低鈉血癥的診療新進(jìn)展

李鑫慧，張 麗

（哈爾濱工業(yè)大學(xué)醫(yī)院內(nèi)三科，黑龍江 哈爾濱 150001）

低鈉血癥在臨床上較為常見(jiàn)，好發(fā)于老年群體，其判定標(biāo)準(zhǔn)為血清鈉＜135 mmol/L[1]。然而，血清鈉的降低并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，相反，總體鈉可以正常甚至稍有增加。低鈉血癥僅僅表示鈉在血漿中濃度的下降，當(dāng)血鈉濃度下降時(shí)，血漿的滲透壓也隨即下降，低鈉血癥由此可分為低滲性低鈉血癥和非低滲性低鈉血癥，其中低滲性低鈉血癥又可分為缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥及消耗性低鈉血癥，非低滲性低鈉血癥又可分為高滲性、等滲性及假性低鈉血癥[2]。因而，準(zhǔn)確診斷是決定治療方向的關(guān)鍵，本研究針對(duì)低鈉血癥的診療新進(jìn)展作如下綜述，以便為改善低鈉血癥的預(yù)后提供參考。

1 低鈉血癥的基本特征

張麗俠等[3]研究表明，普通病房5 472例患者中，低鈉血癥患者占比3.82%，平均年齡（56.01±16.02）歲。其中高齡（≥80歲）患者低鈉血癥發(fā)生率高于老年（61～79歲）與成年（19～60歲）患者，男性患者低鈉血癥發(fā)生率高于女性患者，且心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、老年科、介入科及消化系統(tǒng)疾病相關(guān)科室患者占比較高。由此可見(jiàn)，低鈉血癥的發(fā)生與患者年齡、性別及共病率有關(guān)。

另外，低鈉血癥的臨床表現(xiàn)的輕重程度不僅與血鈉水平高低有關(guān)，還與血鈉下降的速度有關(guān)[4]。血鈉＞130 mmol/L時(shí)，一般癥狀輕微或無(wú)癥狀；血鈉為125～130 mmol/L時(shí)，可能出現(xiàn)疲乏無(wú)力的表現(xiàn)；血鈉降至125 mmol/L以下時(shí)，易并發(fā)腦水腫，此時(shí)可能會(huì)有頭痛、嗜睡等不良表現(xiàn)，若腦水腫進(jìn)一步加重，可引發(fā)腦疝、呼吸衰竭等，更甚者可導(dǎo)致死亡?？梢哉f(shuō)，血鈉下降越快，臨床病情越嚴(yán)重。若低鈉血癥在48 h內(nèi)發(fā)生則危險(xiǎn)性更大，患者可能出現(xiàn)抽噎、昏迷等，進(jìn)而導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

2 低鈉血癥的病因與診斷

低鈉血癥的病因很多，其可由單一因素引起，也可由多種混雜因素共同導(dǎo)致，因而臨床通常先對(duì)低鈉血癥的類型進(jìn)行判斷，這不僅有助于病因的診斷，還與低鈉血癥的治療密切相關(guān)。低鈉血癥的診斷需詳細(xì)分析患者病史，進(jìn)行心電圖、B超、腦CT等檢查，并估計(jì)細(xì)胞外液容量狀況[5]。

2.1 高滲性低鈉血癥

高滲性脫水導(dǎo)致的低鈉血癥指的是在病理狀態(tài)下導(dǎo)致患者攝入水分不足或丟失過(guò)多水分引起的脫水[6]。其病理特點(diǎn)在于缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，由于血漿中滲透活性物質(zhì)增加，細(xì)胞內(nèi)水分外移，血鈉濃度因此降低，患者多發(fā)于血糖極高或尿素碳極高，常見(jiàn)于糖尿病患者血糖水平升高、甘露醇靜脈滴注情況。

2.2 等滲性和假性低鈉血癥

等滲性低鈉血癥是指水、鈉比例不協(xié)調(diào)，而血清鈉與細(xì)胞外液滲透壓均保持正常數(shù)值，患者多發(fā)于消化液的急性丟失與體液丟失，因使用大量輕度低張沖洗液所致，根據(jù)病史和血漿滲透壓可明確診斷[7]。假性低鈉血癥大多伴有嚴(yán)重的高脂血癥或者高蛋白血癥、乳糜性血清等其他疾病，此類患者血清鈉并沒(méi)有丟失，疾病過(guò)程中血鈉降低只是假象，事實(shí)上血鈉和滲透壓正常[8]。

2.3 低滲性低鈉血癥

2.3.1 缺鈉性低鈉血癥 缺鈉性低鈉血癥多發(fā)于胃腸道和腎臟鈉的丟失，此時(shí)鈉和水均降低，因此不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，無(wú)神經(jīng)受損和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，但鈉的丟失多于水時(shí)，會(huì)引起失鈉性低滲狀態(tài)，從而導(dǎo)致血容量虧損，可參考病史、體格及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷[9]。

