǎng)絡(luò)課程

隨著信息化、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，美國的醫(yī)學(xué)院校開啟網(wǎng)絡(luò)課程已超過10年，許多精品課程以網(wǎng)絡(luò)視頻、共享課程、線上模擬等形式出現(xiàn)。如解剖學(xué)課程，通過3D 虛擬影像技術(shù)加上動(dòng)態(tài)視覺效果，可以從整體到局部、從外觀到內(nèi)觀全方位地展示各種微細(xì)結(jié)構(gòu)；影像學(xué)和超聲課程，通過大數(shù)據(jù)平臺分享大量臨床病例資料，可以隨機(jī)提供作業(yè)練習(xí)，加深學(xué)習(xí)效果；有些技能操作課程，還可以應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)提供交互體驗(yàn)，學(xué)生不僅可以自主模擬操作練習(xí)，甚至課程中還預(yù)先加入了仿真操作的模式，如誤傷大動(dòng)脈引起大出血的現(xiàn)場效果。這種浸潤式的體驗(yàn)?zāi)Ｊ綐O大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，并且可以反復(fù)進(jìn)行演練，建立具有個(gè)性化且時(shí)間靈活的教學(xué)模式［2］。以此為基礎(chǔ)，美國一些高等院?；A(chǔ)科學(xué)課程減少了12 至18 個(gè)月，把更多的時(shí)間轉(zhuǎn)化為整合臨床醫(yī)學(xué)，以一個(gè)臨床案例或一個(gè)主題內(nèi)容為教學(xué)目標(biāo)，包含病理生理、內(nèi)科、外科、診斷、影像等學(xué)科的交叉式教學(xué)方式，這樣更有利于全面提高學(xué)生的臨床分析與應(yīng)用能力［3］；或延長學(xué)生在附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)、實(shí)驗(yàn)室短期科研訓(xùn)練或作為交換生訪問其他高校的時(shí)間。

（二）靈活的在線課業(yè)完成模式

美國的醫(yī)學(xué)院以團(tuán)隊(duì)模式完成一個(gè)主題作業(yè)是常見的教學(xué)形式，如COVID-19 疫情期間，筆者所在的研究小組需要在一周內(nèi)，做一個(gè)有關(guān)COVID-19與心臟學(xué)相關(guān)的主題匯報(bào)，從前期所有成員大量閱讀文獻(xiàn)、開會討論、制定不同模塊、分配成員任務(wù)、歸納總結(jié)后再討論、共同制作PPT，到最后一名成員演講，小組成員進(jìn)行反復(fù)討論、團(tuán)隊(duì)協(xié)作才能完成一個(gè)作業(yè)［4］。即使在非疫情期間，由于大家的作息時(shí)間和科研安排不同，視頻會議模式也是最受歡迎的。視頻軟件在中美等國相當(dāng)普及，操作簡單，可支持手機(jī)、平板、電腦等多種終端，在美國的醫(yī)學(xué)院校、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等應(yīng)用相當(dāng)廣泛［5］。應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)平臺多人同時(shí)在線對話和屏幕共享，可以滿足大多數(shù)會議的要求，而會議的時(shí)間相對靈活，非常適合在我國醫(yī)學(xué)院校普及。

