關(guān)于完善重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助機(jī)制的思考

羅 夢，湯質(zhì)如，顏理倫，張秀軍，李紹華

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，2.公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 合肥 230032

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情發(fā)生以來，國家印發(fā)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的疫情醫(yī)療保障的通知》等一系列配套文件，從服務(wù)管理、待遇政策、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)保算、經(jīng)辦等方面采取非常措施，積極應(yīng)對疫情期間各種問題，保障患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)，但同時也呈現(xiàn)出疫情防控的短板弱項(xiàng)。2020年2月14日，習(xí)近平總書記指出要健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，完善應(yīng)急醫(yī)療救助機(jī)制。重大疾病是指醫(yī)治花費(fèi)巨大，且在較長一段時間內(nèi)嚴(yán)重影響患者及其家庭正常工作和生活的疾病。我國新冠肺炎確診患者治療期間人均醫(yī)療費(fèi)用約2.15 萬元，而重癥患者的人均醫(yī)療費(fèi)用超過15萬元，少數(shù)危重癥患者治療費(fèi)用達(dá)到幾十萬元，甚至超過百萬元，屬于重大疾病救治范圍，同時又屬于公共衛(wèi)生突發(fā)事件，常規(guī)性重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度已無法滿足新冠肺炎患者救治需求。

本文根據(jù)新冠肺炎疫情期間醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助采取的相關(guān)應(yīng)急措施及經(jīng)驗(yàn)，為重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的健全完善提供借鑒參考。同時以新冠肺炎為例，總結(jié)梳理疫情防控措施，分析合理有效的政策措施，并將其納入常態(tài)化重大疾病醫(yī)療保障制度中。針對新冠肺炎疫情中醫(yī)療保險(xiǎn)和救助存在的問題及潛在風(fēng)險(xiǎn)，基于社會保障基本理論及醫(yī)療保險(xiǎn)、社會救助原理，為完善重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助機(jī)制、健全重大疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度提供對策建議。也為完善我國重大疾病相關(guān)的應(yīng)急處理管理體制與運(yùn)行機(jī)制，提高醫(yī)療保障治理體系及治理能力現(xiàn)代化水平提供借鑒參考。

一、新冠肺炎疫情期間醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)急措施

為應(yīng)對突發(fā)新冠肺炎疫情，醫(yī)療保險(xiǎn)及救助工作也在不斷開展和完善。在黨中央的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，國家醫(yī)保局會同國務(wù)院各部門，迅速響應(yīng)部署，出臺相關(guān)政策文件；各級醫(yī)保部門也在第一時間落實(shí)國家政策，積極應(yīng)對疫情防控。疫情期間醫(yī)療保險(xiǎn)疫情防控措施自2020年1月開始陸續(xù)確定保障對象，國家及地方省市將新冠肺炎相關(guān)診療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍，實(shí)施“五個辦”服務(wù)，部分省市積極對企業(yè)進(jìn)行醫(yī)保繳費(fèi)減征等措施，同時國家及地方政府?dāng)U大醫(yī)保資金來源，及時撥付，大幅度降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，具體政策措施如表1所示。

表1 新冠肺炎疫情期間醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策及措施

二、新冠肺炎疫情期間醫(yī)療救助應(yīng)急措施

2020年2月25日，中共中央國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，要求健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍。新冠肺炎疫情期間中央及各地政府采取各項(xiàng)政策措施，保障救助對象基本需求，保證醫(yī)療救助群體不因重大疾病返貧，或陷入困境。新冠肺炎疫情期間醫(yī)療救助相關(guān)政策及措施主要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容進(jìn)行輔助救助工作，同時各地方依據(jù)本土實(shí)際情況開展醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)，進(jìn)一步擴(kuò)大人群覆蓋范圍，保障人群健康需求，主要政策措施如表2所示。

表2 新冠肺炎疫情期間醫(yī)療救助相關(guān)政策及措施

三、存在的主要問題及潛在風(fēng)險(xiǎn)

