中醫(yī)藥聯(lián)合TACE在原發(fā)性肝癌治療中的研究現(xiàn)狀

何詠霖，王磊慶，劉烊錕，陳雅杰，楊含騰

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科，甘肅 蘭州 730030）

原發(fā)性肝癌主要指肝細胞癌，屬于常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者的生命健康。原發(fā)性肝癌的臨床診治較為困難，需根據(jù)患者病情階段選擇不同方式，由于其發(fā)病較為隱匿，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已處于晚期階段，僅有極少數(shù)的患者會接受手術(shù)切除或肝移植，大部分患者都會選擇進行非手術(shù)治療的方式。與單純使用肝癌切除術(shù)治療相比，肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）具有手術(shù)切口較小、可重復(fù)操作且對患者預(yù)后的改善具有明顯的促進作用，目前臨床上多將該方法作為非外科手術(shù)治療肝癌的主要方法[1]。本文就中醫(yī)藥聯(lián)合TACE在原發(fā)性肝癌治療中的研究現(xiàn)狀進行分析，綜述如下。

1 TACE對原發(fā)性肝癌的治療現(xiàn)狀

1.1 定義 TACE主要通過選擇性地對腫瘤供血動脈灌注化療栓塞藥物，從而起到萎縮腫瘤，甚至壞死的作用。目前臨床要求，對于某些原發(fā)性肝癌患者，只要未出現(xiàn)與癌癥相關(guān)的癥狀，也沒有肝外擴散，且肝功相對完好，首選TACE進行治療。

1.2 肝癌的分期 肝癌的分期對患者選擇合理的治療方案以及預(yù)后評估具有重要的意義。國外的分期方案主要包括巴塞羅那分期（BCLC）、TNM、JSH、亞太肝病研究學(xué)會（APASL）等。而在國內(nèi)，肝癌的分期依據(jù)主要為：中國的國情、患者腫瘤情況、肝功能情況，中國肝癌分期方案（CNLC）主要包括：CNLCⅠa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期[2]。

1.3 TACE適應(yīng)證 ①CNLCⅡb、Ⅲa以及部分Ⅲb期肝癌患者。②可接受手術(shù)切除，但由于發(fā)現(xiàn)嚴重肝硬化而不能進行手術(shù)切除的CNLCⅠb、Ⅱa期肝癌患者。③患者門靜脈主干未完全阻塞，或門靜脈主干完全阻塞而代償性側(cè)支血管有較為豐富的血流。④由肝動脈-門靜脈分流引起的門靜脈高壓患者。⑤患者進行手術(shù)切除后，使用數(shù)字減影技術(shù)（DSA）可早期發(fā)現(xiàn)殘癌并進行TACE治療。

1.4 TACE的分類 按照化療栓塞的操作方法的不同可分為以下幾種：①肝動脈灌注化療?；熕幬镉休飙h(huán)類、鉑類等，其主要方式是通過腫瘤供血動脈灌注化療。②肝動脈栓塞。僅使用栓塞劑將肝腫瘤的供血動脈堵塞。③TACE。栓塞劑有碘油乳劑、標準化明膠海綿顆粒等，其主要方式是將化療藥物與栓塞劑混合之后注入腫瘤的供血動脈支。其操作步驟如下：先將一部分化療藥物灌注，之后將碘油與另一部分化療藥物進行混合之后栓塞。在透視監(jiān)視下按照腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、腫瘤周圍是否出現(xiàn)門靜脈小分支影作為界限，使用碘油乳劑栓塞之后聯(lián)合使用顆粒性栓塞劑。在操作的過程中應(yīng)注意將超液化乙碘油與化療藥物充分混合，避免栓塞劑反流栓塞正常肝組織。栓塞時應(yīng)將腫瘤的所有供養(yǎng)血管栓塞，從而使腫瘤去血管化。

1.5 TACE的術(shù)后并發(fā)癥 因肝癌患者在TACE術(shù)中需使用栓塞與化療藥物，從而易導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，TACE術(shù)后并發(fā)癥主要包括發(fā)熱、腹部或脅肋疼痛、惡心嘔吐、肝功能損害、骨髓抑制、肝功能異常、心腎功能異常、損害穿刺部位的出血及血腫等；以上并發(fā)癥會使患者疼痛程度上升，不利于患者術(shù)后康復(fù)，且預(yù)后不佳。但隨著TACE技術(shù)的不斷提高以及近年來對術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注，減少術(shù)后并發(fā)癥的方法也越來越多，這將會使TACE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，從而使患者術(shù)后生活質(zhì)量提高，改善預(yù)后。

2 中醫(yī)對肝癌的認識和治療現(xiàn)狀

雖然在中醫(yī)著作中沒有明確的提出“肝癌”一詞，但根據(jù)原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)與發(fā)生發(fā)展規(guī)律，可將其歸類為中醫(yī)中的“聚積”“肝積”“膨脹”等范疇?！峨y經(jīng)》有對肝癌的描述：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曰：“腹脹，身皆大，大與膚脹，色蒼黃，腹筋起?！边@是對肝癌并發(fā)黃疸，腹水的描述。中藥對原發(fā)性肝癌的診療歷史悠久，時至今日，中藥對肝癌的診療仍發(fā)揮重要的作用。

