切緣寬度對單發(fā)肝內(nèi)膽管癌預(yù)后影響的多中心研究

劉紅枝， 林自國， 黃建龍， 周偉平， 程張軍， 樓健穎， 鄭樹國， 畢新宇， 王劍明，郭 偉， 李富宇， 王 堅0， 鄭亞民， 李敬東， 程 石， 劉景豐， 曾永毅

（1.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝膽外科，福建 福州 350025；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝臟外科，上海 200433；3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 南京 210009；4.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科，浙江 杭州 310009；5.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院膽道外科，重慶400038；6.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院肝膽外科，北京 100021；7.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院膽胰外科，湖北 武漢 430030；8.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科，北京100050；9.四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科，四川 成都 610041；10.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科，上海 200127；11.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053；12.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，四川 南充 617000；13.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院普外科，北京 100070）

肝內(nèi)膽管癌 (intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)起源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化，是第2位常見的肝內(nèi)惡性腫瘤[1]。近年來，ICC發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)不斷上升，其侵襲能力強、惡性程度高、預(yù)后差，引起廣泛關(guān)注[2]。手術(shù)切除是ICC治療效果最佳的根治方法，保證切緣陰性是實現(xiàn)腫瘤徹底清除的必要條件。目前ICC肝切除切緣寬度對預(yù)后的影響尚無定論[3-5]。此外，微血管侵犯(microvascular invasion,MVI)是肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)根治術(shù)后預(yù)后不良的重要影響因素，在預(yù)后判斷、治療方式選擇及療效評價等方面具有明顯作用，但其對ICC病人肝切除術(shù)切緣選擇及預(yù)后的影響報道較少[6]。本研究納入國內(nèi)13家醫(yī)院經(jīng)肝切除術(shù)治療的單發(fā)早期ICC 302例，經(jīng)傾向評分匹配(propensity score matching,PSM)后分析切緣寬度對單發(fā)ICC病人預(yù)后的影響。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性研究方法，包含2011年12月至2017年12月期間13家醫(yī)院 (海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)術(shù)后病理診斷為單發(fā)ICC病人的資料。病人包括如下：①行根治性切除治療，根治標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前和術(shù)中檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和肉眼可見門靜脈癌栓，腫瘤被完整切除，術(shù)后病理檢查證實肝內(nèi)腫瘤病灶切緣陰性[7]；②術(shù)前未行其他抗腫瘤治療；③無其他惡性腫瘤史；④臨床病理資料及隨訪資料完整。不包括如下：①多發(fā)腫瘤；②合并門靜脈或肝靜脈等大血管癌栓；③合并術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝外轉(zhuǎn)移；④復(fù)發(fā)性ICC。合計302例，其中男107例，女195例，中位年齡為58(23～88)歲。研究通過福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院倫理委員會審批(2018-048-01)。病人及家屬均簽署知情同意書。

二、研究方法

收集ICC病人臨床病理資料與隨訪信息，包括性別、年齡、血清乙型肝炎表面抗原 (hepatitis B surface antigen,HBsAg)、美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG評分、Child-Pugh分級、CA19-9、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、總膽紅素、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、手術(shù)切緣寬度、腫瘤最大徑、分化程度、衛(wèi)星灶、神經(jīng)侵犯、術(shù)后輔助治療、復(fù)發(fā)及生存信息等。術(shù)后門診或電話定期隨訪，記錄腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和生存情況，隨訪截至2018年10月31日或死亡。

根據(jù)手術(shù)切緣寬度將病人分為寬切緣組(切緣≥1 cm)和窄切緣組(切緣＜1 cm)。MVI定義為顯微鏡下內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)[8]，根據(jù)術(shù)后病理診斷分為MVI陽性組和MVI陰性組。

三、研究內(nèi)容

比較寬切緣組與窄切緣組ICC病人PSM前、后的基線情況、總生存(overall survival,OS)和無病生存(disease-free survival,DFS)。比較MVI陽性與MVI陰性病人肝切除治療寬切緣與窄切緣的OS率和DFS率等亞組分析預(yù)后差異。采用Cox回歸分析ICC根治性切除后預(yù)后的影響因素。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以中位數(shù)表示，采用Student t檢驗比較；分類變量以頻率表示。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法比較。PSM按1∶1最小毗鄰法匹配，卡鉗值設(shè)為0.05。通過Kaplan-Meier分析 OS和DFS，并應(yīng)用Log-Rank檢驗比較差異。Cox單因素回歸分析ICC根治性切除后預(yù)后影響因素，P＜0.1的單因素指標(biāo)納入Cox多因素回歸。P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組PSM前、后一般資料和PSM