（一）常態(tài)化重大疾病應(yīng)急醫(yī)療保障制度缺失

為應(yīng)對新冠肺炎疫情，我國采取了一系列措施，如特殊報(bào)銷政策、及時調(diào)整目錄等，突破了目前“常規(guī)性”醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是揆時度勢的臨時性安排［2］。但臨時性應(yīng)急制度存在兩個主要問題：一是存在一定的滯后性。從國家醫(yī)療保障局的文件指導(dǎo)要求到根據(jù)自身實(shí)際情況制定各省市的具體政策，需要時間過程，使得部分早期患者無法得到充分治療。二是容易產(chǎn)生操作風(fēng)險(xiǎn)。疫情期間，救治任務(wù)十分緊急且工作高度專業(yè)化，醫(yī)療保險(xiǎn)部門需要很高的應(yīng)急能力。因此，在實(shí)際運(yùn)行過程中容易產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，政策效果的發(fā)揮受到影響［3］。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金與財(cái)政資金的責(zé)任范圍界定模糊

我國將新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》，但類似新冠肺炎這種突發(fā)性重大疾病疫情防控的資金來源沒有具體規(guī)定。在疫情防控中，財(cái)政資金及醫(yī)?；鹜瑫r投入，提供了充分的疫情防控資金保障，使得患者及機(jī)構(gòu)不因費(fèi)用耽誤治療。但是，從長遠(yuǎn)來看，突發(fā)性重大疾病防控中醫(yī)療保險(xiǎn)基金與財(cái)政資金的責(zé)任范圍應(yīng)更加明晰［4］。

（三）醫(yī)保法律制度體系滯后

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總體治理體系看，更突出的問題體現(xiàn)在治理手段上，即缺乏相對完整的法律體系［4］。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的疫情應(yīng)對措施主要是通過監(jiān)管文件（本質(zhì)上是行政命令）來實(shí)施的，需要在基本法律基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善?！吨腥A人民共和國社會保險(xiǎn)法》過于簡單，與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革不兼容。為了預(yù)防和控制突發(fā)性重大疾病，還必須考慮使用基本法律來規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其服務(wù)的使用。有必要考慮《公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)對條例》《突發(fā)事件應(yīng)對法》等銜接問題［5］。

（四）醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)同發(fā)展緩慢

疫情防控期間，出臺了各項(xiàng)臨時性醫(yī)保政策，保障人民健康需求，但目前醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同發(fā)展局限，作為醫(yī)療服務(wù)的購買者和提供者，二者之間相互關(guān)聯(lián)，協(xié)同發(fā)展，在提供高水平醫(yī)療保障體系待遇的同時，醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)一步優(yōu)化完善，才能更好地保障人民群眾健康。因此未來醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務(wù)體系聯(lián)動、協(xié)同發(fā)展應(yīng)得到重視［6］。

新冠肺炎具有高傳染性，在屬于重大疾病救治范圍的同時，也屬于重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件，這在重大疾病中是極其少見的。因此新冠肺炎期間醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助應(yīng)急措施中存在的問題、潛在風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)生的經(jīng)驗(yàn)，能夠?yàn)檫M(jìn)一步完善重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助機(jī)制提供借鑒和參考，并將其應(yīng)用到重大疾病救治中。

四、完善重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助機(jī)制的思路

醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)定的本質(zhì)是分散風(fēng)險(xiǎn)，保障被保險(xiǎn)人的健康權(quán)益，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。自人類誕生以來，流行病的危害已經(jīng)客觀存在，并伴隨著人類、不斷危害著人類社會［7］。由于社會經(jīng)濟(jì)現(xiàn)代化的發(fā)展，疫情風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)出全球性傳播、傳播迅速、風(fēng)險(xiǎn)影響綜合性、造成損失巨大等特點(diǎn)［8-9］，對應(yīng)急醫(yī)療保障提出如制度常態(tài)化、保障公平性、待遇公共品性、正外部性、非常規(guī)性等特殊要求［10］。同時醫(yī)療救助是保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益的基本性制度，在助力脫貧攻堅(jiān)、防止因病致貧、因病返貧等方面發(fā)揮重要作用。對新冠肺炎疫情的應(yīng)急措施，反映了我國還缺乏相應(yīng)的應(yīng)對制度體系，多采用應(yīng)急性醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助機(jī)制，常態(tài)化重大疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助機(jī)制還無法滿足此類疾病的救治。重大疾病中也會存在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，其帶來的危害與潛在風(fēng)險(xiǎn)必須及時采取有效的防治措施，我國現(xiàn)階段的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助機(jī)制需要進(jìn)一步得到完善。