2.1 中醫(yī)對原發(fā)性肝癌病機的認識 “虛損生積、毒瘀內(nèi)結(jié)”是肝癌的中醫(yī)病機。人體正氣虧虛時，邪氣會趁虛而入，導(dǎo)致肝功受阻，脾生化功能失調(diào)，肝主疏泄功能下降，致淤毒結(jié)于肝臟，癌毒內(nèi)生，形成腫瘤?！夺t(yī)宗必讀》中云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！备伟┑陌l(fā)展是體內(nèi)正邪相搏，正不勝邪的結(jié)果。所以正氣虧損是肝癌發(fā)病的基本前提，癌毒淤積是肝癌發(fā)病的根本內(nèi)因，而飲食情志為其他內(nèi)因。諸多內(nèi)邪與外邪相合，導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。

2.2 中醫(yī)對原發(fā)性肝癌的治療

2.2.1 扶正祛邪 健脾疏肝 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！备伟┰谂R床上的治療以增益患者正氣，填補肝脾虛損為主，也就是以“固本扶正”為根本大法，以此來改變機體外邪久居的狀態(tài)，重返氣血舒暢之狀態(tài)，增強機體的免疫能力，達到抗癌目的。結(jié)合張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的辨證思路，若能益氣健脾，就能改善機體對藥物的吸收情況，增強藥效，減緩病情發(fā)展。脾主運化恢復(fù)，帶動肝主疏泄正常，疏肝而利膽，至此外邪不入。計小清等[3]以四君子湯為湯底，灌服于“荷瘤”的小鼠模型后發(fā)現(xiàn)，方中的健脾理氣藥物能夠提高T淋巴細胞的功能，有效抑制了癌細胞的擴散。張洪新[4]也在臨床試驗中得出健脾理氣方使原發(fā)性肝癌患者生存獲益的結(jié)論。

2.2.2 關(guān)注飲食、調(diào)護情志 《諸病源候論》中提到：“人之積聚癥瘕，皆由飲食不節(jié)，臟腑虛弱而生，久則成形?！敝嗅t(yī)在肝癌的治療過程中重視飲食情況的調(diào)節(jié)。中醫(yī)上建議肝癌患者勿飲酒或恣食，務(wù)必規(guī)律飲食，不饑飽失常。鄭娟麗等[5]建議在平時多食用麥芽糖，以疏肝健脾，益氣補虛。中醫(yī)在治療肝癌中也注重調(diào)護患者情志，這也類似西醫(yī)的心理干涉。

2.2.3 中醫(yī)藥聯(lián)合TACE減緩瘤體發(fā)展 有研究者對肝癌患者持續(xù)注入華蟾素注射液，利用華蟾素抗瘤作用明顯且不良反應(yīng)少的特點緩解腫瘤發(fā)展，對患者進行TACE聯(lián)合門靜脈置管持續(xù)灌注華蟾素治療后常規(guī)給予保肝、補液治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，11例患者經(jīng)過持續(xù)治療后腫瘤縮小，2例患者腫瘤無明顯改善，3例患者無效[6]?！侗静菰傩隆分杏涊d蟾蜍作為藥物治療疾病主治解毒散結(jié)、消積利水，華蟾素作為中華大蟾蜍皮制成的水溶性制劑具有清熱解毒、利水消腫等作用。又有臨床治療發(fā)現(xiàn)，持續(xù)注入華蟾素聯(lián)合TACE治療對患者有更好的療效且無肝功損傷[7]。張國強[8]選取69位原發(fā)性肝癌患者隨機分為兩組進行對照試驗，對照組患者采用TACE治療，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用艾迪注射液、抗癌消腫護肝湯治療，結(jié)果顯示：觀察組患者臨床總有效率為71.1%，高于對照組的43.5%，表明抗癌消腫護肝湯中的黃芪、桃仁等，有益氣活血、行氣化瘀的功效，誘導(dǎo)P53蛋白高表達而使腫瘤細胞分裂停止直至凋亡而抑制腫瘤的發(fā)展。

2.2.4 中醫(yī)藥聯(lián)合TACE增加患者生存率 中醫(yī)藥聯(lián)合TACE不但通過緩解不良反應(yīng)、減慢瘤體增加患者生存率，還可通過健肝疏脾、活血行氣、清熱利膽等增加患者生存率。陳亞棟等[9]通過研究，選擇中醫(yī)藥聯(lián)合TACE對肝癌患者進行干預(yù)并隨訪1年發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合干預(yù)組患者的生存率較單純的西醫(yī)治療升高。張廣唱等[10]通過用四君子湯與TACE的聯(lián)合干預(yù)并堅持隨訪5年，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預(yù)組患者的肝功、血清甲胎蛋白的水平均優(yōu)于對照組。韋艷等[11]通過聯(lián)合華蟾素注射液，也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥患者的客觀療效、生活質(zhì)量均較好。

