中國(guó)部分地區(qū)高血壓患者用藥依從性變化的影響因素分析

韓泰森，翟琛琛，羅震寰，顧佳慧，保 琦，管曉東，2，史錄文，2

1. 北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系（北京 100191）

2. 北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心（北京 100191）

高血壓已成為危害中國(guó)居民健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，2012—2015年中國(guó)高血壓調(diào)查顯示，成人高血壓患病率為27.9%，而高血壓的控制率僅為16.8%[1]。研究顯示，高血壓用藥依從性與血壓控制存在顯著的正相關(guān)[2]，但是目前我國(guó)高血壓患者的用藥依從性普遍較低[3-4]，提高患者用藥依從性對(duì)防治高血壓及相關(guān)疾病有重要意義。2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制定《國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》，要求建立自我為主、人際互助、社會(huì)支持、政府指導(dǎo)的健康管理模式[5]。中國(guó)江西貴溪、安徽金寨等部分地區(qū)開(kāi)始對(duì)高血壓健康管理模式作進(jìn)一步的探索，從醫(yī)院、醫(yī)師、患者三個(gè)維度搭建管理系統(tǒng)，構(gòu)建高血壓人群篩查-診斷-治療-隨訪(fǎng)的管理模式。但對(duì)于該管理模式的實(shí)際應(yīng)用效果，國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)性的研究證據(jù)。基于此，本文對(duì)中國(guó)部分地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查研究，前期通過(guò)橫斷面調(diào)查分析了高血壓患者在基線(xiàn)時(shí)用藥依從性的現(xiàn)狀及影響因素，本研究旨在分析該管理模式下基線(xiàn)調(diào)查和隨訪(fǎng)調(diào)查中患者用藥依從性的變化情況，為制定和完善高血壓管理相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于2017年和2018年縣級(jí)公立醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果。根據(jù)各地高血壓管理現(xiàn)狀、高血壓藥物政策和醫(yī)院配合度，選取河北省趙縣、巨鹿縣，山東省滕州市，江西省貴溪市，甘肅省金昌市，陜西省武功縣和安徽省金寨縣6省7家縣級(jí)醫(yī)院作為樣本醫(yī)院。采用方便抽樣的方法，于2017年10月至2018年3月對(duì)在樣本醫(yī)院就診的高血壓患者進(jìn)行基線(xiàn)調(diào)查。2018年10月至2019年3月對(duì)納入基線(xiàn)的患者進(jìn)行了隨訪(fǎng)調(diào)查。本研究已通過(guò)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(編號(hào)：IRB00001052-17076）。

1.2 評(píng)價(jià)方法

在充分閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，調(diào)查表包括患者的基本信息、病史信息、醫(yī)療費(fèi)用、身體狀況和生活方式5個(gè)方面。采用Morisky-4用藥依從性量表對(duì)高血壓患者用藥依從性進(jìn)行評(píng)判，該量表包括以下4個(gè)問(wèn)題：①您是否曾經(jīng)忘記服藥；②您是否有時(shí)不注意服藥（包括不按時(shí)按量服藥）；③當(dāng)您自覺(jué)癥狀改善時(shí)，您是否曾停止服藥或改變劑量；④當(dāng)您服藥后自覺(jué)癥狀更糟時(shí)，您是否曾停止服藥或改變劑量。若患者對(duì)4個(gè)問(wèn)題的回答均為“否”，即被判定為用藥依從性好；患者在4個(gè)問(wèn)題中有1個(gè)及以上的回答為“是”，即被判定為用藥依從性差[6-7]。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問(wèn)卷，并對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，征得患者知情同意后開(kāi)展面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 高血壓管理措施

2018年4月起對(duì)調(diào)查地區(qū)進(jìn)行高血壓管理，主要措施包括：①醫(yī)院建立慢性病藥房，實(shí)行醫(yī)師問(wèn)診、收款報(bào)銷(xiāo)、藥品發(fā)放的一站式服務(wù)，方便患者復(fù)診和購(gòu)藥；②在高血壓患者中開(kāi)展贈(zèng)藥活動(dòng)，患者在購(gòu)買(mǎi)部分原研品牌高血壓藥物時(shí)，享受買(mǎi)一贈(zèng)一的優(yōu)惠；③定期邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行高血壓防治知識(shí)培訓(xùn)和用藥技術(shù)指導(dǎo)，提高醫(yī)生的診療水平；④開(kāi)展高血壓防治門(mén)診，醫(yī)生為就診患者測(cè)量血壓，評(píng)估疾病狀況，藥師為患者制定個(gè)性化用藥方案，并進(jìn)行用藥教育，護(hù)士定期進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，形成了篩查-診斷-治療-隨訪(fǎng)的高血壓管理模式。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

