肺肉瘤樣癌分子病理學(xué)與靶向治療的研究進展

丁雨薇，唐秀珺，程 怡，朱 檸，翁姍姍，袁 瑛

1. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（杭州 310000）

2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤研究所（杭州 310000）

3. 惡性腫瘤預(yù)警與干預(yù)教育部重點實驗室（杭州 310000）

肺肉瘤樣癌是一組罕見、分化極差、高度侵襲性的腫瘤。WHO把它定義為一類含有肉瘤或肉瘤樣分化成分的非小細胞肺癌，其發(fā)病率占非小細胞肺癌總數(shù)的2%～3%，占原發(fā)性肺癌的0.1%～0.4%[1-2]。目前研究認為，肺肉瘤樣癌起源于單克隆原始上皮組織，經(jīng)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化致肉瘤樣和（或）肉瘤的分化[3]?？赡苁且驗樯掀らg質(zhì)轉(zhuǎn)化機制的存在，肺肉瘤樣癌對鉑類為基礎(chǔ)的化療不敏感[4-6]。同樣，放療對肺肉瘤樣癌的預(yù)后也無明顯改善[4]。一項納入127例肺肉瘤樣癌病例的臨床研究發(fā)現(xiàn)其中位生存期約為10個月，5年生存率僅為15%[7]，因此如何改善其預(yù)后是目前亟待攻克的難關(guān)。由于傳統(tǒng)化療和手術(shù)治療效果不佳，目前有很多研究分析了肺肉瘤樣癌的分子特征，有望為其治療帶來新的思路。本文著重對肺肉瘤樣癌目前的分子病理學(xué)研究及治療進展進行綜述。

1 分子病理學(xué)特點

WHO根據(jù)形態(tài)學(xué)將肺肉瘤樣癌分為五個亞型：梭形細胞癌、巨細胞癌、多形性癌、癌肉瘤、肺母細胞瘤。目前有文獻報告的肺肉瘤樣癌相關(guān)基因有TP53、EGFR、KRAS、MET和ALK等，這些基因改變可單獨存在，也可同時發(fā)生，并且在不同的人群中有不同結(jié)果的突變譜[8]。梭形細胞癌和多形性癌常發(fā)生TP53、EGFR、KRAS、MET的突變。癌肉瘤中最常見的是TP53突變，很少出現(xiàn)EGFR和KRAS突變[9]?？紤]到該疾病遺傳背景的差異，全面的基因譜分析顯得至關(guān)重要。

1.1 TP53基因

TP53基因又稱為P53，是一種涉及細胞周期控制和基因組完整保存的抑癌基因，在人類各種類型的惡性腫瘤（包括其他類型的肺癌）中常見。有學(xué)者對32例中國肺肉瘤樣癌患者進行了基因檢測，發(fā)現(xiàn)其中突變率最高的基因是TP53（69%）。TP53突變一般發(fā)生在5號到8號外顯子之間，肺腺癌和鱗癌一般突變在8號外顯子上，而肺肉瘤樣癌大多數(shù)突變在7號外顯子上[10-12]。在肺肉瘤樣癌中，TP53突變與吸煙密切相關(guān)，可能發(fā)生G：A到T：A或A：T到G：C的轉(zhuǎn)化。TP53常見的突變類型為V157F和R273L，可伴有其他基因的突變，如與EGFR和PI3KCA發(fā)生共同突變[6]。研究者認為TP53突變不是肺肉瘤樣癌的驅(qū)動基因，而可能是遺傳不穩(wěn)定性增加的副作用[13]。此外，TP53突變狀態(tài)也影響肺肉瘤樣癌的預(yù)后，高表達TP53患者的無進展生存期和總生存期較低表達的長[14]。

1.2 EGFR基因

肺肉瘤樣癌中EGFR突變頻率存在爭議。有18%的日本肺肉瘤樣癌患者攜帶EGFR突變[15]，而在美國30%的肺肉瘤樣癌檢測出KRAS突變，卻未檢測出EGFR突變，同樣在歐洲患者中也未發(fā)現(xiàn)EGFR突變[16]。在一些小樣本研究中，肺肉瘤樣癌的EGFR突變頻率在5%～28%之間不等[6,9,17-18]，低于非小細胞肺癌。其突變類型主要為19號外顯子缺失、21號外顯子L858R突變、20號外顯子插入、21號外顯子K860I突變、19號外顯子I759T突變等[19]。目前也有報道D1014G、G485S、K757R、G724S和L861Q等罕見突變[12]。

