膽囊癌治療可否邁入微創(chuàng)時(shí)代

呂田潤(rùn) 綜述 李富宇 審校

（四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科，四川 成都 610041）

膽囊癌是消化系統(tǒng)第5大惡性腫瘤，膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占膽道惡性腫瘤的80%～95%[1]，世界范圍發(fā)病率約2/100 000[2]。隨著全世界范圍膽囊結(jié)石發(fā)病率的攀升，膽囊癌的發(fā)病率隨之增加。由于早期缺乏特異性癥狀，部分病例發(fā)現(xiàn)已處于晚期。據(jù)報(bào)道，膽囊癌病人5年生存率不到5%[3]。根治性切除是唯一可能治愈膽囊癌的方法[4]。在達(dá)到R0切除的前提下，病人5年生存率為21%～69%，而對(duì)于無(wú)法根治性手術(shù)的病人，5年生存率幾乎為0[1]。對(duì)于Tis和T1a期的膽囊癌病人，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可達(dá)到根治性切除效果，術(shù)后5年生存率可達(dá)100%[5]。對(duì)T1b以及更晚期的膽囊癌病人，根治性切除術(shù)通常需行膽囊切除、肝部分切除及局部淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)聯(lián)合肝外膽管切除，甚至行肝膽胰聯(lián)合切除及血管的切除與重建[6]。

近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的提高以及經(jīng)驗(yàn)的積累，微創(chuàng)手術(shù)在越來(lái)越多的腫瘤根治中驗(yàn)證其優(yōu)越性，逐漸成為重要的常規(guī)術(shù)式之一。但微創(chuàng)手術(shù)在膽囊癌中的應(yīng)用開(kāi)展較晚，明顯落后于胃腸、肝臟和胰腺腫瘤，其原因在于早期膽囊癌腹腔鏡手術(shù)效果令人悲觀(guān)，較高的切口部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，氣腹建立所致腹腔內(nèi)廣泛播散的疑問(wèn)，相對(duì)較難達(dá)到開(kāi)腹根治水平的R0切除，使膽囊癌微創(chuàng)根治術(shù)一直處于探索階段，未得到廣泛應(yīng)用。筆者就腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)以及機(jī)器人膽囊癌根治術(shù)的現(xiàn)狀分析相關(guān)結(jié)果，對(duì)未來(lái)膽囊癌治療能否邁入微創(chuàng)時(shí)代進(jìn)行討論。

腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)所面臨的爭(zhēng)議

理論上，微創(chuàng)手術(shù)為手術(shù)醫(yī)師提供放大的更清晰視野，使外科醫(yī)師在操作中更精準(zhǔn)地分離、切除腫瘤，手術(shù)更精準(zhǔn)和精細(xì)，同時(shí)小切口可減少內(nèi)臟器官的暴露，降低術(shù)后感染和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，極大地降低人體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)早期下床活動(dòng)、恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，從而縮短住院時(shí)間以及避免臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。然而，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的最新指南[9]僅肯定腹腔鏡探查的價(jià)值，對(duì)于腹腔鏡膽囊癌根治依然未明確表明其意義與價(jià)值。我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽囊癌診斷與治療最新指南指出，對(duì)于腹腔鏡探查明確診斷的T3～4期膽囊癌病人不推薦行腹腔鏡根治術(shù)[10]。目前，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)面臨以下?tīng)?zhēng)議：①腹腔鏡膽囊癌根治是否可達(dá)到開(kāi)腹根治的效果；②切口部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及氣腹建立所導(dǎo)致的“煙囪效應(yīng)”是否會(huì)阻礙腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展。

腹腔鏡膽囊癌根治技術(shù)的可行性

由于膽囊癌毗鄰肝臟，且膽囊本身缺乏黏膜下層，因此膽囊癌容易發(fā)生肝臟侵犯。對(duì)于Tis以及T1a期膽囊癌，單純膽囊切除術(shù)可取得滿(mǎn)意療效[5,11]，T1b、T2以及更晚期膽囊癌，需聯(lián)合肝臟局部或更大范圍切除。

