中老年人門(mén)診和住院服務(wù)利用影響因素的比較研究

曾志超，鄧清文，盧俊紅，鄭宇航，劉文彬

福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 福州 350122

我國(guó)人口老齡化發(fā)展態(tài)勢(shì)迅猛［1］，截至2018年底，中國(guó)60 歲及以上人口達(dá)到2.49 億，占總?cè)丝诘?7.9%，其中65 歲及以上人口1.66 億，占總?cè)丝诘?1.9%［2］。預(yù)計(jì)到2050年我國(guó)老年人口將超過(guò)4 億人，老齡化水平達(dá)到30%以上［3］。隨著老齡化形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，人群慢性病患病率將顯著增長(zhǎng)，并給衛(wèi)生體系帶來(lái)沉重的壓力［4-5］。在此背景下，探討中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素十分必要。目前許多學(xué)者對(duì)中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用情況及影響因素開(kāi)展了研究，但大多只單獨(dú)針對(duì)門(mén)診服務(wù)或住院服務(wù)利用，或?qū)⒍呓y(tǒng)稱為“衛(wèi)生服務(wù)”一起探討，忽視了這兩類服務(wù)具有不同特點(diǎn)而帶來(lái)的影響因素差異，尤其缺乏對(duì)同一人群的門(mén)診服務(wù)、住院服務(wù)利用的影響因素比較研究。因此，本研究擬基于2015年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China health and retirement longitudinal study，CHARLS）數(shù)據(jù)，探討中老年人門(mén)診和住院服務(wù)利用情況及影響因素，為促進(jìn)中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用、提高人群健康水平提供針對(duì)性策略建議。

一、資料和方法

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于北京大學(xué)組織的中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2015年數(shù)據(jù)。該調(diào)查采用多階段分層抽樣方法，對(duì)中國(guó)（不包括港澳臺(tái)地區(qū)）的中老年人進(jìn)行家戶調(diào)查。從全國(guó)28 個(gè)省市抽取150個(gè)縣區(qū)，每縣區(qū)抽取3 個(gè)行政村或社區(qū)，再根據(jù)CHARLS-GIS 軟件隨機(jī)抽樣結(jié)果確定家戶抽樣比例。通過(guò)全球定位系統(tǒng)（global position system，GPS）比對(duì)、數(shù)據(jù)篩選、錄音核查、電話核查以及對(duì)重要數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)編碼等多種措施，對(duì)訪問(wèn)的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制。第一次基線調(diào)查于2011年開(kāi)展，之后每隔兩年進(jìn)行一次追蹤調(diào)查，至2015年全國(guó)追訪時(shí)，其樣本已覆蓋總計(jì)1.24萬(wàn)戶家庭中的2.3 萬(wàn)名受訪者。本研究選取2015年CHARLS 數(shù)據(jù)中45 歲及以上中老年人作為研究對(duì)象，對(duì)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行刪除處理，最終共納入12 974名研究對(duì)象。

（二）變量選取及說(shuō)明

本文選取研究對(duì)象的個(gè)人及家庭基本信息，包括性別、年齡、慢性病患病情況、居住地、受教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、經(jīng)濟(jì)水平、婚姻狀態(tài)、自評(píng)健康狀況和過(guò)去兩年是否體檢等。其中，用家庭人均支出衡量經(jīng)濟(jì)水平，按四分位點(diǎn)分為Q1（0～5 007元）、Q2（5 008～9 485 元）、Q3（9 486～17 258 元）、Q4（17 259～79 774元）4類；年齡分為45～59歲、60～79歲、80歲及以上3類；婚姻狀態(tài)分為已婚（已婚與配偶一同居住、已婚但因?yàn)楣ぷ鞯仍驎簳r(shí)沒(méi)有跟配偶在一起居?。?、其他（分居、離異、喪偶、從未結(jié)婚、同居）兩類；自評(píng)健康狀況分為好（很好、好）、一般、差（不好、很不好）3類。

為了解相應(yīng)人群門(mén)診、住院服務(wù)利用情況，本研究將“過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看過(guò)門(mén)診或者接受過(guò)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)（不包括去醫(yī)院做體檢）”視為存在門(mén)診服務(wù)利用；將“過(guò)去一年內(nèi)，住過(guò)院”視為存在住院服務(wù)利用。同時(shí)，將過(guò)去一個(gè)月內(nèi)生過(guò)病、但不存在門(mén)診服務(wù)利用者，視為存在“應(yīng)就診而未就診”；將“過(guò)去一年，有醫(yī)生說(shuō)應(yīng)該住院而沒(méi)有住院”的，視為存在“應(yīng)住院而未住院”。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性分析對(duì)調(diào)查人群的基本情況進(jìn)行描述；單因素分析采用χ2檢驗(yàn)比較不同人口學(xué)特征中老年人群體的門(mén)診和住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況。多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，以性別、年齡、慢性病患病情況、居住地、受教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、經(jīng)濟(jì)水平、婚姻狀態(tài)、自評(píng)健康狀況和過(guò)去兩年是否體檢為自變量，分別以4 周內(nèi)是否就診和一年內(nèi)是否住院為因變量，納入模型進(jìn)行分析，比較中老年人門(mén)診和住院服務(wù)利用的影響因素。采用Stata13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