1.3 KRAS基因

KRAS基因突變在非小細胞肺癌里常見，肺腺癌KRAS突變頻率約為25%，肺鱗癌KRAS突變頻率約為5%，其中長期吸煙的非亞裔患者KRAS突變頻率則更高，這是由于煙草可引發(fā)包含KRAS在內(nèi)的RAS基因突變，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有密不可分的關(guān)系[20]。同樣，KRAS突變也是肺肉瘤樣癌的常見突變之一。有研究報道，肺肉瘤樣癌中KRAS 突變頻率高達34%[19]。Fallet等對81例肺肉瘤樣癌患者進行基因檢測，發(fā)現(xiàn)KRAS突變大多存在于含有腺癌成分的肉瘤樣癌中，其中KRAS G12C為最常見的突變類型[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，在含有腺癌成分的肺肉瘤樣癌患者中，KRAS突變與較低的生存率顯著相關(guān)[21]，提示KRAS突變狀態(tài)可作為評估肺肉瘤樣癌預(yù)后的指標(biāo)。

1.4 MET基因

MET基因表達在上皮細胞中顯著上調(diào)，而在肉瘤樣細胞中表達下降，證明了MET基因在肺癌上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化機制中發(fā)揮重要的作用[22]。c-MET通路異常激活主要包括MET 14外顯子跳躍突變、MET擴增和MET過表達3種類型，最常見的是MET 14外顯子跳躍突變。盡管所分析的癌種病理類型不同，但MET 14外顯子跳躍突變似乎特別常見于肺肉瘤樣癌中，研究發(fā)現(xiàn)MET 14外顯子跳躍突變在大約3%～4%的腺癌患者和22%的肉瘤樣癌患者中出現(xiàn)[5]。有研究用免疫熒光原位雜交技術(shù)檢測出98例肺肉瘤樣癌患者中25例存在MET基因的突變，頻率高達25.6%，并且此研究發(fā)現(xiàn)ALK伴有MET突變的頻率有20%，提示ALK基因和MET基因可能存在協(xié)同作用[22]。還有研究通過基因功能試驗猜測MET基因和PIK3CA基因存在共同突變[5]，但仍需進一步的驗證。最近一項研究在9%（4/46）的中國肺肉瘤樣癌患者中檢測到MET 14外顯子跳躍突變，而沒有其他常見的靶點突變[23]。攜帶MET 14外顯子跳躍突變的患者往往比其他患者年齡更大，同時在未經(jīng)任何酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）治療下，MET 14外顯子跳躍突變患者的無進展生存期較其他患者短[24]。

1.5 ALK基因

ALK基因重排是肺肉瘤樣癌發(fā)生發(fā)展過程中的事件之一，而且和7號染色體、17號染色體密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，在141例中國肺肉瘤樣癌患者中，ALK基因發(fā)生重排的概率為3.5%[25]。ALK基因和MET基因常常發(fā)生共同突變，影響如SRC和FAK等信號通路的非隨機活化，導(dǎo)致腫瘤的擴增甚至轉(zhuǎn)移，同時靶向這兩個基因的藥物或許療效更佳[22]。

1.6 PD-L1

PD-1是近年發(fā)現(xiàn)的一種負性共刺激分子。PD-L1是PD-1的配體，PD-1與PD-L1結(jié)合后可提供抑制性信號，誘導(dǎo)T細胞凋亡，抑制T細胞的活化和增殖。PD-L1/PD-1抗體屬于免疫檢查點抑制劑，幫助T細胞恢復(fù)對腫瘤細胞的識別和殺傷能力。免疫檢查點抑制劑已證實可顯著改善非小細胞肺癌患者的無進展生存期和總生存期[26]。一項比較肺肉瘤樣癌和其他類型非小細胞肺癌PD-L1表達水平的研究中，69.2%的肺肉瘤樣癌PD-L1表達陽性，另有27.4%的其他類型非小細胞肺癌PD-L1表達陽性[27]。甚至有報道肺肉瘤樣癌PD-L1陽性率高達90%，同時有研究指出高表達的PD-L1是其預(yù)后不良的獨立危險因素[28-29]。

