運(yùn)用品管圈提高血藥濃度監(jiān)測及個體化服務(wù)項(xiàng)目的認(rèn)可度

?；ǎ读x鳳，蔡亮亮

南通大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇南通 226001

品管圈（QCC-quality control circle）是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)的工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人的小圈團(tuán)體（又稱QC 小組），全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題。它是一種比較活潑的品管形式，目的在于提高產(chǎn)品質(zhì)量和提高工作效率。 目前，品管圈活動作為提高工作質(zhì)量的手段，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院藥劑科的質(zhì)量管理與患教服務(wù)中[1-3]。 該院藥劑科從2019 年1 月開始開展血藥濃度監(jiān)測及個體化服務(wù)，開展初期監(jiān)測量較低，遠(yuǎn)未達(dá)到國家臨床重點(diǎn)?？频目己酥笜?biāo)。為進(jìn)一步提高醫(yī)生和患者對該項(xiàng)目的認(rèn)可度，該研究從2019 年1—7 月開展了以“提高血藥濃度監(jiān)測（TDM）及個體化服務(wù)項(xiàng)目的認(rèn)可度”為主題的品管圈活動，經(jīng)過全院的努力，取得了不錯的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料來源

統(tǒng)計了該院藥學(xué)部藥學(xué)研究室三色圈運(yùn)用品管圈方法，分析、歸納、統(tǒng)計品管圈活動前后，醫(yī)生、患者對TDM 監(jiān)測項(xiàng)目的認(rèn)可度。

2 方法與結(jié)果

“三色圈”由9 名藥學(xué)研究室人員組成，根據(jù)計劃（Plan）-實(shí)施（Do）-確認(rèn)（Check）-處置（Action）循環(huán)展開該次品管圈活動。

2.1 計劃（Plan）

計劃分為主題選定、活動擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析和對策擬定6 個部分。

2.1.1 主題選定 圈員對目前TDM 項(xiàng)目所存在的影響監(jiān)測數(shù)目及服務(wù)質(zhì)量的問題進(jìn)行分析，通過頭腦風(fēng)暴法提出5 個主題，打分后確定“提高血藥濃度監(jiān)測（TDM）及個體化服務(wù)項(xiàng)目的認(rèn)可度”為該次品管圈的主題。該主題契合《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016 版）》[4]中指出的藥劑科門服務(wù)能力：“合理用藥檢測與抗菌藥物監(jiān)測”與“能夠提供個體化治療方案設(shè)計與指導(dǎo)”。

2.1.2 活動計劃擬定 該次品管圈活動用時7 個月，第1個月擬定主題；第2 個月制定活動計劃、把握現(xiàn)狀；第3個月設(shè)定目標(biāo)，擬定對策；第4、5 個月進(jìn)行對策實(shí)施；第6 個月進(jìn)行效果檢查；第7 個月進(jìn)行檢討與改進(jìn)和整理資料。

2.1.3 現(xiàn)狀把握 對2019 年1—3 月實(shí)際監(jiān)測的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計，1 月開展5 個項(xiàng)目， 完成55 例次，2 月擴(kuò)增到10 個項(xiàng)目，完成118 例次，3 月完成120 例次，未有明顯增長，反映出該院實(shí)際進(jìn)行TDM 監(jiān)測的患者相比于全院病床數(shù)（2 500 張）和門診量（日均6 000 人）較少。 針對所有可能使用需進(jìn)行TDM 監(jiān)測藥物的醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查200 份，回收有效問卷198 份，有效回收率為99%。結(jié)果顯示，清楚該部開展的全部10 個項(xiàng)目的醫(yī)生僅11.7%，對患者用藥后進(jìn)行過TDM 監(jiān)測的醫(yī)生占25.0%。 雖然大部分醫(yī)生知道TDM，實(shí)際行醫(yī)過程中給需要進(jìn)行藥物監(jiān)測的患者進(jìn)行TDM 的卻很少，這也是導(dǎo)致每月監(jiān)測例數(shù)很難達(dá)標(biāo)的原因。