問(wèn)卷回收后，采用Microsoft Excel 2019進(jìn)行平行雙錄入。使用Stata 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，對(duì)調(diào)查對(duì)象的基本情況進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，對(duì)組間用藥依從性差異使用卡方檢驗(yàn)，兩次調(diào)查間的用藥依從性差異使用McNemar檢驗(yàn)進(jìn)行分析，對(duì)影響患者用藥依從性的因素，選擇多因素logistics面板回歸模型進(jìn)行分析。logistic面板回歸模型適用于因變量為二分類(lèi)變量，自變量包含橫截面和時(shí)間兩個(gè)維度的數(shù)據(jù)，具有解決遺漏變量、提供更多個(gè)體動(dòng)態(tài)信息、提高估計(jì)精確度的優(yōu)點(diǎn)[8]。將用藥依從性作為因變量，以人口學(xué)信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息和生活方式等變量為自變量，構(gòu)建回歸模型?；貧w分析中將固定效應(yīng)模型分別與混合效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行比較，霍斯曼檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P＜0.01，拒絕原假設(shè)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。P＜0.05，代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

根據(jù)問(wèn)卷信息填寫(xiě)的完整程度，最終納入5省6家縣級(jí)醫(yī)院的715名高血壓患者。其中，男性343例（48.0%），教育程度初中以下患者382例（53.4%），已婚患者670例（93.7%），居住地為城市的患者282例（39.4%）。在隨訪(fǎng)調(diào)查中，有合并癥的患者占比50.2%，較基線(xiàn)調(diào)查時(shí)的42.4% 有所上升（表1）。

2.2 高血壓患者用藥依從性變化情況

隨訪(fǎng)調(diào)查中患者用藥依從性良好率較基線(xiàn)調(diào)查時(shí)提高了16.2%。單因素分析顯示：在基線(xiàn)調(diào)查時(shí)，BMI、子女是否同住、居住地類(lèi)型、是否有合并癥、生活能否自理是影響患者用藥依從性的因素；隨訪(fǎng)調(diào)查時(shí)，年齡、BMI、子女是否同住、家庭年收入、生活能否自理和是否飲酒是影響患者用藥依從性的因素（表1）。

表1 基線(xiàn)調(diào)查和隨訪(fǎng)調(diào)查中高血壓患者用藥依從性的單因素分析Table 1. Single factor analysis of medication adherence in hypertensive patients during baseline and follow-up

續(xù)表1

2.3 兩次調(diào)查中用藥依從性的影響因素分析

以用藥依從性為因變量，調(diào)查時(shí)間、人口學(xué)特征（年齡、BMI），社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征（子女是否同住、家庭年收入、參保情況），生活方式（生活能否自理、飲酒情況、吸煙情況）和患病情況（是否有合并癥、患病年限）多因素進(jìn)行Logistic回歸，結(jié)果顯示，患者家庭年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)參保類(lèi)型、是否有合并癥以及生活自理能力是患者用藥依從性的顯著影響因素（表2）。

表2 高血壓患者用藥依從性的多因素分析Table 2. Multiple analysis of medication compliance in patients with hypertension

3 討論

本研究中高血壓患者用藥依從性從基線(xiàn)調(diào)查的68.4%提升到隨訪(fǎng)調(diào)查的84.6%，可能與樣本醫(yī)院進(jìn)行高血壓管理有關(guān)。既往研究顯示，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的慢性病管理模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式均可通過(guò)干預(yù)提升高血壓患者的用藥依從性[9-10]。本研究中樣本醫(yī)院一是通過(guò)定期培訓(xùn)提高醫(yī)生的診療水平，促進(jìn)了患者與醫(yī)生的溝通和信任[11]；二是部分醫(yī)院建立了專(zhuān)門(mén)的慢病藥房，施行醫(yī)師問(wèn)診、收款報(bào)銷(xiāo)、藥品發(fā)放的一站式服務(wù)，與其他患者的問(wèn)診和購(gòu)藥區(qū)分開(kāi)，減少排隊(duì)時(shí)間，為患者復(fù)診和購(gòu)藥提供了方便；三是通過(guò)篩查-診斷-治療-隨訪(fǎng)管理模式，開(kāi)展健康教育，提升患者堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律服藥的意識(shí)，同時(shí)電話(huà)隨訪(fǎng)也促使患者規(guī)律復(fù)診[12]。另外，樣本醫(yī)院開(kāi)展的贈(zèng)藥活動(dòng)，減輕了患者藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了患者治療的積極性。通過(guò)上述措施有效提高了患者用藥依從性，反映該高血壓管理模式發(fā)揮了良好的效果，對(duì)今后基層高血壓健康管理的研究和實(shí)踐具有一定的借鑒意義。