PD-L1表達上調(diào)是腫瘤細胞為了逃過免疫監(jiān)視而發(fā)生的變化，上調(diào)后可能發(fā)生了PTEN的缺失或者MEK/ERK信號通路的激活[30]。研究表明PD-L1表達與總的基因突變負荷呈正相關(guān)，尤其與KRAS突變狀態(tài)相關(guān)[31]，而與 EGFR、APC、PTEN、PIK3CA、TP53和STK11基因的突變無明顯關(guān)聯(lián)。多項研究發(fā)現(xiàn)肺肉瘤樣癌基因突變率高，總體突變負荷大，易引起強烈免疫反應(yīng)，從而提高免疫治療的有效率[31-33]。

1.7 其他基因

BRCA1和BRCA2基因與腎透明細胞癌轉(zhuǎn)化成肉瘤樣癌相關(guān)[34]，在肺肉瘤樣癌中也有發(fā)現(xiàn)，可能成為PARP抑制劑藥物的靶點[20]。Ge等研究發(fā)現(xiàn)僅在復(fù)發(fā)肺肉瘤樣癌患者中觀察到罕見的PHF20-NTRK1融合，很可能是在疾病進展期間新獲得的，這類患者或許能從TRK抑制劑治療中獲益[35]。此外，BRAF、HER2、RET、AKT1、JAK3、NRAS、PIK3CA、STK11、IDH1、NOTCH1等基因也被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)[10]。

2 靶向治療進展

2.1 TP53基因

一種稱為PRIMA-1的小分子物質(zhì)可作為靶向TP53基因突變的治療希望，已有相關(guān)實驗證明其對骨肉瘤細胞及結(jié)腸癌細胞有抑制作用[36]，但在肺癌中暫無TP53靶向藥物研究。

2.2 EGFR基因

EGFR基因的第19號及21號外顯子在肺腺癌中是常見突變位點，推薦使用表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI） 類藥物靶向治療。在肺肉瘤樣癌患者中已發(fā)現(xiàn)使用EGFR-TKI類藥物的案例：1例EGFR基因19號外顯子缺失的肺肉瘤樣癌患者在接受EGFR-TKI類藥物作為一線治療后，獲得了疾病完全緩解，并持續(xù)了35個月[37]。另有1例EGFR野生型肺肉瘤樣癌患者在一線放化療后出現(xiàn)了疾病進展，轉(zhuǎn)移灶重新基因檢測顯示EGFR 基因21號外顯子L858R突變，口服厄洛替尼后獲得了6個月的無進展生存期[38]。目前針對EGFR基因敏感突變的肺肉瘤樣癌患者使用EGFR-TKI類藥物治療的臨床獲益尚不明確，需要更大規(guī)模的隨機對照試驗提供充足證據(jù)，為患者提供更多靶向治療的選擇機會。

2.3 KRAS基因

目前有一種僅針對KRAS G12C突變的抑制劑AMG510，I期臨床結(jié)果顯示AMG510治療KRAS G12C突變的非小細胞肺癌患者的客觀緩解率為48%，疾病控制率為96%[39]，未來同樣有望應(yīng)用于肺肉瘤樣癌。另外，肺肉瘤樣癌與肺腺癌在分子基礎(chǔ)上有一定的相似性，也有研究提出KRAS突變的非小細胞肺癌可使用MEK抑制劑進行靶向治療[40]。在1例KRAS突變的肺巨細胞癌患者中發(fā)現(xiàn)KRAS基因突變可能對CDK 4/6 抑制劑（阿貝西利）或MEK抑制劑（曲美替尼）敏感[41]。

2.4 MET基因

克唑替尼能有效抑制MET外顯子14跳躍突變細胞株的生長，很多個案也報道了MET突變的肺肉瘤樣癌患者在使用克唑替尼后獲得了部分緩解[5,42-43]。同時，2019年美國癌癥研究協(xié)會年會上報告了沃利替尼治療MET外顯子14跳躍突變肺癌的研究結(jié)果，其中11例肺肉瘤樣癌患者中，6例獲得部分緩解，4例獲得疾病穩(wěn)定，1例出現(xiàn)疾病進展，證明沃利替尼存在一定療效。因此MET也是肺肉瘤樣癌有效靶向治療的重要預(yù)測生物標(biāo)志物，臨床上應(yīng)鼓勵對肺肉瘤樣癌患者進行MET基因的篩查。