目前已有較多研究從手術(shù)的安全性與可行性方面對(duì)腹腔鏡肝切除與開(kāi)腹肝切除進(jìn)行對(duì)比。Liu等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡肝臟切除相較于開(kāi)腹手術(shù)中出血量較少(P＜0.05)、術(shù)后并發(fā)癥較少(P＜0.05)、術(shù)后住院時(shí)間較短(P＜0.05)，R0 切除率(P=0.27)以及肝臟切緣陰性率方面(P=0.42)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究共274例腹腔鏡肝切除，著重研究腹腔鏡行解剖位置較復(fù)雜的Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段肝切除。最終研究結(jié)果表明，腹腔鏡肝切除可取得與開(kāi)腹肝切除同等效果。Wei等[13]研究384例行腹腔鏡肝切除病人，就腹腔鏡肝切除在肝內(nèi)膽管癌根治中的應(yīng)用與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)比較。對(duì)比開(kāi)腹組，腹腔鏡組R0切除率較高(P=0.008)，但腹腔鏡組行大范圍肝切除病人比例較低 (P＜0.000 1)，所切除的腫瘤標(biāo)本體積較小(P=0.007)，腹腔鏡與開(kāi)腹組術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后遠(yuǎn)期生存差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。以上研究結(jié)果表明，腹腔鏡肝切除目前在技術(shù)上已趨于成熟，可達(dá)到與開(kāi)腹肝切除相同的根治性切除效果。此外，對(duì)于解剖位置較復(fù)雜的Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段肝臟，腹腔鏡切除同樣安全、可行。基于此，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)中所涉及的肝切除技術(shù)是成熟的，不會(huì)阻礙腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的開(kāi)展。然而，目前絕大多數(shù)研究報(bào)道主要為肝臟楔形切除以及Ⅳa+Ⅴ段切除，僅少數(shù)研究報(bào)道T3期病人成功行大范圍肝臟切除[14-15]。

此外，腹腔鏡手術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及R0切除水平同樣是衡量能否達(dá)到開(kāi)腹根治性切除標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵因素。美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì) (American Joint Committee on Cancer，AJCC)最新指南要求對(duì)于T1b及更晚期的膽囊癌病人，術(shù)中至少應(yīng)清掃6枚淋巴結(jié)[16]。Hamad等[17]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組(873例)與開(kāi)腹組(1 141例)在術(shù)中至少清掃6枚淋巴結(jié)的病人占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (25.4%比29.3%，P=0.1)，其他研究也證實(shí)腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)與開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)可獲得相似的淋巴結(jié)清掃效果[15,18-22]。以上研究為腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)中在淋巴結(jié)清掃的可行性提供支持，并隨經(jīng)驗(yàn)積累及技術(shù)操作規(guī)范，腹腔鏡淋巴結(jié)清掃可達(dá)到同樣或接近開(kāi)腹根治性切除的效果。關(guān)于腹腔鏡根治術(shù)R0切除率，Hamad等[17]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組R0切除率顯著高于開(kāi)腹組(83.5%比79.4%，P＜0.001)。該結(jié)果與其他研究結(jié)果類(lèi)似，進(jìn)一步驗(yàn)證腹腔鏡膽囊癌根治達(dá)到開(kāi)腹根治R0切除的同樣效果[15,19,21,23-25]。此外，腹腔鏡膽囊癌根治中所涉及的膽管切除、膽腸吻合技術(shù)，已有較大宗的研究證明其在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的常規(guī)應(yīng)用[26]。腹腔鏡膽囊癌根治開(kāi)展所需的技術(shù)趨于成熟。綜觀(guān)研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病人為T(mén)1、T2及部分T3早期。因此，腹腔鏡膽囊癌根治在≤T2期和少部分T3早期可達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。T4期目前不適合微創(chuàng)治療，腹腔鏡膽囊癌根治能否達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)需積累經(jīng)驗(yàn)，以及病例對(duì)照研究，甚至隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。而且，T4期開(kāi)腹根治也有一定爭(zhēng)議。

切口部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及“煙囪效應(yīng)”