本研究302例中，寬切緣組126例(41.7%)，窄切緣組176例(58.3%)。兩組性別、年齡、HBsAg、ECOG評分、術(shù)中輸血、術(shù)中出血量、解剖性切除、病理類型、分化程度、腫瘤最大徑、MVI、衛(wèi)星灶、神經(jīng)侵犯和術(shù)后輔助治療比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 Child-Pugh 分級、CA19-9、CEA、總膽紅素、病理分類比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對該5項可能影響預(yù)后分析的指標(biāo)行PSM。經(jīng)1∶1 PSM匹配后，兩組分別得到83例(均P＞0.05)(見表1)。

表1 ICC根治術(shù)后寬切緣組與窄切緣組病人臨床病理資料

二、PSM前、后的DFS和OS影響因素分析

PSM前Cox單因素結(jié)果顯示：病理分類、腫瘤最大徑和MVI顯著影響OS；性別、切緣寬度、MVI、病理分類顯著影響DFS。Cox多因素分析表明，MVI是影響OS的獨立危險因素；性別、病理分類和MVI是影響DFS的獨立危險因素(見表2)。經(jīng)1∶1 PSM后，Cox單因素分析表明，性別、切緣寬度、MVI與OS顯著相關(guān)；性別、切緣寬度、MVI、病理分類與DFS顯著相關(guān)。Cox多因素分析確定切緣寬度和MVI是影響OS的獨立危險因素；性別、病理分類和MVI是影響DFS的獨立危險因素(見表3)。

表2 PSM前術(shù)后OS和DFS的Cox單因素和多因素分析

表3 PSM后術(shù)后OS和DFS的Cox單因素和多因素分析

三、切緣寬度對ICC根治性切除術(shù)預(yù)后的影響

PSM前，寬切緣組 1、3、5年 OS率分別為80.3%、52.5%、36.1%，中位OS為 39個月；窄切緣組 1、3、5年 OS率分別為 75.5%、42.8%、32.7%，中位OS為25個月。寬切緣組OS率略優(yōu)于窄切緣組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.053)。寬切緣組1、3、5年DFS率分別為63.2%、41.7%、33.5%，中位DFS為 21個月；窄切緣組 1、3、5年 DFS率分別為48.1%、25.0%、22.9%，中位DFS為11個月。寬切緣組DFS率優(yōu)于窄切緣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.005)(見圖1A、B)。 經(jīng)1∶1 PSM后， 寬切緣組OS和DFS均優(yōu)于窄切緣組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(圖 1C、D)。

圖1 ICC根治術(shù)后兩組生存分析

四、切緣寬度對ICC合并MVI預(yù)后的影響

術(shù)后病理診斷 MVI陽性 24例，MVI陰性278例。MVI陽性病人行不同切緣肝切除手術(shù)，術(shù)后OS率及DFS率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。MVI陰性組寬切緣肝切除與窄切緣比較，術(shù)后OS率及DFS率均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見圖 2)。

圖2 寬切緣與窄切緣肝切除治療不同MVI狀態(tài)ICC病人預(yù)后

討 論

肝切除術(shù)是ICC的首選治療策略。R0切除顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險并改善預(yù)后[9]。R0切除ICC病人的切緣陰性，寬切緣手術(shù)能否改善預(yù)后是近年來外科治療領(lǐng)域的研究熱點，近十年來已有多項國際多中心報道，但結(jié)論并不一致[10-12]。此外，ICC具有沿膽管浸潤生長、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和大血管侵犯等特征，侵襲轉(zhuǎn)移性強，晚期ICC預(yù)后極差[13-14]。因此，有必要針對我國早期ICC病人進(jìn)一步分析寬切緣手術(shù)的預(yù)后價值。本研究收集國內(nèi)多中心ICC數(shù)據(jù)，經(jīng)PSM后的預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，寬切緣肝切除術(shù)可改善單發(fā)ICC病人OS和DFS。亞組分析發(fā)現(xiàn)，寬切緣可提高M(jìn)VI陰性病人的OS和DFS，但不能改善MVI陽性病人遠(yuǎn)期預(yù)后。

關(guān)于切緣寬度是否改善ICC遠(yuǎn)期預(yù)后，以往研究結(jié)果不同。Ribero等[10]意大利ICC研究小組的一項多中心研究結(jié)果顯示，切緣陰性病人的切緣寬度對術(shù)后OS率(P=0.61)及復(fù)發(fā)率(P＞0.05)無影響。然而，F(xiàn)arges等[11]國際多中心研究提示，切緣寬度＜5 mm是預(yù)后不良的獨立危險因素。Spolverato等[15]國際多中心研究表明，切緣寬度與預(yù)后呈正相關(guān)，切緣寬度＞1 cm時預(yù)后較好。此外，Watanabe等[12]日本國內(nèi)多中心研究結(jié)果顯示，寬切緣并不能改善所有行R0肝切除病人的遠(yuǎn)期預(yù)后。亞組分析顯示寬切緣在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性及腫塊型ICC病人中可能獲益。本研究不包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、大血管侵犯及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移多發(fā)病灶等病人，經(jīng)PSM后行預(yù)后分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對于窄切緣手術(shù)，寬切緣改善單發(fā)ICC病人DFS和OS。