2.5 ALK基因

對ALK基因重排的肺腺癌，ALK抑制劑克唑替尼和色瑞替尼等靶向藥物已被FDA認可。1例ALK重排的晚期肺肉瘤樣癌患者，接受克唑替尼治療后獲得了7個月的部分緩解[44]。但也有1例KRAS突變和ALK重排共存的晚期肺肉瘤樣癌患者，在含鉑兩藥化療失敗后口服克唑替尼，疾病仍快速進展[45]。由于目前案例較少，針對ALK基因的靶向藥物在肺肉瘤樣癌中的價值仍需進一步的探討。另外，目前缺乏ALK基因與肺肉瘤樣癌預(yù)后相關(guān)的研究。

2.6 PD-L1

KEYNOTE-024研究已證明，對于PD-L1表達水平≥50%的非小細胞肺癌，帕博利珠單抗單藥與含鉑類兩藥化療相比，顯著延長了中位無進展生存期（10.3個月VS. 6.0個月）和中位總生存期（26.3個月VS. 14.2個月）[46]。目前也有帕博利珠單抗治療PD-L1高表達肺肉瘤樣癌患者成功案例的報道：1例PD-L1表達水平＞50%的III期肺肉瘤樣癌患者，由于基礎(chǔ)疾病原因，存在手術(shù)禁忌，選擇嘗試帕博利珠單抗，治療5個周期后腫瘤縮小了80%以上，無進展生存期長達14個月[47]。一項納入了37例晚期肺肉瘤樣癌患者的研究顯示，中位PD-L1表達水平為70%（表達區(qū)間為0%～100%），在接受納武利尤單抗為主要免疫藥物治療后獲得了40.5%（15/37）的客觀緩解率、64.9%（24/37）的疾病控制率和12.7個月的中位總生存期[48]。另一項匯總分析顯示，即使PD-L1表達水平＜1.0%，仍有28.6%（2/7）的肺肉瘤樣癌患者在使用免疫檢查點抑制劑后觀察到了部分或完全緩解[49]。因此，肺肉瘤樣癌患者可嘗試使用抗PD-L1/PD-1藥物靶向治療。

另外，CD47也是目前正在研究的新型免疫檢查點?，F(xiàn)經(jīng)證實應(yīng)用抗CD47抗體等方式阻斷CD47 /SIRPα軸可引起體內(nèi)抗腫瘤免疫反應(yīng)[50]，并與靶向適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的免疫檢查點抑制劑產(chǎn)生協(xié)同作用[51]。有研究發(fā)現(xiàn)在肺肉瘤樣癌中，PD-L1與CD47處于共表達狀態(tài)，且與更差的預(yù)后相關(guān)[52]。未來PD-L1/CD47有望成為肺肉瘤樣癌患者雙重靶向治療的新型預(yù)測標(biāo)記物。肺肉瘤樣癌的基因改變及相應(yīng)靶向治療詳見表1。

表1 肺肉瘤樣癌中基因改變及相應(yīng)靶向治療Table 1. Gene mutation and corresponding targeted therapy in pulmonary sarcomatoid carcinoma

3 結(jié)語

靶向治療及免疫治療是肺肉瘤樣癌治療領(lǐng)域的新方向，需要更成熟的體內(nèi)外實驗及臨床研究繼續(xù)進行深入的探索和驗證?？傮w來說，建議肺肉瘤樣癌患者在條件可及的情況下進行基因檢測，尤其是對于治療選擇有限的晚期患者，這或?qū)樗麄兲峁┥南Ｍ?。如患者存在EGFR、KRAS、MET、ALK等有意義的基因突變，在符合臨床藥物適應(yīng)證的前提下，可以選擇嘗試相應(yīng)抑制劑，相較于常規(guī)效果不佳的化療方案，或?qū)@益更大。同樣的，對于PD-L1高表達的患者，早期嘗試抗PD-L1/PD-1藥物靶向治療能夠很大程度上提升患者的生存質(zhì)量。肺肉瘤樣癌的突變基因以及作用機制的研究有待進一步深入探討。