經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生伴膀胱結(jié)石的效果及對(duì)性功能的影響

徐濤

作者單位： 313100 浙江省長(zhǎng)興，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院

前列腺增生是一種常見(jiàn)的中老年男性疾病，而膀胱結(jié)石是良性前列腺增生患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%[1]。目前手術(shù)仍為前列腺增生的重要治療方法，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（PKRP）是其治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍存在術(shù)中出血量多及創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)[2]。經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)（PKEP）是最近發(fā)展起來(lái)的一種治療良性前列腺增生伴膀胱結(jié)石的術(shù)式，具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低及術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究擬探討 PKEP治療良性前列腺增生伴膀胱結(jié)石的效果及對(duì)性功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016 年 5 月至2020 年 5 月浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院收治的良性前列腺增生伴膀胱結(jié)石患者130 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2019 版）》中良性前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）伴有膀胱結(jié)石；（3）符合手術(shù)指征；（4）知情本次研究，簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)不清者；（2）伴有心腦血管疾病，肝、腎功能不全者；（3）前列腺癌及前列腺炎者；（4）多發(fā)結(jié)石患者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各 65 例。對(duì)照組年齡43 ～70 歲，平均（56.3±10.2）歲；前列腺增生分級(jí)為Ⅰ度 21 例，Ⅱ度 24 例，Ⅲ度 20 例；膀胱結(jié)石直徑 1 ～ 5cm，平均（3.02±0.66）cm。觀察組年齡43 ～72 歲，平均（56.3±10.2）歲；前列腺增生分級(jí)為Ⅰ度 20 例，Ⅱ度 25例，Ⅲ度20 例；膀胱結(jié)石直徑1 ～5cm，平均（3.03±0.68）cm。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法 兩組均取膀胱截石位，行全身麻醉，經(jīng)尿道置入膀胱鏡至膀胱內(nèi)，確定膀胱內(nèi)結(jié)石情況。沿膀胱鏡置入鈥激光光纖，將能量設(shè)定為2J，頻率設(shè)置為20Hz，予激光粉碎結(jié)石。膀胱結(jié)石清除術(shù)完成后行前列腺手術(shù)。

觀察組行PKEP 治療：經(jīng)尿道置入雙極等離子電切系統(tǒng)，確定前列腺內(nèi)部情況。然后以精阜為標(biāo)識(shí)，切開(kāi)精阜上黏膜、中腺，剝離出腺體。接著切開(kāi)腺體，逆行剝離切開(kāi)的腺體與膀胱頸連接、尿道黏膜與組織連接，將精阜近端尿道黏膜及近精阜側(cè)葉遠(yuǎn)端黏膜切口，尋找增生腺體與外科包膜之間的間隙，沿外科包膜逆推剝離增生腺體組織，固定腺體，用電切襻對(duì)剝離面走行血管電凝，切斷纖維粘連帶，續(xù)逆推剝離至近膀胱頸環(huán)形纖維部位，切除增生腺體組織。修整創(chuàng)面，暫停沖洗液，在膀胱空虛狀態(tài)下尋找持續(xù)出血點(diǎn)并予徹底電凝止血，采用Ellik 將組織碎塊吸出，反復(fù)沖洗并明確無(wú)活動(dòng)性出血或腺體組織碎片后，留置22 F三腔導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液30ml進(jìn)行壓迫止血，連接持續(xù)膀胱沖洗。

對(duì)照組行PKRP 治療：經(jīng)尿道置入雙極等離子電切系統(tǒng)，確定前列腺內(nèi)部情況。然后以精阜為標(biāo)識(shí)，由頸部開(kāi)始直至近精阜部位，切割深度至腺體包膜，先處理右葉及左葉再處理中葉，最后修整精阜周邊。腺窩創(chuàng)面以電凝止血，沖洗球?qū)⑶谐南袤w組織塊沖吸出，其余同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及術(shù)中出血量（稱重法計(jì)算）。（2）尿道功能：利用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的多普勒超聲儀測(cè)試兩組治療前后的殘余尿量（RV）、最大尿流率（Qmax）及前列腺體積（PV）。（3）性功能：利用勃起功能指數(shù)（IIEF-5）測(cè)試兩組治療前后的勃起功能，總分≥22 分為勃起正常，＜22 分為勃起障礙；并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后逆行射精率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及術(shù)中出血量均低于對(duì)照組（均P ＜ 0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 尿道功能比較 術(shù)前，兩組 RV、Qmax 及PV 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）。術(shù)后，兩組 RV 和 PV 均下降，且觀察組均低于對(duì)照組（均P ＜0.05）；Qmax 均顯著上升，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 性功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組IIEF-5評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組IIEF-5 評(píng)分及逆行射精率均明顯低于對(duì)照組（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

報(bào)道顯示[5-6]，前列腺增生不僅會(huì)損傷腎功能，而且會(huì)影響泌尿系統(tǒng)，堵塞膀胱，并發(fā)膀胱結(jié)石，增加治療難度。目前臨床上常用藥物及手術(shù)等方式治療該病，手術(shù)是最常用且最有效的[7]。PKEP是PKRP與傳統(tǒng)開(kāi)放前列腺剜除術(shù)的完美結(jié)合，符合前列腺解剖結(jié)構(gòu)，能夠由淺入深快速切碎并沖出腺體組織，降低出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及術(shù)中出血量顯著更低。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（ =65）

表2 兩組尿道功能比較（ =65）

表3 兩組性功能指標(biāo)比較（ =65）

PKRP 切割器熱效應(yīng)會(huì)損傷前列腺周圍血管神經(jīng)束、膀胱頸部等重要組織，切除膀胱頸部位增生腺體時(shí)損傷或部分切除尿道內(nèi)括約肌，損傷尿道，引起逆行射精，影響性功能。并且PKEP 先將包含前列腺尖部在內(nèi)的增生腺體組織完整剝離再進(jìn)行小范圍切割，能夠有效降低電切環(huán)損傷尿道外括約肌；同時(shí)PKEP術(shù)中在剝離前先行阻斷增生腺體的血供，減少術(shù)中止血操作，減少術(shù)中出血量，維持術(shù)野清晰，精確剝離和切割，減少對(duì)膀胱頸部結(jié)構(gòu)的影響，從而降低術(shù)后逆行射精發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組RV 和PV均下降，且觀察組均低于對(duì)照組（均P ＜0.05）；Qmax 均顯著上升，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。術(shù)后觀察組IIEF-5 評(píng)分及逆行射精率均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。與肖海濤等[8]結(jié)果一致。

綜上所述，PKEP治療良性前列腺增生伴膀胱結(jié)石患者能夠顯著改善手術(shù)指標(biāo)，改善患者尿道功能和性功能。