（三）網(wǎng)絡(luò)平臺拓寬醫(yī)學(xué)資源

減少接觸，特別是減少與臨床醫(yī)生接觸，是有效預(yù)防感染的策略。自2020年3月起美國各大院校逐一宣布延長春假，停止所有校園教學(xué)活動(dòng)。回顧過去十年間的教學(xué)過程，許多經(jīng)典課程早已被制作成教學(xué)視頻放在各大高校的網(wǎng)站上［6］。如哈佛醫(yī)學(xué)院官網(wǎng)，有針對預(yù)科生、醫(yī)學(xué)生、員工、教職人員等不同類型的教學(xué)資源；有許多結(jié)合熱點(diǎn)的實(shí)時(shí)資訊，如COVID-19 疫情期間的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，可以在地圖上點(diǎn)擊以了解各州、城市、地區(qū)的疫情動(dòng)態(tài)，包括各種以不同年齡、性別、種族篩選的數(shù)據(jù)和不斷修正的模型預(yù)測圖，時(shí)效性是互聯(lián)網(wǎng)資料亮點(diǎn)之一；學(xué)校官網(wǎng)有針對各種不同身份人群的預(yù)防策略，如以學(xué)生為主的社區(qū)預(yù)防、以醫(yī)院職員為主的醫(yī)院感染防護(hù)、以科研人員為主的2019新型冠狀病毒研究的實(shí)驗(yàn)室預(yù)防等；同時(shí)也包括COVID-19 相關(guān)的最新各大頂尖雜志發(fā)布的研究結(jié)果，由權(quán)威教授第一時(shí)間篩選出有價(jià)值的信息與解讀，每日點(diǎn)擊率都居高不下。分類清晰且實(shí)用性強(qiáng)，這種緊追熱點(diǎn)和科學(xué)前沿的互聯(lián)網(wǎng)資源，無須強(qiáng)制要求，大部分醫(yī)學(xué)生、醫(yī)師、教育工作者、科研人員都會定期搜尋相關(guān)知識，逐步養(yǎng)成了主動(dòng)在線學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

筆者完成了哈佛醫(yī)學(xué)院的部分在線課程教學(xué)活動(dòng)，一些以理論為主的課程如基礎(chǔ)科學(xué)、衛(wèi)生系統(tǒng)科學(xué)，甚至行為科學(xué)等以電腦屏幕即可替代課堂上投影，教授以旁白的形式進(jìn)行講解，學(xué)習(xí)效果與面對面授課效果相類似，大多數(shù)學(xué)生能夠完成課程［4，7］；美國高校常見的以團(tuán)隊(duì)形式完成作業(yè)的學(xué)習(xí)活動(dòng)，通過視頻會議的方式也基本可以完成教學(xué)任務(wù)［8］；當(dāng)然，類似于臨床技能操作課程，短期內(nèi)進(jìn)行新的模擬軟件的開發(fā)、模擬視頻的錄制等較為困難，多數(shù)依賴于既往積累的視頻、多媒體資料。以哈佛醫(yī)學(xué)院為代表的美國高等醫(yī)學(xué)院校在線和線下教學(xué)的資源較為豐富，不僅每所高校有獨(dú)立的圖書館資源，還有大量提供理論課程、實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)課程、外科手術(shù)課程等不同類別的專業(yè)網(wǎng)站，但多數(shù)因?yàn)橹R產(chǎn)權(quán)的保護(hù)，平時(shí)需要不同程度的付費(fèi)。而疫情期間哈佛大學(xué)、康奈爾大學(xué)、普林斯頓大學(xué)等頂尖院校均在一定程度限時(shí)免費(fèi)開放了圖書館資源，極大地激勵(lì)和支持了困境下的學(xué)習(xí)活動(dòng)。

