經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)并發(fā)癥類型及其發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

李柄輝，唐詩(shī)迪，王永博，閻思宇，婁佳奡，3，鄧雨晴，4，鄧 通，，靳英輝，李曉東，曾憲濤

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢 430071）

2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科（武漢 430071）

3. 武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院（武漢 430081）

4. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院甲乳外科（武漢 430014）

5. 河南大學(xué)循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化研究院（河南開封 475000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病之一。雖然BPH屬于良性疾病，但隨著腺體增大，會(huì)堵塞尿道，阻礙正常排尿，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。在BPH早期階段，患者可能會(huì)選擇藥物治療[2]，但隨著年齡的增長(zhǎng)和腺體的持續(xù)增生，對(duì)于出現(xiàn)中、重度下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）并且明顯影響生活質(zhì)量的BPH患者，手術(shù)是指南推薦的有效手段之一[3]。作為單極經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）的替代方案之一，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（transurethral plasmakinetic resection of prostate，TUPKP）已被廣泛研究[4-5]。

目前雖有很多系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析報(bào)告了TUPKP的有效性和安全性，但是大多數(shù)研究重點(diǎn)關(guān)注TUPKP的有效性，且納入的研究存在樣本量小、方法學(xué)質(zhì)量不同、隨訪時(shí)間不同等問(wèn)題，導(dǎo)致報(bào)告的TUPKP并發(fā)癥的類型及其發(fā)生率有很大差異[6-11]。因此，本研究對(duì)TUPKP治療BPH并發(fā)癥及其發(fā)生率進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，以期為TUPKP并發(fā)癥的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為橫斷面研究；②研究對(duì)象為經(jīng)臨床確診為BPH的患者；③干預(yù)措施為接受TUPKP治療；④結(jié)局指標(biāo)包括TUPKP并發(fā)癥的種類及其發(fā)生率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法通過(guò)原文獲取數(shù)據(jù)且聯(lián)系作者未能獲得回復(fù)的研究；②文獻(xiàn)語(yǔ)言非中、英文；③不同研究的研究對(duì)象為同一人群，僅納入最新的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為2018年1月1日至2020年9月15日，搜集所有TUPKP治療BPH的橫斷面研究。通過(guò)手工檢索《中國(guó)良性前列腺增生癥經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療指南（2018標(biāo)準(zhǔn)版）》[12]的參考文獻(xiàn)，補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：前列腺增生、前列腺肥大、經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)、經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)等；英文檢索詞包括：benign prostatic hyperplasia、transurethral plasmakinetic resection of prostate、transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostatectomy等。為最大程度減少漏檢，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2位研究人員按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料。資料提取的內(nèi)容包括納入研究的作者、發(fā)表年份、樣本量、并發(fā)癥類型、各并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)等。交叉核對(duì)納入文獻(xiàn)及提取的資料，如遇分歧，通過(guò)討論解決，若分歧無(wú)法解決，則由第3位研究人員討論后決定。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名研究人員使用美國(guó)衛(wèi)生保健和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（agency for healthcare research and quality，AHRQ）開發(fā)的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)價(jià)工具包括11個(gè)條目，以“是”、“否”或“不清楚”作答[13]。如遇分歧，通過(guò)討論解決，若分歧無(wú)法解決，則由第3位研究人員討論后決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

Meta分析采用R軟件meta程序包，通過(guò)Freeman-Tukey雙重反正弦轉(zhuǎn)換進(jìn)行[14]。通過(guò)Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)納入研究間異質(zhì)性的大小。當(dāng)P≥0.1，I2≤50%，說(shuō)明各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性的可能性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，反之，則說(shuō)明研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，并通過(guò)亞組分析探討異質(zhì)性的來(lái)源。計(jì)算各并發(fā)癥的發(fā)生率和95%CI。通過(guò)漏斗圖及Peters檢驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)可能存在的發(fā)表偏倚[15]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共檢索到11 415篇有關(guān)TUPKP治療BPH的文獻(xiàn)。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)剔重、閱讀標(biāo)題和摘要、閱讀全文，最終納入27項(xiàng)研究[16-42]，涉及5 247例患者。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1. Flow chart of study selection