（一）研究對(duì)象基本情況

在12 974 名研究對(duì)象中，男6 201 人（47.8%）；最小年齡45 歲，最大年齡101 歲，平均年齡（61.38±9.23）歲；9 000 人（69.4%）患有慢性??；受教育程度主要是小學(xué)畢業(yè)及以下，小學(xué)未畢業(yè)5 834 人（45.0%），小學(xué)畢業(yè)2 941 人（22.7%）；11 220 人（86.5%）擁有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還有1 483 人（11.4%）未被任何醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋；自評(píng)健康狀況為好、一般和差分別為2 883 人（22.2%）、6 616 人（51.0%）和3 475 人（26.8%）；5 494 人（42.3%）在過(guò)去兩年內(nèi)進(jìn)行過(guò)體檢（表1）。

表1 研究對(duì)象基本情況

（二）中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用情況

在12 974名研究對(duì)象中，4周患病人數(shù)3 823人，患病率29.5%；4 周就診人數(shù)2 622 人，4 周就診率20.2%；未就診1 201人，應(yīng)就診而未就診比例31.4%［1 201/（1 201+2 622）］，未就診主要原因是疾病不嚴(yán)重（648人，53.9%）和沒(méi)有錢(qián)看?。?93人，16.1%）。近一年住院人數(shù)1 810 人，年住院率14.0%；733 人存在近一年醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該住院而沒(méi)有住院的情況，應(yīng)住院而未住院比例28.8%［733/（733+1 810）］，未住院的主要原因是沒(méi)有錢(qián)（419人，57.2%）和不愿意住院（163 人，22.2%）（表2）。

表2 中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用情況

（三）中老年人門(mén)診和住院服務(wù)利用的影響因素分析及比較

單因素分析結(jié)果如表3所示，不同慢性病患病情況、經(jīng)濟(jì)水平、自評(píng)健康狀況和過(guò)去兩年是否體檢的中老年人，其門(mén)診和住院服務(wù)利用情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，不同性別、醫(yī)療保險(xiǎn)類型的中老年人，其門(mén)診服務(wù)利用情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、受教育程度、婚姻狀態(tài)的中老年人，其住院服務(wù)利用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是，不同居住地的中老年人，其門(mén)診和住院服務(wù)利用情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同特征中老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用情況

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，不同慢性病患病情況、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、經(jīng)濟(jì)水平、自評(píng)健康狀況和過(guò)去兩年是否體檢是門(mén)診和住院服務(wù)利用的共同影響因素。性別對(duì)門(mén)診服務(wù)利用的影響具有顯著性，而其對(duì)住院服務(wù)利用的影響不顯著；年齡對(duì)住院服務(wù)利用的影響具有顯著性，但對(duì)門(mén)診服務(wù)利用的影響不顯著（表4）。

表4 中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素分析及比較

三、討 論

鑒于前期研究相對(duì)缺乏對(duì)門(mén)診、住院服務(wù)利用影響因素的比較分析，本研究基于2015年CHARIS數(shù)據(jù)，探討我國(guó)中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用情況，比較門(mén)診和住院服務(wù)利用影響因素的差異，以期促進(jìn)中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用、提升其整體健康水平。

本研究納入的中老年調(diào)查對(duì)象的慢性病患病率為69.4%，遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平33.1%［6］，且77.8%的中老年人自評(píng)健康狀況為一般和差，提示與其他人群相比，中老年人有較高的衛(wèi)生服務(wù)需求［7］。然而，該人群中患者應(yīng)就診而未就診比例和應(yīng)住院而未住院比例分別為31.4%和28.8%，提示中老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求遠(yuǎn)未得到充分滿足。

對(duì)門(mén)診、住院服務(wù)利用影響因素的分析結(jié)果顯示，健康狀況、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型和健康意識(shí)是中老年人門(mén)診和住院服務(wù)利用的共同影響因素。未患有慢病性者的中老年人，其門(mén)診和住院服務(wù)利用情況是患有慢性病者的0.608 倍和0.783 倍；自評(píng)健康為一般和差與自評(píng)健康為好的中老年人相比，門(mén)診和住院服務(wù)利用情況分別是后者的1.985倍、3.854 倍和2.129 倍、6.354 倍，這些結(jié)果與李安琪等［8-9］研究結(jié)果一致，當(dāng)健康狀況變差時(shí)，將不得不尋求更多衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)利用的增加。本研究發(fā)現(xiàn)，“沒(méi)有錢(qián)”是門(mén)診和住院服務(wù)應(yīng)利用而未利用的主要原因，且衛(wèi)生服務(wù)利用率隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高而提高，提示經(jīng)濟(jì)因素是影響衛(wèi)生服務(wù)利用的重要因素［10］。在不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的中老年人中，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)者，其門(mén)診和住院服務(wù)利用是擁有基本醫(yī)療保險(xiǎn)者的0.777 倍和0.833 倍。這也驗(yàn)證了王啟晨等［11-12］的研究結(jié)果，即醫(yī)療保險(xiǎn)也是影響我國(guó)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的因素之一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)基金統(tǒng)籌，降低自付比例，緩解家庭的絕對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，故能有效釋放衛(wèi)生服務(wù)需求［13-14］。過(guò)去兩年沒(méi)有體檢的中老年人，其門(mén)診和住院服務(wù)利用是有體檢者的0.765倍和0.541倍，說(shuō)明較好的健康意識(shí)是衛(wèi)生服務(wù)利用的促進(jìn)因素，中老年人定期體檢符合“三級(jí)預(yù)防”中的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”原則，有利于中老年人及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體問(wèn)題，避免病情的延誤。

