運(yùn)動(dòng)療法對(duì)促進(jìn)腎移植術(shù)后患者快速康復(fù)的療效觀察

潘閃光，高曉平，程迎

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230022）

0 引言

2014 年我國(guó)血液凈化病歷登記系統(tǒng)顯示，終末期腎病行維持性血液透析的患者高達(dá)30余萬(wàn)人[1]。腎臟移植是治療終末期腎病的最佳手段[2]，每年全國(guó)范圍完成的腎臟移植手術(shù)超過(guò)一萬(wàn)例[3]。然而終末期腎病患者本身存在肌力及心肺功能下降等問題，在經(jīng)歷腎臟移植術(shù)后，如何做好術(shù)后康復(fù)，使患者盡早恢復(fù)正常生活，成為腎移植團(tuán)隊(duì)及康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)。近年來(lái)，加速康復(fù)外科理念逐步興起，并嘗試應(yīng)用于越來(lái)越多的外科手術(shù)，以降低患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，使患者更快地回歸家庭和社會(huì)[4]。有部分研究顯示加速康復(fù)外科應(yīng)用于腎移植圍手術(shù)期，可有有效縮短住院時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生，其具體措施包括術(shù)前宣教、呼吸訓(xùn)練、術(shù)后鎮(zhèn)痛、飲食管理、早期拔管及早期下床活動(dòng)等[5,6]。目前尚缺乏應(yīng)用以物理治療為主的康復(fù)治療對(duì)腎移植術(shù)后患者的效果評(píng)價(jià)。本研究以安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植病區(qū)住院的準(zhǔn)備腎移植患者為研究對(duì)象，在腎移植術(shù)后早期開展以物理治療為主的康復(fù)治療，并觀察其促進(jìn)患者快速康復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至9月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植病區(qū)住院的準(zhǔn)備腎移植患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①終末期腎病符合腎移植指征；②能理解治療師的指令，并愿意配合；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分＜3 分；④年齡在14-70周歲；⑤術(shù)前日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：改良Barthel指數(shù)100分，日常生活完全自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多器官移植患者；②既往曾行腎移植術(shù)；③合并肢體癱瘓及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病；④合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝或其他重要器官疾病。退出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)、移植腎功能延遲恢復(fù)、移植腎出血、尿漏、消化道出血、心腦血管意外、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20例。

1.2 方法

兩組患者均給予圍手術(shù)期常規(guī)宣教、護(hù)理與治療（包括抗排斥及抗感染藥物應(yīng)用、術(shù)區(qū)換藥護(hù)理、吸氧、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持等）。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)宣教、護(hù)理與治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者術(shù)后情況，按制定的治療方案，從術(shù)后第一天開始，每日給予規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練主要分為三個(gè)階段，由康復(fù)治療師床邊執(zhí)行。第一階段：術(shù)后約1周內(nèi)，雙上肢肌力訓(xùn)練，利用彈力帶進(jìn)行肩、肘、腕各方向適當(dāng)抗阻訓(xùn)練；雙下肢主動(dòng)及助力運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者主動(dòng)且緩慢的屈髖屈膝及踝泵運(yùn)動(dòng)，髖屈范圍小于90°，以不引起患者腹部切口疼痛及其他不適為限。根據(jù)患者耐受情況，調(diào)整治療量，每次治療20-30分鐘，每日2次。第二階段：訓(xùn)練臥-坐轉(zhuǎn)移、橋式運(yùn)動(dòng)、雙下肢彈力帶輔助下適當(dāng)抗阻訓(xùn)練。每次治療20-30分鐘，每日2次。每天維持床上長(zhǎng)坐位或床邊坐位2小時(shí)。第三階段：訓(xùn)練坐站轉(zhuǎn)移，床邊扶站，每次20分鐘，每天2次，逐漸過(guò)度至短距離步行，步行訓(xùn)練盡量保持每次5min以上，每日2次，同時(shí)給予指導(dǎo)完成部分日常生活活動(dòng)。所有康復(fù)治療過(guò)程中應(yīng)避免患者出現(xiàn)疼痛、腹肌過(guò)度緊張、呼吸困難等不適，如有出現(xiàn)，應(yīng)立即停止康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前及出院時(shí)由同一位康復(fù)醫(yī)師給予評(píng)定：改良Barthel指數(shù)、最大握力測(cè)試、握力耐力測(cè)試（利手）、2分鐘步行實(shí)驗(yàn)、2分鐘步行后Borg主觀勞累程度分級(jí)。記錄患者術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院日。