（四）全新的在線實(shí)習(xí)模式

相對于低年級醫(yī)學(xué)生，高年級醫(yī)學(xué)生更多的時(shí)間是在醫(yī)院里進(jìn)行實(shí)習(xí)，在常規(guī)狀態(tài)下是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，在教授的督導(dǎo)下開展實(shí)習(xí)工作。在COVID-19 疫情暴發(fā)、美國醫(yī)護(hù)人員急缺的情況下，這部分實(shí)習(xí)生成為不可或缺的醫(yī)療資源，從最初就沒有被強(qiáng)制要求居家隔離，政府鼓勵(lì)各大醫(yī)學(xué)院校讓實(shí)習(xí)生提前畢業(yè)，盡快投入到一線救援工作中［9］。但是更多的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者和醫(yī)療協(xié)會開始擔(dān)心，這些工作能力不足，尚缺乏緊急救助和處理突發(fā)事件決斷能力，自我防護(hù)意識薄弱的實(shí)習(xí)生，在具有如此高度傳染性的病毒環(huán)境中工作，如何迅速提高崗位勝任力、減少無意識感染并降低病毒傳播的潛在風(fēng)險(xiǎn)［8，10］。這些是值得醫(yī)療教育工作者深思的問題，亦是巨大的挑戰(zhàn)［1］。筆者了解到部分附屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于讓實(shí)習(xí)生參與遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)臨床會診、在線初級醫(yī)療篩查等非一線工作。2020年3月17日美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會（Association of American Medical Colleges，AAMC）建議醫(yī)學(xué)院停止實(shí)習(xí)生輪崗，以避免因更換環(huán)境而增加由于不熟悉工作環(huán)境被感染的機(jī)會，但學(xué)校和醫(yī)院可根據(jù)個(gè)人具體情況調(diào)整方案［3］。

作為教育工作者，如何在特殊時(shí)期創(chuàng)新方法，提供給實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)機(jī)會？筆者所在哈佛醫(yī)學(xué)院附屬教學(xué)醫(yī)院的布萊根婦女醫(yī)院（Brigham and Women’s Hospital）進(jìn)行了小范圍的調(diào)研，以往分配在門診或住院部的實(shí)習(xí)生，在導(dǎo)師的幫助下迅速調(diào)整工作模式，部分癥狀較輕的門診患者改為在線診療模式，實(shí)習(xí)生需要提前和患者視頻溝通，將基本資料、癥狀、病史等逐一記錄，整理后再和患者約定下次正式會談時(shí)間，以便在特殊時(shí)期減少患者的就診時(shí)間；住院患者床邊教學(xué)活動(dòng)可以轉(zhuǎn)換為移動(dòng)視頻查房和查房后的視頻臨床會議，切斷實(shí)習(xí)生與患者，特別是與高風(fēng)險(xiǎn)患者的接觸機(jī)會；當(dāng)出現(xiàn)一些典型病例或是疑難病例時(shí)，會組織相關(guān)科室進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，并邀請實(shí)習(xí)生加入，通常以郵件形式告知實(shí)習(xí)生主題、會議時(shí)間，確定參與人數(shù)，以避免實(shí)時(shí)會議人數(shù)過多影響網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量。各種會議、講座等信息除了在公共平臺發(fā)布，也有專門工作人員給每個(gè)人的郵箱發(fā)送各種信息，學(xué)生習(xí)慣每日查收郵箱及時(shí)獲取各種資訊［5］。

這種緊急情況將持續(xù)多久無從得知，對于實(shí)習(xí)生可能會更長時(shí)間脫離一線臨床工作，這對醫(yī)學(xué)教育工作帶來巨大挑戰(zhàn)。特別是對于外科、口腔科、急診科等操作性強(qiáng)、需要大量沉浸式教學(xué)體驗(yàn)的?？平虒W(xué)，更為不利。因此如何更好地開展遠(yuǎn)程教學(xué)、互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)是迫在眉睫的任務(wù)。

二、中國高等院校未來醫(yī)學(xué)教育的幾點(diǎn)思考

醫(yī)學(xué)教育所處的時(shí)代背景是動(dòng)態(tài)前進(jìn)的，科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展對醫(yī)學(xué)教育的框架結(jié)構(gòu)、醫(yī)學(xué)教育者的從業(yè)資格和素質(zhì)都提出了更高的要求。中國的醫(yī)療科技越來越多地站上世界的舞臺，為全球的衛(wèi)生事業(yè)做出巨大貢獻(xiàn)。實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展和創(chuàng)新，必須提高高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)質(zhì)量。COVID-19 讓全球的教學(xué)處于前所未有的困境，但也讓我們更清晰地認(rèn)識到線上教學(xué)的可行性和優(yōu)勢所在。筆者通過在哈佛醫(yī)學(xué)院訪學(xué)期間的觀察，以小窺大對在線網(wǎng)絡(luò)教學(xué)提出以下思考。