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入的27項(xiàng)研究中，有1項(xiàng)研究來(lái)自埃及，其他均來(lái)自中國(guó)；有17項(xiàng)研究報(bào)告了尿道狹窄的發(fā)生率，15項(xiàng)研究報(bào)告了經(jīng)尿道切除綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）的發(fā)生率，12項(xiàng)研究報(bào)告了暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生率，報(bào)告排尿困難、需要輸血、術(shù)后出血等其他并發(fā)癥的研究數(shù)目少于10項(xiàng)。納入研究的基本信息見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本信息表Table 1. Basic characteristics of included literature

采用AHRQ開發(fā)的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示大多數(shù)研究質(zhì)量為中等或偏低。納入研究的質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表2所示。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2. Risk of bias in the included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 尿道狹窄

共納入17項(xiàng)研究[17, 19-21, 23-26, 28-29, 32-33, 37, 39-42]，涉及4 282名BPH患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.01，I2=91%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示TUPKP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率為3.37% [95%CI（1.60%，5.69%）]（圖2）。繪制漏斗圖，檢驗(yàn)結(jié)果P=0.029，提示可能存在發(fā)表偏倚（圖3）。

圖2 TUPKP治療BPH術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率森林圖Figure 2. Forest plot of incidence of urethral stricture after TUPKP treatment of BPH

圖3 TUPKP治療BPH術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率漏斗圖Figure 3. Funnel plot of the incidence of urethral stricture after TUPKP treatment of BPH

2.3.2 TURS

共納入15項(xiàng)研究[16-17, 19, 22, 24-29, 32-33, 36, 40, 42]，涉及3 102名患者。報(bào)告的TUPKP治療BPH術(shù)后TURS發(fā)生率均為0。

2.3.3 暫時(shí)性尿失禁

共納入12項(xiàng)研究[20-21, 26-30, 35-36, 39-40, 42]，涉及1 894名患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0.01，I2=64.3%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示TUPKP術(shù)后暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率為3.73% [95%CI（2.18%，5.61%）]。檢驗(yàn)結(jié)果P=0.340，提示尚未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚的存在。

2.3.4 其他并發(fā)癥

除以上并發(fā)癥外，納入研究報(bào)告了排尿困難、需要輸血、術(shù)后出血、永久性尿失禁、尿路感染、再次手術(shù)、包膜穿孔、尿路刺激癥狀、勃起功能障礙、尿失禁、附睪炎、繼發(fā)性出血、逆行性射精、膀胱頸攣縮、膀胱痙攣、血尿、下肢靜脈血栓形成、閉孔神經(jīng)反射、低體溫、發(fā)熱、急性尿潴留、膀胱內(nèi)氣體爆炸、膀胱內(nèi)血塊形成、膀胱破裂、膀胱損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后6個(gè)月射精異常、再次住院等其他并發(fā)癥的發(fā)生情況（表3）。其中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的有術(shù)后6個(gè)月射精異常、術(shù)后逆行性射精、術(shù)后尿路刺激癥狀，發(fā)生率分別為75.15%[95%CI（68.25%，81.47%）]、24.77% [95%CI（0.00%，73.81%）]、17.15% [95%CI（9.61%，26.22%）]。

表3 TUPKP治療BPH術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析Table 3 Meta-analysis of other complications' incidence after TUPKP treatment of BPH

續(xù)表3

2.3.5 亞組分析

對(duì)上述Meta分析異質(zhì)性高的并發(fā)癥進(jìn)行亞組分析。根據(jù)納入研究所在醫(yī)院等級(jí)，分為三甲醫(yī)院和非三甲醫(yī)院兩個(gè)亞組，計(jì)算并發(fā)癥各亞組發(fā)生率。結(jié)果顯示再次手術(shù)、包膜穿孔和勃起功能障礙的非三甲醫(yī)院亞組中異質(zhì)性小，尿路刺激癥狀和尿失禁的三甲醫(yī)院亞組中異質(zhì)性小，說(shuō)明異質(zhì)性高的原因可能與醫(yī)院等級(jí)有關(guān)（表4）。

表4 各并發(fā)癥發(fā)生率亞組分析Table 4 Subgroup analysis of the incidence of complications

3 討論

本研究對(duì)TUPKP治療BPH術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行Meta分析，共納入27項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，TUPKP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有術(shù)后6個(gè)月射精異常（發(fā)生率為75.15%），術(shù)后逆行性射精（發(fā)生率為24.77%），尿路刺激癥狀（發(fā)生率為17.15%）；亞組分析顯示醫(yī)院等級(jí)可能是異質(zhì)性的來(lái)源之一。