1978年，D?br?nte等[27]首次報(bào)道腹腔鏡治療卵巢癌后發(fā)生切口部位復(fù)發(fā)的病例。此后關(guān)于腹腔鏡相關(guān)的切口部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移報(bào)道逐漸增多。有研究認(rèn)為，切口部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要可能機(jī)制有免疫反應(yīng)、氣腹的建立、切口污染以及手術(shù)方式的影響[28]。最早關(guān)于腹腔鏡膽囊癌根治的研究報(bào)道47%切口部位復(fù)發(fā)率[29]。然而隨著手術(shù)技術(shù)設(shè)備的發(fā)展、微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及手術(shù)操作的逐步規(guī)范，2000年至2014年，切口部位轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率下降到10%。相比而言，開(kāi)腹手術(shù)組的切口復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率7%，差異并不明顯[30]。對(duì)早期報(bào)道高切口部位復(fù)發(fā)率原因進(jìn)行分析。結(jié)果提示，早期高切口復(fù)發(fā)率及腹腔轉(zhuǎn)移率主要與腹腔鏡術(shù)中膽囊破裂、膽汁流出有關(guān)，而與采用的手術(shù)方式無(wú)關(guān)。開(kāi)腹手術(shù)技術(shù)不規(guī)范，同樣可造成膽囊破裂以及術(shù)后切口和腹腔轉(zhuǎn)移。目前已有研究證明，術(shù)中膽囊破裂是術(shù)后切口部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，切口部位播散轉(zhuǎn)移率在膽囊破裂的情況下較無(wú)膽囊破裂增加2倍多[31]?；仡櫺院颓罢靶匝芯勘砻鳎A(yù)防性切除切口組織無(wú)預(yù)防價(jià)值[32-33]。因此，預(yù)防術(shù)中膽囊破裂是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及提高術(shù)后生存率的關(guān)鍵。許多研究者建議術(shù)中謹(jǐn)慎、規(guī)范操作以免膽囊破裂，并常規(guī)用取物袋提取標(biāo)本，以免切口部位轉(zhuǎn)移和降低膽汁流出所導(dǎo)致的腹腔轉(zhuǎn)移發(fā)生率。Jang等[25]對(duì)55例T2期病人行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)。術(shù)后結(jié)果顯示，在中位隨訪(fǎng)35.2個(gè)月內(nèi)無(wú)切口部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。關(guān)于“煙囪效應(yīng)”，目前無(wú)確鑿證據(jù)表明氣腹可增加腹腔種植轉(zhuǎn)移率。任何腹腔鏡腫瘤手術(shù)均有CO2的“煙囪效應(yīng)”。同樣具有腹膜轉(zhuǎn)移特性的卵巢癌、胰體尾癌腹腔鏡手術(shù)研究均未證實(shí)，“煙囪效應(yīng)”增加腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移率。目前，切口部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及“煙囪效應(yīng)”所致腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移是否真正可排除，尚缺乏針對(duì)性大型對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證明。

腹腔鏡膽囊癌根治研究結(jié)果分析

因早期較高的切口部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，以及建立氣腹而導(dǎo)致腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，腹腔鏡膽囊癌根治一直被認(rèn)為是膽囊癌治療的禁忌證。因此，較其他消化道惡性腫瘤，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)起步晚、發(fā)展緩慢。近年，隨著腹腔鏡手術(shù)在肝臟、結(jié)腸直腸惡性腫瘤的成功應(yīng)用，以及腹腔鏡胰十二指腸的常規(guī)開(kāi)展，越來(lái)越多應(yīng)用于腹腔鏡膽囊癌根治。

總體來(lái)講，關(guān)于腹腔鏡膽囊癌根治的研究在逐漸增加，但與其他腫瘤的相關(guān)研究相比，尚不足以形成指導(dǎo)性結(jié)論。對(duì)PubMed、the Cochrane Library以及EMBASE等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，一共檢索到6篇樣本例數(shù)較多、病理分期較晚的腹腔鏡膽囊癌根治文獻(xiàn)[15,19,21,23-25]。共403例病人行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)，T1～2期 235 例，T3期 168 例，無(wú) T4期病例的報(bào)道。

