關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛煉對半月板損傷患者膝關(guān)節(jié)功能與血清炎性因子水平的影響

楊德盛

（于都縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江西 贛州 342300）

半月板損傷是一種常見的膝關(guān)節(jié)疾病，其對患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動功能的影響較大，若不及時治療易發(fā)生關(guān)節(jié)磨損、交鎖及肌肉萎縮等，造成骨關(guān)節(jié)炎。手術(shù)是治療半月板損傷的主要手段，關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)可顯著緩解患者疼痛癥狀，但退變性疾病及骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高。關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)可清除異常破損的半月板，同時修整重建殘余半月板，有利于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，防止發(fā)生退行性病變[1]。功能鍛煉是一種連續(xù)性的康復(fù)鍛煉手段，有助于加快半月板愈合速度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能，提高患者生活質(zhì)量[2]。本研究旨在評估關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛練對半月板損傷患者膝關(guān)節(jié)功能與血清炎性因子水平的影響，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2019年6月至2020年8月于都縣人民醫(yī)院收治的40例半月板損傷患者分為對照組（20例）和觀察組（20例）。對照組患者年齡31～64歲，平均（46.91±1.42）歲；其中男性13例，女性7例。觀察組患者年齡32～63歲，平均（47.22±1.38）歲；其中男性12例，女性8例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《實用骨科學(xué)》[3]中關(guān)于半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或磁共振成像檢查確診者；未采用其他治療或處理者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷或副韌帶損傷者；合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)軟骨損傷者；合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)退變者等。本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者接受關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)治療：實施連續(xù)硬膜外麻醉，輔助患者取仰臥位，適當(dāng)調(diào)整患肢、健肢間距；于患肢大腿中上1/3處綁扎止血帶，根據(jù)半月板損傷位置于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)作一切口，經(jīng)該入路置入關(guān)節(jié)鏡；仔細(xì)探查患者半月板損傷狀況，定位損傷位置，于關(guān)節(jié)鏡輔助下采用籃鉗切除半月板組織，需保護(hù)好前后腳附著點及冠狀韌帶；清理周圍游離體與增生滑膜組織，確認(rèn)無組織殘留后采用大量生理鹽水（溫度37 ℃左右）沖洗關(guān)節(jié)腔，退出關(guān)節(jié)鏡，取出手術(shù)器械，關(guān)閉切口。觀察組患者接受關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療：實施連續(xù)硬膜外麻醉，輔助患者取標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，于患肢大腿中上部綁扎止血帶，參照術(shù)前CT檢查結(jié)果取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡；采用關(guān)節(jié)鏡仔細(xì)探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)形態(tài)，進(jìn)一步明確半月板損傷位置與嚴(yán)重程度，按照保留6～8 mm寬度（半月板邊緣位置）、去除中心部分標(biāo)準(zhǔn)，采用半月板籃鉗進(jìn)行適宜處理；初步成形處理完成后，視半月板形態(tài)采用等離子刀、刨削器等設(shè)備進(jìn)一步修整半月板邊緣，使其形成斜坡狀邊緣，如半月板損傷患者伴關(guān)節(jié)軟骨退變，則需在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下開展軟骨成形處理；關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織處理完成后，開展麥?zhǔn)显囼?、膝關(guān)節(jié)過屈及過伸試驗，確認(rèn)關(guān)節(jié)彈響消失后，縫合切口。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均于術(shù)后實施4周的功能鍛煉：①基礎(chǔ)訓(xùn)練。術(shù)后當(dāng)日，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌、足趾屈伸等長收縮及踝關(guān)節(jié)外旋內(nèi)收訓(xùn)練，改善其活動功能，每組訓(xùn)練包含1次足趾屈伸、股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)外旋內(nèi)收，30組/d。②直腿抬高訓(xùn)練。自關(guān)節(jié)鏡術(shù)后24 h起，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每組包含10次患肢直腿抬高、還原動作，15～20組/d。③膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉。于關(guān)節(jié)鍛煉運動器輔助下，引導(dǎo)患者完成膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練，20～30 min/次，2次/d。④肌力訓(xùn)練。于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后48 h，引導(dǎo)患者開展肌力訓(xùn)練，即經(jīng)靜力收縮、直腿抬高、靠墻靜蹲及站姿提踵等動作，鍛煉患肢大腿、小腿肌力，30～45 min/次，2次/d。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后4周臨床療效，差：運動時伴中、重度疼痛，活動嚴(yán)重受限；可：運動期間有輕度疼痛、關(guān)節(jié)彈響，但活動基本不受干擾；良：活動時出現(xiàn)輕微痛感，可正?；顒?；優(yōu)：運動時膝部無任何不適，活動功能正常?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能評價量表（Lysholm）評分[4]、視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[5]、生活質(zhì)量綜合評定問卷-74評分[6]，其中膝關(guān)節(jié)活動度正常范圍為0～145°；Lysholm計分范圍為0～100分，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越好；VAS計分范圍為0～10分，得分越高疼痛程度越高；生活質(zhì)量綜合評定問卷-74計分范圍為0～100分，得分越高生活質(zhì)量越高。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h血清炎性因子水平，采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速5 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清白介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。④比較兩組患者術(shù)后3個月關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)腔積液、骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總優(yōu)良率較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 膝關(guān)節(jié)活動度及Lysholm、VAS、生活質(zhì)量綜合評定問卷-74評分 術(shù)后4周兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及Lysholm、生活質(zhì)量綜合評定問卷-74評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組；而兩組患者VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及Lysholm、VAS、生活質(zhì)量綜合評定問卷-74評分比較( ±s)