近年來(lái)，隨著技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的推廣，TUPKP已普及至基層醫(yī)院[33]，越來(lái)越多的BPH患者選擇該術(shù)式。TUPKP的工作原理是：工作電極和回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，電流并不經(jīng)過(guò)患者身體。高頻電能在兩個(gè)電極之間通過(guò)生理鹽水產(chǎn)生局部閉合回路，回路之間形成的等離子球體可以對(duì)組織產(chǎn)生切割作用，從而達(dá)到治療目的[43]。TUPKP治療BPH的有效性已被廣泛研究[9,11,44-48]，但仍需繼續(xù)關(guān)注該術(shù)式并發(fā)癥的發(fā)生情況。

TUPKP治療BPH的并發(fā)癥有多種，但大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索和資料提取發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)中報(bào)告的并發(fā)癥有尿道狹窄、暫時(shí)性尿失禁、排尿困難、需要輸血等31種。其中21種并發(fā)癥發(fā)生率低于3%，僅有術(shù)后6個(gè)月射精異常（75.15%）、術(shù)后逆行性射精（24.77%）、尿路刺激癥狀（17.15%）這3種并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)10%，但受限于納入研究數(shù)目及樣本量較少，結(jié)果可能存在一定的局限性。

本文納入的研究中大多數(shù)報(bào)告了尿道狹窄及TURS的發(fā)生率，這與臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)并發(fā)癥一致。納入的27項(xiàng)研究中，有17項(xiàng)研究報(bào)告了尿道狹窄的發(fā)生率。尿道狹窄是BPH主要并發(fā)癥之一，可能發(fā)生于尿道的每個(gè)部分，但最常見(jiàn)的位置是尿道口和膀胱出口，其原因可能與器械、操作或留置導(dǎo)尿管有關(guān)[17]，也有研究表明大體積前列腺增生、合并慢性前列腺炎和多次留置導(dǎo)尿管是影響尿道狹窄/膀胱頸攣縮的因素[49]。一些中長(zhǎng)期隨訪的RCTs結(jié)果顯示，與TURP相比，TUPKP尿道狹窄/膀胱頸攣縮發(fā)生率無(wú)差異[50-52]。但也有RCTs表明術(shù)后中遠(yuǎn)期尿道狹窄/膀胱頸攣縮的發(fā)生率較高，約為8.5%～19.0%[53-54]，而本研究結(jié)果顯示尿道狹窄/膀胱頸攣縮的發(fā)生率約為0.63%～3.37%。有15項(xiàng)研究報(bào)告了TURS，但報(bào)告的發(fā)生率均為0。TURS是因?yàn)門URP術(shù)中沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面快速、大量吸收入血引起的稀釋性低鈉血癥的臨床綜合征，癥狀包括中心靜脈壓升高、溶血、肺水腫、腦水腫等一系列表現(xiàn)[55]。與TURP采用甘露醇等非電解質(zhì)溶液不同，TUPKP使用生理鹽水作為沖洗液，大量入血不會(huì)引起稀釋性低鈉血癥，因此TUPKP不會(huì)出現(xiàn) TURS，但在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)警惕沖洗液大量入血后導(dǎo)致的循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。已有研究結(jié)果表明，與TURP相比，TUPKP治療BPH術(shù)后TURS發(fā)生率、需要輸血率較低，沖洗時(shí)間與留置導(dǎo)尿管時(shí)間較短[9-10]，與本研究結(jié)果相吻合（TURS發(fā)生率為0，需要輸血率為1.33%）。

本研究存在一定的局限性。第一，橫斷面研究Meta分析自身方法學(xué)上的局限性，且本研究納入的均為橫斷面研究，其結(jié)果的準(zhǔn)確性可能受到影響；第二，納入研究中，國(guó)內(nèi)研究數(shù)量較多，而國(guó)外研究數(shù)量少，其結(jié)果外推性具有一定的局限性；第三，納入的大多數(shù)研究未對(duì)并發(fā)癥及隨訪時(shí)間進(jìn)行明確定義，故無(wú)法對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行準(zhǔn)確分類。

本研究結(jié)果表明，TUPKP治療BPH術(shù)后并發(fā)癥種類較多，發(fā)生率差異較大。研究人員對(duì)患者術(shù)后性功能影響的研究較少，未來(lái)仍需進(jìn)一步關(guān)注該領(lǐng)域并發(fā)癥的發(fā)生情況。