（一）制度規(guī)章分類化，形式多媒體化

高等醫(yī)學(xué)院校教育與中、小學(xué)教育差異巨大。課業(yè)構(gòu)成多樣，有必修課與選修課、理論課與技能課、校內(nèi)課程與醫(yī)院見習(xí)實(shí)習(xí)課程；學(xué)習(xí)生活獨(dú)立性更高，大到如何保護(hù)人身安全、財(cái)產(chǎn)安全、消防知識，小到校園一卡通的功能、校園網(wǎng)絡(luò)的使用等方方面面；校園文化方面，學(xué)校有各種社團(tuán)活動(dòng)、社會實(shí)踐活動(dòng)、創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目等；科研方面，實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)知識、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的管理與倫理、科研誠信承諾等。每一個(gè)醫(yī)學(xué)生在求學(xué)過程中，時(shí)刻都面臨大量信息的沖擊，以往由各部門領(lǐng)導(dǎo)或者專職人員集中開展各項(xiàng)規(guī)章制度和注意事項(xiàng)的培訓(xùn)或會議，重復(fù)性高，還需要各學(xué)院協(xié)調(diào)時(shí)間與場地，不僅費(fèi)事費(fèi)力，學(xué)習(xí)效果也不盡如人意。充分運(yùn)用高校網(wǎng)絡(luò)平臺，各部門或?qū)W院，預(yù)先制作專題的視頻或PPT，用動(dòng)畫和圖片的形式突出重點(diǎn)，可加深學(xué)生記憶和理解，也方便學(xué)生在需要的時(shí)候隨時(shí)重復(fù)觀看；更可以加入在線課程培訓(xùn)考核，提高學(xué)習(xí)效率，更好地達(dá)到安全教育的目的。

（二）應(yīng)用碎片時(shí)間，進(jìn)行片段化學(xué)習(xí)

信息化時(shí)代的今天，我們可以從各種渠道獲取學(xué)習(xí)資源，而大部分學(xué)生青睞教學(xué)內(nèi)容精煉、學(xué)習(xí)時(shí)間短、主題高度集中的多媒體資源。我國網(wǎng)絡(luò)平臺，如超星、愛課程等相關(guān)課程資源很多，但對于還處于學(xué)習(xí)起步階段的醫(yī)學(xué)生，如何搜索與甄別高質(zhì)量的教學(xué)資源，存在一定難度。建議高校教師可以根據(jù)教學(xué)大綱和不同專業(yè)學(xué)生的特點(diǎn)與教學(xué)目標(biāo)，篩選或制作側(cè)重點(diǎn)不同的多媒體資源，提供給學(xué)生。更重要的是，這樣利于學(xué)生靈活地結(jié)合自己的時(shí)間，分段分次進(jìn)行學(xué)習(xí)。如外科學(xué)，可通過動(dòng)態(tài)模擬視頻解釋各種手術(shù)的原理；精心剪輯制作經(jīng)典視頻展現(xiàn)手術(shù)全過程；各種前沿的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)和5G 外科機(jī)器人遠(yuǎn)程手術(shù)幫助學(xué)生了解最新資訊等，這些都是對每一章節(jié)理論課的補(bǔ)充。互聯(lián)網(wǎng)資源的運(yùn)用可以幫助學(xué)生更深刻地理解知識，觸動(dòng)學(xué)生對科技創(chuàng)新的渴求，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情并努力投身醫(yī)學(xué)事業(yè)。