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及Lysholm、VAS、生活質(zhì)量綜合評定問卷-74評分比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Lysholm：膝關(guān)節(jié)功能評價量表；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 膝關(guān)節(jié)活動度(°) L y s h o l m評分(分)術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周對照組 2 0 1 1 8.4 2±1 0.0 6 1 2 6.4 1±9.5 1* 6 3.3 6±7.1 5 7 6.2 2±5.1 5*觀察組 2 0 1 1 8.4 9±1 0.1 5 1 3 3.0 9±9.6 0* 6 3.3 2±7.1 8 8 2.1 4±6.1 9*t值 0.0 2 2 2.2 1 1 0.0 1 8 3.2 8 8 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5組別 例數(shù) V A S評分(分) 生活質(zhì)量綜合評定問卷-7 4評分(分)術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周對照組 2 0 7.6 5±1.6 1 5.6 9±1.0 5* 5 1.3 7±4.9 2 5 7.5 9±5.2 8*觀察組 2 0 7.6 3±1.5 8 3.7 2±0.8 0* 5 1.4 2±4.9 0 6 1.5 2±5.5 1*t值 0.0 4 0 6.6 7 4 0.0 3 2 2.3 0 3 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.3 血清炎性因子水平 術(shù)后24 h兩組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平均高于術(shù)前，但觀察組較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-6：白介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) IL-6(ng/L) CRP(mg/L) TNF-α(μg/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 20 3.15±0.67 18.54±1.72* 3.19±0.46 13.34±1.28* 8.54±1.71 19.87±3.15*觀察組 20 3.14±0.69 13.31±1.42* 3.22±0.48 7.39±0.59* 8.55±1.69 13.32±2.15*t值 0.046 10.486 0.202 18.879 0.019 7.681 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后3個月觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

半月板損傷通常是因膝關(guān)節(jié)受到擠壓旋轉(zhuǎn)所致，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局限性壓痛、股四頭肌萎縮等。半月板切除術(shù)通過直接切除半月板損傷部位進(jìn)行治療，是臨床上最為常用的術(shù)式，但易造成軟骨損傷，使患者恢復(fù)時間延長。關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，其在關(guān)節(jié)鏡輔助下去除半月板中心，保留并修剪邊緣形狀，可減輕患者痛苦，保證膝關(guān)節(jié)功能的完整性，有利于半月板的愈合；功能鍛煉是術(shù)后康復(fù)的重要支持，該方法遵循循序漸進(jìn)的原則，經(jīng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練等項目，可促進(jìn)肌力恢復(fù)，提高患者膝關(guān)節(jié)活動度及患肢運動功能[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者臨床總優(yōu)良率較對照組升高，且術(shù)后4周觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動度及Lysholm、生活質(zhì)量綜合評定問卷-74評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，表明關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛練可減輕半月板損傷患者疼痛程度，同時改善膝關(guān)節(jié)功能，并提高生活質(zhì)量與臨床療效。

血清炎性因子水平在機(jī)體組織受到損傷或手術(shù)創(chuàng)傷時迅速升高，病情好轉(zhuǎn)時又逐漸恢復(fù)至正常水平。血清IL-6、TNF-α水平升高可使自然殺傷細(xì)胞的裂解功能增強(qiáng)，進(jìn)而加重機(jī)體炎癥反應(yīng)；血清CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，其可反映手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷刺激程度，還可反映患者關(guān)節(jié)處的炎癥程度。患者實施關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)對其機(jī)體損傷較小，可有效減輕對患者手術(shù)部位的刺激程度，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)；功能鍛煉不僅能夠增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，進(jìn)而增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，其還可降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，減少磨損，避免發(fā)炎[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h觀察組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對照組，表明關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛煉可減輕半月板損傷患者炎癥反應(yīng)。此外，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)對半月板損傷患者的關(guān)節(jié)腔形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、受力分布等影響較小，術(shù)后康復(fù)期間不易產(chǎn)生并發(fā)癥[9]。功能鍛煉可促進(jìn)血液循環(huán)，有助于解除肌肉痙攣，避免關(guān)節(jié)腫痛、活動受限等并發(fā)癥[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛煉可降低半月板損傷患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛煉可減輕半月板損傷患者疼痛程度，同時改善膝關(guān)節(jié)功能，并提高生活質(zhì)量及臨床療效，還可減輕炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。