2.3.2 稀釋性低鈉血癥 稀釋性低鈉血癥指體內(nèi)總體水分過(guò)量，而體內(nèi)鈉的總量正?；蛏杂猩撸瑢?dǎo)致血液稀釋引起低鈉血癥，多見(jiàn)于患者精神性多飲，腎臟無(wú)法及時(shí)將水分全部排出[10]。稀釋性低鈉血癥患者尿鈉＞20 mmol/L，血容量可略有升高，血漿滲透壓可下降至240 mmol/L左右，血清鈉保持在120～125 mmol/L之間甚至更低，可參考病史、體格及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。

2.3.3 消耗性低鈉血癥 消耗性低鈉血癥多見(jiàn)于各種慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化等[11]。其病因在于內(nèi)源性抗利尿激素（ADH）或ADH類似物分泌異常增多，引起水和鈉代謝異常，可根據(jù)下列表現(xiàn)診斷：①低血鈉、低血漿滲透壓；②尿滲透壓適當(dāng)增高；③高尿鈉；④無(wú)水腫或細(xì)胞外液減少的表現(xiàn)；⑤腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能及甲狀腺功能等均正常[12]。

3 低鈉血癥的治療

依據(jù)患者發(fā)病機(jī)制、病癥類型及伴隨癥狀的不同，應(yīng)選擇不同的方法治療低鈉血癥，但總體可概括為：查找具體病因，區(qū)分具體類型進(jìn)行對(duì)癥治療[13]。目前臨床上常見(jiàn)的低鈉血癥類型多為低滲性低鈉血癥，因而本研究重點(diǎn)探討低滲性低鈉血癥的治療。

3.1 治療原發(fā)病

針對(duì)慢性低鈉血癥，主要以治療原發(fā)病為關(guān)鍵點(diǎn)，常見(jiàn)疾病包括重度肺結(jié)核、晚期腫瘤、惡病質(zhì)、高脂血癥及高蛋白血癥等[14]。此類患者血鈉輕微降低，腎臟濃縮和稀釋功能均正常，因而僅限制水的攝入并不能糾正低鈉血癥，應(yīng)與精神性多飲、糖尿病酮癥、甲狀腺功能削弱及抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（syndrome of inappropriatesecretion of antidiuretic hormone，SIADH）加以區(qū)分，并以改善患者心肺功能、及時(shí)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素與甲狀腺激素、及時(shí)停用可致低鈉血癥的藥物為治療原則。

3.2 限水

缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥均可使用限水進(jìn)行治療。依據(jù)尿滲量和血漿滲透壓量的比值計(jì)算水分的清除度，比值＞1.0表示限水無(wú)效；當(dāng)飲水量為0.5 L時(shí)，比值應(yīng)在0.5～1.0；當(dāng)飲水量＜1 L時(shí)，比值應(yīng)＜0.5；采用限水治療的患者應(yīng)在限水后24～48 h內(nèi)檢查血鈉水平，若血鈉水平未升高則表明限水無(wú)效[15]。

3.3 補(bǔ)鈉

稀釋性低鈉血癥患者的總體水量過(guò)多，易發(fā)生水腫，但補(bǔ)鈉也可能引起水腫加重，因而對(duì)于此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎治療，給予口服補(bǔ)鈉即可，飲食方面可高鹽。當(dāng)血鈉小于120 mmol/L時(shí)，會(huì)逐漸出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫，表現(xiàn)為抽搐、木僵及顱內(nèi)壓升高癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦幕疝。對(duì)于此類患者，首先應(yīng)給予3%的高滲性鹽水靜脈輸注，速率為10～15 mL/h，每日血鈉升高的速率為4～8 mmol/L，24 h小于10 mmol/L，48 h小于18 mmol/L，72 h小于20 mmol/L，直至血鈉濃度達(dá)到130 mmol/L。而老年人的治療應(yīng)相對(duì)保守，治療期間應(yīng)按時(shí)檢測(cè)血鈉水平，避免補(bǔ)鈉過(guò)度或過(guò)快，從而導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征，升高速度應(yīng)分別小于4～6 mmol/L（輸入后6 h內(nèi)）、小于6～8 mmol/L（輸入后24 h內(nèi)）、小于12～14 mmol/L（輸入后48 h內(nèi)）、小于14～16 mmol/L（輸入后72 h內(nèi)）。

3.4 利尿

稀釋性低鈉血癥患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)較差，而選用滲透性利尿劑甘露醇利尿效果較好，若聯(lián)合袢利尿劑則效果更加顯著[16]。甘露醇常用量為1～2 g/kg，用20%溶液250 mL緩慢靜滴，根據(jù)患者尿量調(diào)整劑量，控制在30～50 mL/h。利尿劑治療缺鈉性低鈉血癥患者的效果也較差，可聯(lián)合大劑量袢利尿劑和小劑量高滲鹽水治療。