2.1.4 目標(biāo)設(shè)定 通過圈能力評價表將工作年資和學(xué)歷按照一定比例計算出圈能力為61.25%，以公式“現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+（100%-現(xiàn)狀值）×圈員能力” 計算出認(rèn)可度目標(biāo)值為71.75%。 此外，以《臨床藥學(xué)科國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)評分項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)》[5]中指出的藥劑科月均完成TDM 監(jiān)測人次≥300 為例次目標(biāo)值。

2.1.5 解析 依據(jù)實(shí)際情況及圈員頭腦風(fēng)暴法分析的可能導(dǎo)致醫(yī)生認(rèn)可度低的原因，繪制魚骨圖，見圖1。 主要針對醫(yī)生、臨床藥師、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測人員、患者4 個方面搜集了共15 條可能原因，圈員分別對其打分，選出排名前8 的作為要因，再由真因查驗(yàn)表數(shù)據(jù)繪制得出改善前柏拉圖，見圖2，依據(jù)二八法則確定了5 個真因，分別是：①醫(yī)生不了解TDM 的重要性；②臨床宣傳不到位；③以濃度為核心的用藥指導(dǎo)較少；④TDM 開展時間不長經(jīng)驗(yàn)不足；⑤患者不了解TDM 重要性。

圖1 原因分析魚骨圖

圖2 真因驗(yàn)證柏拉圖

2.1.6 對策擬定 針對解析中的五個真因進(jìn)行分析評價，最終制定4 個對策，分別是①安排臨床藥師進(jìn)行臨床科室宣講；印發(fā)TDM 監(jiān)測項(xiàng)目宣傳單，詳細(xì)介紹每種藥的監(jiān)測頻率與血樣采集時間；②加強(qiáng)臨床藥師血藥濃度監(jiān)測相關(guān)知識及外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)；③安排檢測人員外出進(jìn)行專業(yè)的臨床檢驗(yàn)培訓(xùn)；參加全國治療藥物監(jiān)測室間質(zhì)量評價；④在醫(yī)院微信公眾號上進(jìn)行科普宣傳，制作簡單易懂的宣傳單放在門診及各個病區(qū)的宣傳欄里，供患者取閱。

2.2 實(shí)施（Do）

在2 個月內(nèi)分別針對醫(yī)生、臨床藥師、檢驗(yàn)人員、患者指定的相關(guān)對策，有序安排時間進(jìn)行對策實(shí)施。 在實(shí)施中同時進(jìn)行檢討。

2.3 確認(rèn)（Check）

2.3.1 有形成果 上述對策實(shí)施3 個月后，我們再次對之前進(jìn)行問卷調(diào)查的200 名醫(yī)生進(jìn)行回訪，這次給患者進(jìn)行TDM 監(jiān)測的醫(yī)生占調(diào)查醫(yī)生的60.5%，相比最初的27.1%有較大提升，按照目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100%=（60.5%－27.1%）/（71.75%－27.1%）×100%=74.80%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率該有待進(jìn)一步提升。對策實(shí)施的4、5、6 月的TDM 監(jiān)測例數(shù)分別是189、240、264 例/次；效果鞏固的7 月完成348 例/次，見圖3，超過例次目標(biāo)值16%。 每月例次達(dá)標(biāo)率=(348－120)/(300－120)×100%=126.67%。

圖3 每月監(jiān)測例數(shù)圖

2.3.2 無形成果 對圈成員的品管手法、積極性、解決問題能力、責(zé)任心、創(chuàng)新能力、團(tuán)隊精神、自信心等7 各個方面做出評分，繪制雷達(dá)圖，見圖4。 可以看出，圈成員的品管手法、解決問題能力、責(zé)任心等各個方面都有不同程度的提升，以品管手法提升最高（增長2.1），圈員得到了成長。