（三）延伸課堂內(nèi)容，強(qiáng)化浸潤式學(xué)習(xí)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，絕大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校都非常注重見習(xí)、實(shí)習(xí)階段的教學(xué)任務(wù)，聯(lián)合大量附屬醫(yī)院資源，力求給予學(xué)生最豐富的臨床實(shí)踐機(jī)會。但是不同于歐美發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)院校精英式的教育模式，中國的醫(yī)學(xué)高等院校每年的招生人數(shù)是相當(dāng)可觀的。大量繁重的醫(yī)療工作、有限的醫(yī)療空間、不同地區(qū)附屬醫(yī)院水平的差異，能否提供給每一個(gè)學(xué)生公平均衡的學(xué)習(xí)機(jī)會，是各高等醫(yī)學(xué)院校迫切需要解決的問題之一。醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展，給了醫(yī)學(xué)教育界新的啟示，結(jié)合各?？铺厣?，開發(fā)各種技能操作、手術(shù)的模擬仿真技術(shù)，開啟醫(yī)學(xué)信息化、智能化的教育新時(shí)代。應(yīng)用視頻會議、移動(dòng)視頻查房，可以集合最頂尖的教學(xué)資源，給予每個(gè)醫(yī)學(xué)生接觸醫(yī)療大咖的機(jī)會，直接感受專家教授、青年學(xué)者知識間的碰撞，直接感受每位學(xué)者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲凶黠L(fēng)，使得醫(yī)學(xué)生在學(xué)生時(shí)代就接觸一流醫(yī)院重點(diǎn)?？茍F(tuán)隊(duì)的臨床科研工作，早早感受醫(yī)學(xué)的魅力，堅(jiān)定信念，也更好地幫助學(xué)生選擇自己今后的?？品较?。

（四）整合線上線下資源，創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式

南京醫(yī)科大學(xué)自2012年起深化課程體系改革，開展“卓越醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃”，構(gòu)建“I-CARE”新型人才培養(yǎng)模式，即以學(xué)生為中心、教師為主導(dǎo)，以“興趣、引導(dǎo)和互動(dòng)”為主要特征，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、批判思維能力、崗位勝任能力等［9］。學(xué)?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)模擬教育中心，在國內(nèi)率先應(yīng)用計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)開展虛擬技能、實(shí)驗(yàn)教學(xué)。以此為基礎(chǔ)，如技能操作中胸腔穿刺、氣管插管、導(dǎo)尿術(shù)等，預(yù)先提供20～30 分鐘時(shí)長視頻讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)，再以小組學(xué)習(xí)模式進(jìn)行模擬操作訓(xùn)練，最后教師直接以一對一形式進(jìn)行過關(guān)性考核，不僅可以提高每位學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量，又可以節(jié)約人力資源；如心電圖、X線、CT 等的診斷教學(xué)，在課堂理論授課之后，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)平臺構(gòu)建大數(shù)據(jù)庫，通過精心制作的結(jié)合病例的影像資料，讓學(xué)生根據(jù)自己的時(shí)間，在共享平臺自主進(jìn)行訓(xùn)練，深化知識點(diǎn)的理解，強(qiáng)化實(shí)際操作能力，并結(jié)合系統(tǒng)直接完成考核評價(jià)任務(wù)。

綜上，在全球COVID-19 的危機(jī)和災(zāi)難中，所有醫(yī)學(xué)高等院校提出了前瞻性的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方案，“實(shí)施—評估—反思—改革”。短期內(nèi)停止所有面對面教學(xué)活動(dòng)，迫使每一位醫(yī)學(xué)教育工作者嘗試互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)，這種全新的教學(xué)方法必將對教育領(lǐng)域產(chǎn)生積極而深遠(yuǎn)的影響。從抗拒到嘗試，從懵懂到創(chuàng)新，這是一種被迫轉(zhuǎn)型，也是一個(gè)機(jī)遇，很可能打開遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的新格局，并促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育全面開啟互聯(lián)網(wǎng)教育模式。在困難中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，突破探索，以學(xué)習(xí)和適應(yīng)面對前所未有的挑戰(zhàn)，這或許可以開創(chuàng)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的嶄新時(shí)代。