3 中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后的應(yīng)用、現(xiàn)狀

3.1 辨證內(nèi)服中藥治療 中醫(yī)理論中，原發(fā)性肝癌多因虛致病，因病致虛，臨床上多全身表現(xiàn)為虛，局部表現(xiàn)為實，TACE術(shù)后，患者正氣益虛，局部瘀血阻滯。王焱華等[12]認為，給予患者健脾扶正湯治療，可促進患者臨床癥狀的改善，可減毒增效，且無不良反應(yīng)發(fā)生，與TACE聯(lián)合治療可明顯提升臨床療效。付全芳等[13]用中醫(yī)湯藥對患者進行TACE術(shù)后綜合征治療，結(jié)果顯示，患者的肝功能明顯改善，患者進行化療栓塞后的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，同時可提高機體免疫力，提升治療效果，延長生存期。朱兆承等[14]認為，加味小柴胡湯聯(lián)合新癀片治療原發(fā)性肝癌癌性發(fā)熱具有較好的臨床療效，且安全性較高。鐘海等[15]認為肝癌的多次介入治療和化療藥品的使用可進一步損傷患者的的元氣，故中陽衰弱，寒凝氣滯，不通則痛；可給予患者扶正解毒消積湯治療，同時可根據(jù)其合并的不同證型進行隨證加減。

3.2 中醫(yī)外治法治療 中醫(yī)藥也可通過外治法緩解TACE術(shù)后腹部或脅肋的疼痛，并被廣泛應(yīng)用于TACE的術(shù)后護理當中。中醫(yī)藥的配伍使用雖然有時不能直接治療肝癌，但可以輔助西醫(yī)起到減少不良反應(yīng)，增加現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療效果，提高患者生存質(zhì)量的作用。中醫(yī)外治法治療的方式主要有膏藥外敷、穴位注射、針法等。臨床上關(guān)于中藥外敷治療原發(fā)性肝癌術(shù)后綜合征的研究較少，李丹青等[16]的研究中使用五味雙柏散對患者TACE術(shù)后肝區(qū)疼痛進行治療，遵循“內(nèi)病外治”的特點，外敷給藥，可使患者內(nèi)服藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)發(fā)生率有所下降。而針對疼痛程度較重的患者，聯(lián)合使用外敷五味雙柏散治療可使服用止痛類西藥的不良反應(yīng)減輕。同時使用五味雙柏散不僅可降低患者的疼痛程度，還可促進包塊腫物縮小、促進胸腔積液的吸收。張維晴等[17]研究結(jié)果顯示，肝癌患者TACE術(shù)后疼痛時，給予中藥對患者腹部進行外敷，有較好的療效。李丹等[18]采用針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴位治療肝癌TACE術(shù)后綜合征，其臨床顯效率顯著高于使用西藥治療的對照組患者。王均海等[19]對惡性腫瘤患者動脈化療術(shù)后給予針刺足三里、三陰交聯(lián)合地塞米松注射，對患者術(shù)后的骨髓抑制具有一定的改善作用，同時可使治療時間明顯縮短。目前雖未能找到成熟的理論表明外敷和針灸對于肝癌發(fā)生發(fā)展的生理性影響，但在減緩癌性疼痛方面較西醫(yī)更易被患者接受。由于腫瘤增大牽拉肝包膜和壓迫周圍神經(jīng)，由此帶來的肝區(qū)疼痛的典型癥狀。李珊珊等[20]指壓肝區(qū)的太沖、丘墟二穴，有效減輕癌性疼痛。由于在中醫(yī)上太沖、丘墟二穴為肝膽二經(jīng)腧穴，肝膽經(jīng)脈都循行于肝區(qū)，所以在肝區(qū)按摩能起到疏肝散淤的功效，對于癌癥的發(fā)展有一定的抑制。目前中醫(yī)外治法被廣泛用于中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌的策略中，尤其是TACE術(shù)后并發(fā)癥的護理當中。

4 小結(jié)與展望

TACE是目前治療肝癌最普遍的治療手段之一，但其療效依舊具有局限性，可能出現(xiàn)栓塞后不良反應(yīng)。而中醫(yī)藥在減輕術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用越來越多，中醫(yī)藥聯(lián)合介入療法具有減毒增效、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢。TACE術(shù)后大多患者存在不同程度的不良反應(yīng)，主要包括發(fā)熱、倦怠乏力、腹部或脅肋疼痛、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、肝功能損害、骨髓抑制等。中醫(yī)藥在肝癌的治療中，尤其是在肝癌介入術(shù)中可保肝抑癌，可促進患者臨床癥狀的改善和生活質(zhì)量的提高。中醫(yī)藥可通過中藥內(nèi)服、外用，針灸、穴位注射等多途徑的抗腫瘤作用，提升介入療效，減輕肝功能的損害和骨髓抑制，在肝癌介入術(shù)后綜合征的防治中起重要作用。