補(bǔ)鈉的計(jì)算公式為：需補(bǔ)鈉量=[142 mmol/L-血鈉實(shí)測(cè)值（mmol/L）]×體質(zhì)量（kg）×0.6（男性）或 0.5（女性）/17。第1天輸入補(bǔ)鈉量的1/4～1/3，根據(jù)患者的耐受程度和血清鈉的水平?jīng)Q定下次補(bǔ)鈉量。每天補(bǔ)液量≤1 000 mL，每天測(cè)定患者體質(zhì)量、24 h尿量及電解質(zhì)指標(biāo)，直到改為口服利尿劑，200～500 mL/d。治療期間需密切觀察患者心肺功能的變化，以調(diào)節(jié)劑量和滴速，一般以分次補(bǔ)給為宜，否則可能引起神經(jīng)癥狀，加重心衰。

若稀釋性低鈉血癥、缺鈉性低鈉血癥患者治療過(guò)程中出現(xiàn)利尿效果不明確或持續(xù)性液體滯留現(xiàn)象，可短期使用小劑量（100～250 μg/min）多巴胺提高利尿效果。消耗性低鈉血癥患者可給予2.72%高張鹽水500 mL（0.9%氯化鈉400 mL、10%氯化鈉100 mL），同時(shí)在給藥期間每日限鈉120 mmol（食鹽7 g、限水1 000 mL）。

3.5 精氨酸加壓素受體拮抗劑

精氨酸加壓素一般指抗利尿激素，其具有提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性，促進(jìn)水吸收，進(jìn)而達(dá)到抗利尿、收縮血管與調(diào)節(jié)免疫功能等作用，但不適用于限水治療的SIADH患者與雖接受限水治療但限水24～48 h內(nèi)血鈉濃度升高不顯著的低鈉血癥患者[17]。精氨酸加壓素包括托伐普坦片、利伐普坦、考尼伐坦等，其可使尿中游離水減少而不影響溶質(zhì)的排出，具有利尿效果但不丟失電解質(zhì)，血鈉水平升高[18]。

托伐普坦片用于治療臨床上血鈉濃度＜125 mmol/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀且限水治療效果不佳者，包括合并有心、肝等嚴(yán)重?fù)p傷者與SIADH患者[19]。初始服用劑量為15 mg/d，服藥期間觀察患者血清電解質(zhì)和血容量變化，觀察血清鈉濃度以調(diào)整合適劑量，依次增加劑量，最大劑量不超過(guò)60 mg/d。開(kāi)始服用托伐普坦片的24 h內(nèi)不必限制患者飲水，當(dāng)患者感到口渴時(shí)，可在醫(yī)生指導(dǎo)下飲水。托伐普坦片屬于一種新型的利尿劑藥物，可能會(huì)出現(xiàn)口干舌燥、便秘乏力等不良反應(yīng)。

考尼伐坦用于血容量正常的低鈉血癥患者，其常伴發(fā)SIADH、甲狀腺功能及腎上腺功能削弱或肺部疾病[20]。由于該藥只能經(jīng)大靜脈注射，為減輕患者可能出現(xiàn)的血管刺激反應(yīng)，最好每天更換一次注射部位，用5%葡萄糖注射液進(jìn)行稀釋后注射，并根據(jù)考尼伐坦劑量控制注入時(shí)間。血容量減少的低鈉血癥患者應(yīng)禁用考尼伐坦，肝病、腎功能減退患者及妊娠或哺乳期女性應(yīng)慎用。此外，因考尼伐坦抑制細(xì)胞色素P450酶，在機(jī)體內(nèi)易與其他藥物相互影響，因而要求臨床使用不超過(guò)4 d。

服用精氨酸加壓素藥物期間應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)生指導(dǎo)，醫(yī)院應(yīng)隨時(shí)觀察患者癥狀，及時(shí)調(diào)整劑量，處理不良反應(yīng)，且應(yīng)隨時(shí)觀察患者血鈉、血壓、血鉀、肝功能與腎功能的變化。

4 小結(jié)與展望

低鈉血癥是臨床中最常見(jiàn)的一種體內(nèi)水鹽失衡疾病，其是指血清中的鈉離子濃度低于正常水平，血鈉濃度小于135 mmol/L時(shí)的一種病理狀態(tài)，患者發(fā)生低鈉血癥時(shí)通常會(huì)出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐、困倦疲乏、煩躁不安、肌無(wú)力或痙攣、癲癇發(fā)作甚至昏迷等一系列表現(xiàn)，需要引起重視并及時(shí)送醫(yī)診治。由于低鈉血癥因病因不同可分為多種類型，且常與多種疾病共同發(fā)生，因而臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真分析患者病因、判斷病型，避免漏診、誤診，同時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解患者病史和各種可能引發(fā)低鈉血癥的原因，提高對(duì)疾病的認(rèn)知，從而給予個(gè)性化治療，達(dá)到降低低鈉血癥發(fā)病率與死亡率的目的。