1.3.1 改良 Barthel指數(shù)

分為大便、小便、如廁、修飾、吃飯、床-椅轉(zhuǎn)移、活動(dòng)（步行）、穿衣、上下樓梯、洗澡共10個(gè)小項(xiàng)，總分100分，用于評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力，評(píng)分越高，日常生活自理能力越強(qiáng)。

1.3.2 最大握力測(cè)試

采用EH101型電子握力計(jì)，測(cè)量方法采用美國(guó)手功能師治療協(xié)會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)化握力測(cè)量指南[7]，受試者采取坐位，雙足自然置于地面，屈髖屈膝90°，前臂中立位，屈腕0-30°，并保持0-15°尺偏，囑患者用最大力量抓握，測(cè)量3次，每?jī)纱螠y(cè)量間隔至少15s，取3次的平均值作為最大握力。

1.3.3 握力耐力測(cè)試

在最大握力測(cè)試后休息10分鐘，采用上述相同的測(cè)試體位，要求患者保持50%最大握力抓握，測(cè)試能夠保持的時(shí)間（s）。

1.3.4 2分鐘步行實(shí)驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)為一條長(zhǎng)15米、平直且堅(jiān)硬的走廊，實(shí)驗(yàn)前患者安靜休息10分鐘，同時(shí)測(cè)量生命體征及靜息狀態(tài)下Borg主觀勞累程度分級(jí)，確定患者生命體征平穩(wěn)后，囑患者根據(jù)自己的體能，以盡量快的速度進(jìn)行折返走，測(cè)試過(guò)程中不可以奔跑或交談，實(shí)驗(yàn)人員給予患者適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，若患者因身體原因需要休息時(shí)，可以停下休息，休息后可繼續(xù)行走，總時(shí)間2分鐘，記錄2分鐘患者的步行距離（m）。行走結(jié)束后再次測(cè)量患者生命體征。

1.3.5 Borg主觀勞累程度分級(jí)

在2分鐘步行實(shí)驗(yàn)后立即測(cè)試，計(jì)為0-10分，評(píng)分越高，越自感勞累。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。性別、供腎類型為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；年齡、身高、體質(zhì)量、最大握力、握力耐力、2分鐘步行距離、術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院日等數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布及方差齊性，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；Borg評(píng)分、改良Barthel指數(shù)不符合正態(tài)分布，組間比較采用兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

比較兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、供腎類型，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料

2.2 最大握力比較

比較兩組患者術(shù)前最大握力，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者出院時(shí)最大握力與術(shù)前相比，均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者最大握力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 握力耐力比較

比較兩組患者術(shù)前握力耐力，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者出院時(shí)握力耐力與術(shù)前相比，均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者握力耐力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 2分鐘步行距離比較

比較兩組患者術(shù)前2分鐘步行距離，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者出院時(shí)2分鐘步行距離與術(shù)前相比，均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者2分鐘步行距離大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.5 2分鐘步行后 Borg評(píng)分比較

比較兩組患者術(shù)前2分鐘步行后Borg評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者出院時(shí)2分鐘步行后Borg評(píng)分與術(shù)前相比，均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者2分鐘步行后Borg評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.6 日常生活活動(dòng)能力比較

術(shù)前，兩組患者改良Barthel指數(shù)均為100分，兩組患者出院時(shí)改良Barthel指數(shù)均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者改良Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者握力、握力耐力、2分鐘步行距離比較

表3 兩組患者Borg評(píng)分及ADL評(píng)分比較

2.7 術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院日比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院日均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院日比較