既往研究表明，血管侵犯為ICC預(yù)后不良的重要因素。美國癌癥聯(lián)合委員會 (American Joint Committee on Cancer,AJCC)分期將血管侵犯ICC歸為T2期，但并未細(xì)分MVI和大血管侵犯[16]。MVI是指顯微鏡下內(nèi)皮細(xì)胞管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)微小癌栓，其對HCC具有重要的預(yù)后價值和治療指導(dǎo)意義[6]。但對于ICC，MVI對肝切除術(shù)預(yù)后價值和切緣寬度選擇的研究較少。Hu等[17]一項國際多中心研究結(jié)果顯示，MVI是影響ICC術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。Tsilimigras等[18]研究顯示，MVI可作為預(yù)測指標(biāo)對ICC術(shù)后極早期復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)測。此外，Tang等[19]和筆者團(tuán)隊[20]經(jīng)PSM及預(yù)后分析均發(fā)現(xiàn)，MVI是影響ICC預(yù)后不良的重要因素。因此，MVI對ICC預(yù)后十分重要，有必要對其進(jìn)行針對性治療，以減少不利影響。

肝切除術(shù)對去除HCC的腫瘤周圍MVI和衛(wèi)星灶有一定作用。一項大樣本回顧性臨床研究比較寬、窄切緣對不同MVI狀態(tài)HCC預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，寬切緣肝切除相對窄切緣顯著降低MVI陽性HCC病人的復(fù)發(fā)率并改善OS率，但對MVI陰性病人預(yù)后無影響[21]。因此，臨床可通過術(shù)前預(yù)測MVI輔助手術(shù)治療方案決策[22]。近年來，國內(nèi)、外學(xué)者開展一系列MVI術(shù)前預(yù)測研究，利用臨床檢驗、影像學(xué)特征、影像組學(xué)等構(gòu)建MVI列線圖或機器學(xué)習(xí)模型，以指導(dǎo)HCC肝切除切緣選擇及手術(shù)方案制定[23-25]。然而本研究結(jié)果顯示，寬切緣對不同MVI狀態(tài)ICC預(yù)后的影響與HCC并不一致。ICC較HCC具有更廣泛的轉(zhuǎn)移潛能。研究表明，MVI與ICC神經(jīng)侵犯、膽管侵犯、衛(wèi)星灶、分化程度等侵襲性特征密切相關(guān)，發(fā)生MVI時更易發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移[17]。因此，出現(xiàn)MVI可能提示預(yù)后不良。單純寬切緣手術(shù)不足以完全清除ICC微小轉(zhuǎn)移，可能需要探索更有效的聯(lián)合治療方式以改善預(yù)后。

在臨床實踐中，手術(shù)切緣選擇受到許多因素的影響，包括腫瘤位置、腫瘤與大血管關(guān)系及肝功能儲備等。腫瘤聯(lián)合血管切除可提高部分病人切緣陰性率，改善預(yù)后[26-27]。此外，術(shù)前門靜脈栓塞可提高部分病人腫瘤的可切除性，并增加寬切緣手術(shù)比例，但門靜脈栓塞引起的手術(shù)延遲可能導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展[28]。因此，對單發(fā)MVI陰性ICC，本研究建議在完善術(shù)前規(guī)劃、保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上積極行寬切緣以減少腫瘤復(fù)發(fā)；對MVI陽性病人，寬切緣肝切除不足以完全清除微小轉(zhuǎn)移的不利影響，可能需聯(lián)合輔助治療等措施進(jìn)一步改善預(yù)后。

本研究存在以下不足。首先，本研究為回顧性研究，盡管經(jīng)PSM減少系統(tǒng)性和統(tǒng)計性偏差，但仍有必要進(jìn)行前瞻性研究以確認(rèn)研究結(jié)論的可靠性。第二，本研究數(shù)據(jù)缺乏具體手術(shù)切緣寬度，這限制了進(jìn)一步最佳切緣寬度的亞組分析。第三，由于本研究為多中心研究，不同中心病理取材方式可能并不一致，而近期研究表明標(biāo)本取材方式與MVI檢出率密切相關(guān)[29]。因此，有必要在規(guī)范標(biāo)本取材和病理診斷的基礎(chǔ)上開展前瞻性多中心研究。第四，由于早期ICC病人MVI比例較低，其對切緣距離的預(yù)后影響有待探討。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，對單發(fā)MVI陰性ICC病人，外科醫(yī)師應(yīng)在保證手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上盡量行寬切緣肝切除，以獲得更好的遠(yuǎn)期療效。對合并MVI的ICC病人，寬切緣肝切除不足以完全清除ICC微小轉(zhuǎn)移，可能需探索更有效的聯(lián)合治療方式以改善預(yù)后。