此外，性別、年齡是門(mén)診、住院服務(wù)利用相異的影響因素，具體表現(xiàn)為，女性中老年人對(duì)門(mén)診服務(wù)的利用顯著多于男性，但對(duì)住院服務(wù)利用的差異則無(wú)顯著性；隨著年齡上升，住院服務(wù)利用增多，但門(mén)診服務(wù)利用變化不顯著。女性中老年人的門(mén)診服務(wù)利用是男性的1.143 倍，但性別對(duì)住院服務(wù)的影響不顯著，這與以往的研究結(jié)果類似［15-17］。其原因一方面可能是傳統(tǒng)觀念和價(jià)值觀的影響，男性對(duì)輕微的健康問(wèn)題多選擇“硬扛”；另一方面，在中國(guó)傳統(tǒng)家庭中，女性承擔(dān)了大部分家務(wù)、加上生理特點(diǎn)［18-19］，其身體健康狀況較差，對(duì)健康問(wèn)題也更敏感關(guān)注，因此女性有更多的門(mén)診服務(wù)利用。而當(dāng)健康問(wèn)題更為復(fù)雜和嚴(yán)重、甚至需要住院進(jìn)一步治療時(shí)，不僅女性中老年人群體對(duì)病情會(huì)非常重視，男性也會(huì)普遍接受住院治療，因此住院服務(wù)利用不受性別的影響。同時(shí)，隨著年齡增長(zhǎng)，45～59 歲中年人、60～79歲和80歲及以上的老年人，其門(mén)診服務(wù)利用增長(zhǎng)并不顯著，其原因可能是許多中老年人對(duì)常見(jiàn)多發(fā)但并不嚴(yán)重的健康問(wèn)題已“久病成醫(yī)”，更傾向于自我調(diào)理或自我藥療，而非尋求門(mén)診服務(wù)［20］。然而，與年齡增長(zhǎng)對(duì)門(mén)診服務(wù)利用無(wú)顯著影響相反，60～79歲和80歲及以上的老年人，其住院服務(wù)利用率是45～59 歲中年人的1.453 倍和2.211 倍，其原因在于中老年人自身抵抗力下降、疾病多發(fā)和較長(zhǎng)的慢性病患病史，一些嚴(yán)重、復(fù)雜的健康問(wèn)題隨著年齡增長(zhǎng)開(kāi)始逐步出現(xiàn)，而這類健康問(wèn)題并非通過(guò)簡(jiǎn)單自我調(diào)理、自我藥療或一般性門(mén)診服務(wù)可以解決，住院服務(wù)此時(shí)具有不可替代性，因此高齡老年人將產(chǎn)生更多的住院服務(wù)需求和利用［21-22］。

綜上，中老年人衛(wèi)生服務(wù)需求大，但服務(wù)應(yīng)利用而未利用的問(wèn)題十分突出。建議政府、社會(huì)和個(gè)人共同發(fā)力，形成有效的慢性病防治體系；適當(dāng)提高養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)居民可支配收入增長(zhǎng)。關(guān)注中老年人中的貧困人群，加強(qiáng)對(duì)貧困中老年人的扶持力度和保障程度；在擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋基礎(chǔ)上，擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，提高報(bào)銷(xiāo)比例［23］，逐步減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡可能滿足中老年人合理的衛(wèi)生服務(wù)需求。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的中老年人，應(yīng)建立專項(xiàng)財(cái)政資金，由政府出資，通過(guò)全額補(bǔ)助或適當(dāng)補(bǔ)助，將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍；完善分級(jí)診療制度，以強(qiáng)基層為重點(diǎn)，促進(jìn)衛(wèi)生資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，提高衛(wèi)生服務(wù)可及性，鼓勵(lì)居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；此外，還應(yīng)加大中老年人健康促進(jìn)與健康教育方面的投入［24］，提倡中老年人定期進(jìn)行身體檢查。根據(jù)中老年人健康需求，針對(duì)性開(kāi)展健康宣教活動(dòng)，以進(jìn)一步增強(qiáng)中老年人健康意識(shí)，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的有效利用［25］。