本研究中65歲以上老年人和新農(nóng)合醫(yī)?；颊叩挠盟幰缽男粤己寐史謩e提高了20.6%和21.7%。既往研究顯示老年高血壓患者由于記憶力減退，服藥不規(guī)律[13]，且普遍缺乏有關(guān)慢性病的防治知識(shí)，容易自行停藥和換藥[14]，用藥依從性較差。在調(diào)查地區(qū)的管理過(guò)程中，醫(yī)生定期隨訪(fǎng)能夠提醒和指導(dǎo)老年患者規(guī)律用藥，減少了患者自行停藥或換藥的發(fā)生。另外，高血壓需要長(zhǎng)期規(guī)律服藥，老年患者的身體狀況較差，到醫(yī)院就診次數(shù)較多，慢病藥房的一站式服務(wù)減少了患者的排隊(duì)時(shí)間，可能是老年患者用藥依從性大幅提高的另一個(gè)原因。新農(nóng)合整體的保障水平相比于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保顯著偏低[15]，而且新農(nóng)合患者的收入水平也相對(duì)較低，高血壓治療的花費(fèi)對(duì)新農(nóng)合患者家庭造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。醫(yī)院開(kāi)展的優(yōu)惠贈(zèng)藥活動(dòng)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有助于患者堅(jiān)持藥物治療[16]，因而有效的改善了用藥依從性。

多因素Logistic回歸分析顯示，患者家庭年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)參保類(lèi)型、是否有合并癥以及生活自理能力是患者用藥依從性的顯著影響因素。既往研究已證實(shí)，慢性病治療過(guò)程中，藥品的花費(fèi)顯著影響患者的用藥依從性[17]，參加醫(yī)療保險(xiǎn)可減輕患者的藥品費(fèi)用。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障范圍、保障程度和保障效果存在差異[18]，由于新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例較低，患者自付費(fèi)用較多，因此患者的用藥依從性低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊吆统擎?zhèn)居民醫(yī)?；颊?，這與蘇宇等研究結(jié)果一致[19]。此外，有合并癥的高血壓患者往往對(duì)自身健康狀況更加重視[20]，能夠意識(shí)到堅(jiān)持規(guī)律用藥的重要性，因而有更高的用藥依從性，因此，政府部門(mén)應(yīng)加大資金投入力度，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，進(jìn)一步減輕新農(nóng)合患者的家庭負(fù)擔(dān)。同時(shí)，通過(guò)宣傳手冊(cè)、公共屏幕和視頻等途徑普及高血壓防治知識(shí)，提高無(wú)合并癥患者的健康意識(shí)，改善患者的用藥行為。

本研究存在如下局限性。第一，本研究利用了5省6家縣級(jí)公立醫(yī)院的抽樣數(shù)據(jù)，代表調(diào)查地區(qū)高血壓患者用藥依從性情況，與實(shí)際患者用藥依從情況之間可能有一定差距，且隨訪(fǎng)時(shí)間間隔較長(zhǎng)，患者流動(dòng)性大，出現(xiàn)搬遷他地或更換就診醫(yī)院等情況，導(dǎo)致隨訪(fǎng)人數(shù)減少，對(duì)研究結(jié)果的代表性可能造成一定影響；第二，以問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行的自我報(bào)告研究存在記憶偏差的影響，有一定的偏倚性。

通過(guò)對(duì)中國(guó)部分地區(qū)高血壓患者用藥依從性變化的研究表明，高血壓管理后患者的用藥依從性顯著提升，不同特征的患者用藥依從性改善情況存在差異，參保類(lèi)型和合并癥對(duì)高血壓患者用藥依從性有重要影響。在未來(lái)的高血壓管理過(guò)程中，政府應(yīng)提高基本醫(yī)療保障水平，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)患者健康教育和跟蹤隨訪(fǎng)，提高患者用藥依從性，最終達(dá)到降低心腦血管疾病發(fā)生率和死亡率的目標(biāo)。