“機(jī)制”是指一個工作系統(tǒng)的組織或部分之間相互作用的過程和方式［11］。本文以新冠肺炎為例，同時基于社會保障基本理論及醫(yī)療保險(xiǎn)、社會救助原理，充分汲取新冠肺炎疫情防控取得的經(jīng)驗(yàn)，提出在常態(tài)化重大疾病救治中，加入突發(fā)性重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助機(jī)制，建立以資金籌措機(jī)制、對象確認(rèn)機(jī)制、費(fèi)用支付機(jī)制、服務(wù)提供機(jī)制、費(fèi)用結(jié)算機(jī)制為主，補(bǔ)充保障機(jī)制為輔，加以保障協(xié)同機(jī)制等七個方面構(gòu)成的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助機(jī)制，如圖1所示。

圖1 重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助主要機(jī)制

（一）建立穩(wěn)定可持續(xù)性資金籌措機(jī)制

從應(yīng)對新冠肺炎疫情醫(yī)保基金運(yùn)行情況來看，重大疾病有必要建立全國性的應(yīng)急醫(yī)療救助專項(xiàng)基金或者風(fēng)險(xiǎn)基金庫［12］。從中央財(cái)政預(yù)算、公共衛(wèi)生費(fèi)用、全國社會保障基金、社會捐贈和慈善資金等多渠道籌集專項(xiàng)基金，逐步擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面，構(gòu)建穩(wěn)定可持續(xù)醫(yī)療保障籌資機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療救助機(jī)制建設(shè)，推進(jìn)建設(shè)特殊人群醫(yī)療救助體系，鼓勵發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療互助與醫(yī)療慈善，拓寬醫(yī)療保障籌資空間，以確保突發(fā)性重大疾病發(fā)生時，全體國民都能享受公平合理的應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)。

（二）完善對象確認(rèn)機(jī)制

重大疾病發(fā)生時，也需要完善對象確認(rèn)機(jī)制，在確定為突發(fā)性重大疾病時，有必要檢測病原體來源，確定患病人群臨床表現(xiàn)及疑似疾病表現(xiàn)，同一般疾病分離開，確定隔離或引起重視的臨床表現(xiàn)。通過臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等醫(yī)學(xué)方法確定對象和疑似對象，規(guī)定確診標(biāo)準(zhǔn)，盡量保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷與衛(wèi)生部門公布名單一致。同時疫情期間無癥狀患者及復(fù)陽患者的歸納與治療問題也需加以考慮解決。確認(rèn)對象后，對其進(jìn)行專家評估，分析臨床表現(xiàn)、研究醫(yī)療救治方案等，并對其進(jìn)行流行病學(xué)史追蹤，及時進(jìn)行控制，防止疾病進(jìn)一步擴(kuò)大傳播范圍。

（三）改革費(fèi)用支付機(jī)制

突發(fā)性重大疾病發(fā)生初期，國家可以考慮不設(shè)起付線、報(bào)銷比例和封頂線，并將醫(yī)療救治過程的醫(yī)療服務(wù)全部納入救助范圍，保障患者從就診到后遺癥治療，實(shí)現(xiàn)“零自付”。允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要緊急使用新的治療技術(shù)、手段、藥品和器械時突破原定目錄，并規(guī)定其可以不受制于支付方式和醫(yī)保預(yù)算限額，以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)保政策的設(shè)計(jì)而影響對患者的收治［13］。