圖4 活動前后圈員能力比較雷達(dá)圖

2.4 處置（Action）

通過該次品管圈活動，筆者對各個方面進(jìn)行優(yōu)缺點(diǎn)評價，由于首次組圈，圈能力還有待提高，效果鞏固要持續(xù)進(jìn)行開展更多項(xiàng)目。同時，提高TDM 監(jiān)測的量與質(zhì)，需要保證監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性，提高結(jié)果解讀的能力，轉(zhuǎn)變醫(yī)生的用藥習(xí)慣，從經(jīng)驗(yàn)用藥轉(zhuǎn)向以癥狀和數(shù)據(jù)相結(jié)合的用藥模式。

3 討論

規(guī)則服藥一段時間后，機(jī)體的吸收量和排泄量達(dá)到平衡狀態(tài)時，血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)，穩(wěn)態(tài)濃度分為穩(wěn)態(tài)峰濃度和穩(wěn)態(tài)谷濃度。血藥濃度監(jiān)測是以藥物代謝動力學(xué)原理為指導(dǎo)，分析測定藥物在血液中的穩(wěn)態(tài)谷濃度或峰濃度，用以評價療效或確定給藥方案，使給藥方案個體化，以提高藥物治療水平，達(dá)到臨床安全、有效、合理的用藥。大部分需要監(jiān)測濃度的藥物均監(jiān)測谷濃度，一般為多次給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)后下一次給藥前抽血，谷濃度在一定范圍內(nèi)則認(rèn)為可以達(dá)到良好的治療效果并減少不良反應(yīng)。 當(dāng)谷濃度不在正常范圍內(nèi)時，需要臨床藥師結(jié)合患者的藥物使用情況進(jìn)行分析，以找出濃度不達(dá)標(biāo)的原因。常見的藥物原因有藥物使用過量或低量以及多種藥物同時服用產(chǎn)生的藥物相互作用；常見的患者原因?yàn)榛颊咦陨泶x酶差異導(dǎo)致的代謝加快或減慢而造成的濃度過低或過高。為患者提供安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的個體化藥學(xué)服務(wù)，一直是藥師堅守的工作宗旨，也是取消藥品加成后藥劑科發(fā)展的新方向。如何從原有的“發(fā)藥工”轉(zhuǎn)向能為患者提供個性化服務(wù)的臨床藥師，體現(xiàn)藥學(xué)人的價值是該科室一直在思考的問題。為了給患者提供更精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)，該院藥劑科自2019 年1 月正式開展血藥濃度監(jiān)測及個體化服務(wù)工作。 目前該項(xiàng)目流程是：醫(yī)生給患者開具檢查后，專業(yè)檢測人員進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，結(jié)果報送至藥學(xué)門診，患者在藥學(xué)門診領(lǐng)取報告，同時由臨床藥師對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行解讀，給予患者用藥建議。根據(jù)此次品管圈活動，了解到該院醫(yī)生更多的是經(jīng)驗(yàn)用藥，欠缺進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的意識；此外，當(dāng)監(jiān)測結(jié)果與預(yù)期不符時，部分醫(yī)生會對血藥濃度監(jiān)測的準(zhǔn)確性抱有懷疑態(tài)度。 為了解決疑惑，筆者將品管圈的思想運(yùn)用到提高TDM 項(xiàng)目的認(rèn)可度中，按照品管圈的步驟進(jìn)行計劃（Plan）、實(shí)施(Do)、確認(rèn)(Check)和處置(Action)，通過分析影響TDM 認(rèn)可度低的因素，提出有效措施并實(shí)施對策。筆者進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，保證檢測結(jié)果的真實(shí)準(zhǔn)確，積極進(jìn)行臨床宣傳，爭取醫(yī)生的重視；同時提升臨床藥師的專業(yè)知識，提高對不合格監(jiān)測結(jié)果的分析解讀能力，讓他們成為指導(dǎo)臨床合理用藥的幫手。隨著品管圈活動的開展，有越來越多的醫(yī)生與臨床藥師探討患者的合理用藥情況，也激發(fā)了藥學(xué)人的科學(xué)研究熱情、工作積極性和責(zé)任感，有利于更好地為患者進(jìn)行個體化服務(wù)，加強(qiáng)藥劑科的學(xué)科建設(shè)。