3 討論

肌肉減少癥在慢性腎臟病患者中廣泛存在，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌力及肌肉耐力的下降的重要原因[8,9]，而腎移植術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)則會(huì)加重這一現(xiàn)象，同時(shí)不良的基礎(chǔ)機(jī)體功能亦不利于術(shù)后恢復(fù)。故，多方面因素對(duì)慢性腎臟病患者在腎移植術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。最大握力測(cè)試可以較好的反映上肢的肌肉力量，而握力耐力則可以體現(xiàn)機(jī)體持續(xù)或重復(fù)完成某項(xiàng)動(dòng)作的能力，是對(duì)最大握力測(cè)試的補(bǔ)充，且具備可靠性[10]。結(jié)果顯示兩組患者出院時(shí)最大握力和握力耐力均較術(shù)前有所下降，可能與手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的消耗及術(shù)后活動(dòng)明顯減少有關(guān)。但實(shí)驗(yàn)組患者出院時(shí)最大握力和握力耐力均高于對(duì)照組，提示在出院時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者在肌力及肌肉耐力等方面表現(xiàn)要優(yōu)于對(duì)照組，原因可能與對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者的康復(fù)治療中采取的抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有關(guān)。有研究研究顯示抗阻運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)患者肌肉蛋白的合成、減少肌肉蛋白的降解，進(jìn)而改善患者肌肉力量，提高運(yùn)動(dòng)能力[11]，本研究中實(shí)驗(yàn)組患者主要采用彈力帶進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，從而有效的減輕了患者術(shù)后肌力及肌肉耐力的下降程度。

6分鐘步行實(shí)驗(yàn)為反應(yīng)機(jī)體心功能的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)，而Borg自感勞累程度分級(jí)普遍用于評(píng)價(jià)患者呼吸困難及疲勞程度[12]。由于腎臟移植術(shù)后患者大部分無(wú)法耐受6分鐘持續(xù)步行，故出于安全性考慮，本實(shí)驗(yàn)采用的2分鐘步行實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)患者心功能。2分鐘步行實(shí)驗(yàn)已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)與6分鐘步行實(shí)驗(yàn)具有良好的相關(guān)性，并且在合并有基礎(chǔ)疾病、身體狀況較差病人的心功能評(píng)價(jià)中具有廣泛的應(yīng)用[13-15]。結(jié)果顯示兩組患者2分鐘步行距離均較術(shù)前降低，Borg評(píng)分均較術(shù)前升高，提示以慢性腎臟病患者原本欠佳的基礎(chǔ)功能狀態(tài)經(jīng)過(guò)腎移植手術(shù)，由于應(yīng)激、臥床等多種因素綜合作用，患者的心肺功能均存在不同程度的下降。但實(shí)驗(yàn)組在2分鐘步行實(shí)驗(yàn)及Borg評(píng)分中的表現(xiàn)均要優(yōu)于對(duì)照組，提示術(shù)后的康復(fù)治療可有效改善患者心肺功能，降低活動(dòng)后的呼吸困難及疲勞感。

所有納入患者術(shù)前日常生活完全自理，出院時(shí)兩組患者均呈現(xiàn)出不同程度的日常生活活動(dòng)能力下降，且對(duì)照組下降更為顯著。比較兩組患者出院時(shí)改良Barthel指數(shù)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)上下樓梯和洗澡這兩項(xiàng)評(píng)價(jià)中，實(shí)驗(yàn)組患者表現(xiàn)出對(duì)家人的依賴程度更低，與實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后的肌力訓(xùn)練及站立行走訓(xùn)練密切相關(guān)，提示術(shù)后康復(fù)治療可提高患者日常生活活動(dòng)能力，從而幫助患者更快的回歸家庭生活。

研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后下床時(shí)間早于對(duì)照組，以及術(shù)后住院日較對(duì)照組縮短。反應(yīng)了術(shù)后康復(fù)治療對(duì)患者肌力及活動(dòng)耐力的改善，在康復(fù)醫(yī)師及治療師的指導(dǎo)下訓(xùn)練患者安全的體位轉(zhuǎn)移，增加術(shù)后活動(dòng)的安全性，促使患者能夠更早的離床活動(dòng)。同時(shí)降低因長(zhǎng)期臥床發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有效改善患者機(jī)體功能，從而縮短住院時(shí)間，降低社會(huì)負(fù)擔(dān)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上，本研究以運(yùn)動(dòng)療法為主，為腎移植患者制定了術(shù)后快速康復(fù)的治療方案，對(duì)改善患者運(yùn)動(dòng)功能、活動(dòng)耐力、疲勞程度以及全身功能狀態(tài)產(chǎn)生有效的促進(jìn)作用，幫助患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，提高日常生活自理能力。但對(duì)于患者長(zhǎng)期的隨訪及遠(yuǎn)期療效的評(píng)估仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。