（四）充實(shí)服務(wù)提供機(jī)制

突發(fā)性重大疾病救治過程中，疾病可能會造成大范圍傳染，導(dǎo)致救治人數(shù)及疾病復(fù)雜程度較高，為了降低重大疾病造成的嚴(yán)重影響，需要進(jìn)一步充實(shí)醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)制，保障非重大疾病患者就醫(yī)需求。在救治重大疾病患者時，保障救治患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時得到預(yù)撥專項(xiàng)資金，減輕其資金運(yùn)行壓力，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因資金問題影響診療，同時保障藥品、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療救治人員等充分供給。重大疾病公共衛(wèi)生事件下，還應(yīng)注意加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的測算，安排相應(yīng)補(bǔ)貼。

（五）改善費(fèi)用結(jié)算機(jī)制

重大疾病防控工作中，在按要求做好確診患者醫(yī)療費(fèi)用保障的基礎(chǔ)上，對于診療方案上確診及疑似患者醫(yī)療費(fèi)用，在按三大目錄等規(guī)定支付后，財(cái)政對個人負(fù)擔(dān)部分應(yīng)給予相應(yīng)補(bǔ)助，實(shí)施綜合保障；異地就醫(yī)患者先行救治，費(fèi)用由就醫(yī)地先行墊付，并及時統(tǒng)計(jì)審核異地就醫(yī)患者信息記錄和醫(yī)療費(fèi)用，疫情結(jié)束后全國統(tǒng)一組織清算；同時對醫(yī)療救助范圍內(nèi)患者應(yīng)全方位給予保障，防止其因病致貧或因病返貧。

（六）穩(wěn)固保障協(xié)同機(jī)制

國家要加快完善突發(fā)性重大疾病應(yīng)急管理的法制建設(shè)，把應(yīng)急管理工作納入規(guī)范化、法制化、制度化軌道，切實(shí)保障社會群體權(quán)利及義務(wù)。在政府相關(guān)部門及機(jī)構(gòu)應(yīng)對疫情帶來的各項(xiàng)挑戰(zhàn)與變化的同時，鼓勵各個地方企業(yè)積極參與到重大疾病救治行動中，加強(qiáng)對醫(yī)療救助對象的關(guān)心幫助，盡可能降低重大疾病對其產(chǎn)生的影響。同時進(jìn)一步加強(qiáng)國家及各地區(qū)疾控體系能力建設(shè)，對標(biāo)先進(jìn)，補(bǔ)齊短板，全面提升疾病預(yù)防控制能力，保障應(yīng)對突發(fā)性重大疾病的能力，協(xié)同發(fā)揮好國家及各地區(qū)相關(guān)部門及社會群體作用，實(shí)現(xiàn)共建共享。

（七）夯實(shí)補(bǔ)充保障機(jī)制

改革完善重大疾病醫(yī)療保障制度化管理措施，有利于防范化解重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，適應(yīng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理機(jī)制的建立。為了提高重大疾病預(yù)防控制水平，國家及地方各級政府、企業(yè)、個人等應(yīng)積極采取多種形式的補(bǔ)充保障措施，醫(yī)療保障部門可憑借已有的制度優(yōu)勢，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保信息系統(tǒng)，迅速響應(yīng)國家政策部署，出臺落實(shí)工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全人口健康安全覆蓋。同時引入市場力量，建立多層次醫(yī)療保障體系，是對參保人的又一道有力保障，也減輕了政府的負(fù)擔(dān)［14］。

新冠肺炎疫情的發(fā)生及應(yīng)對是對我國公共衛(wèi)生及醫(yī)療保障體系的一次重大考驗(yàn)，在黨中央的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，各級政府和機(jī)構(gòu)反應(yīng)迅速，及時采取應(yīng)對措施，全國人民眾志成城，齊心協(xié)力，疫情防控取得重大勝利，為健全公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障應(yīng)急體系積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。同時，從建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略高度出發(fā)，我國醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助制度還有待逐步完善，仍需進(jìn)一步改革提升，不斷適應(yīng)保障人民群眾健康需求，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。