膽囊癌腹腔鏡根治術(shù)療效分析，Agarwal等[23]在2015年發(fā)表第1篇樣本量較多、病理分期較全面的研究。共24例病人接受腹腔鏡膽囊根治術(shù)，其中，AJCCⅠ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期11例。另46例行開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)。所有病人均R0切除。腹腔鏡組的中位手術(shù)時(shí)間(270 min比240 min)和出血量(200 mL比275 mL)與開(kāi)腹組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。然而，在術(shù)后并發(fā)癥(12.5%比17.4%)、TNM分期(AJCCⅠ期3例比5例，Ⅱ期 10例比10例，Ⅲ期 11例比31例)、中位淋巴結(jié)清掃數(shù)(10枚比11枚)和術(shù)后住院時(shí)間(5 d比5 d)方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組均無(wú)圍術(shù)期死亡病例。中位隨訪(fǎng)時(shí)間為18個(gè)月(6～34個(gè)月)，腹腔鏡組1例和開(kāi)腹組3例復(fù)發(fā)，無(wú)一例切口部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。隨訪(fǎng)兩組術(shù)后總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(96%比93%，P＞0.05)。同年，Itano等[24]也報(bào)道30例T2期腹腔鏡與開(kāi)腹根治的膽囊癌病人，其中腹腔鏡組16例，開(kāi)腹組14例。所有病人術(shù)后病理檢查均證實(shí)達(dá)到R0切除。腹腔鏡組和開(kāi)腹組在術(shù)后并發(fā)癥 (1例比3例)、淋巴結(jié)清掃數(shù) (12.6枚比10.2枚)和平均手術(shù)時(shí)間(309 min比324 min)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。然而，腹腔鏡組的平均出血量(104 mL比584 mL)和術(shù)后住院時(shí)間(9.1 d比21.6 d)顯著低于開(kāi)腹組(P＜0.05)。腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)圍術(shù)期死亡。平均隨訪(fǎng)37個(gè)月，開(kāi)腹組4例復(fù)發(fā)，而腹腔鏡組無(wú)復(fù)發(fā)。兩組的總生存期和無(wú)病生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。以上兩項(xiàng)研究早期病例數(shù)相對(duì)較多，表明腹腔鏡膽囊癌對(duì)于T1、T2及部分T3期病人，可達(dá)到開(kāi)腹根治相似的效果。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生普遍較少，恢復(fù)較快。2019年，F(xiàn)eng等[19]再次得到相似結(jié)論。研究41例腹腔鏡膽囊癌根治病人(T119例，T214例，T38例)，61例開(kāi)腹病人 (T113例，T232例，T316例)。無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人(26例比 7 例)、術(shù)后住院時(shí)間[(11±5)d 比(5±3)d]、較晚 T 分期所占比例明顯高于腹腔鏡組(P＜0.05)。然而,在術(shù)中出血量[(358±390)mL 比(386±391)mL]，手術(shù)時(shí)間[(137±92)min比(168±51)min]，淋巴結(jié)清掃數(shù)[(5±3)枚比(5±3)枚]，R0切除率(80.5%比77.0%)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥病人(3例比6例)以及術(shù)后遠(yuǎn)期生存方面，腹腔鏡組與開(kāi)腹組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。中位隨訪(fǎng)時(shí)間為 12(2～93)個(gè)月，腹腔鏡組12例和開(kāi)腹組10例發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。開(kāi)腹組與腹腔鏡組中各2例(P=1.00)發(fā)生切口部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。兩組術(shù)后5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(51.9%比55.7%，P＞0.05)。以上研究表明對(duì)于Tis～T2期的膽囊癌病人，腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的遠(yuǎn)期效果，并不增加切口部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。此外，腹腔鏡組與開(kāi)腹組相比，術(shù)后康復(fù)較快、并發(fā)癥發(fā)生較少。

Jang等[24]研究膽囊癌腹腔鏡根治術(shù)療效，結(jié)果顯示，腹腔鏡(55例)與開(kāi)腹(44例)根治手術(shù)的T2期病人，其手術(shù)時(shí)間[(231.0±95.2)min 比(252.5±76.1)min]，術(shù)中出血量[(225.1±328.6)mL 比 (310.5±260.9)mL]， 淋巴結(jié)清掃數(shù)[(7.6±3.4)枚比(9.9±6.8)枚]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)(7 例比6例)以及5年總生存率(73.1%比65.7%)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。然而，開(kāi)腹組的術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)[(9.5±4.8)d 比(5.8±5.3)d，P＜0.001]。 中位隨訪(fǎng) 35.2(3～139)個(gè)月，腹腔鏡組無(wú)一例復(fù)發(fā)。腹腔鏡組與開(kāi)腹組T2N0或T2N1期病人，術(shù)后總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (T2N0：P=0.09；T2N1：P=0.58)。該研究表明，T2期膽囊癌病人腹腔鏡根治完全等同或接近開(kāi)腹根治的效果。

Dou等[15]研究32例(Tis～T2期 16例，T3、T4期 16例)腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)和31例(Tis～T2期9例，T3、T4期22例)開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)。1例腹腔鏡病人因嚴(yán)重術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間較短 [(11.03±0.99)d 比 (14.35±1.11)d，P=0.028]， 術(shù)中出血量較少[(267.20±47.07)mL 比 (502.60±69.70)mL，P=0.007]。 在手術(shù)時(shí)間[(252.40±22.46)min 比(281.90±16.32)min]，淋巴結(jié)清掃數(shù)[(7.50±0.49)枚比(8.16±0.65)枚]，膽管切緣陽(yáng)性率(9.4%比25.8%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(33.3% 比 39.1%)和1年總生存率 (72.91%比47.82%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。兩組均無(wú)圍術(shù)期死亡病例。該研究再次表明，對(duì)于T1、T2及部分T3期病人，腹腔鏡膽囊癌根治可達(dá)到開(kāi)腹相似的效果和相似的術(shù)后近期生存率。

對(duì)膽囊癌療效分析如下。2020，年AlMasri等[21]根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(National Cancer Data Base，NCDB)發(fā)表迄今為止最大宗的腹腔鏡膽囊癌根治研究的報(bào)道。680例膽囊癌根治病人包括235例腹腔鏡根治，其中AJCCⅠ期24例，Ⅱ期78例，Ⅲ期133例；445例開(kāi)腹根治，其中AJCCⅠ期29例，Ⅱ期114例，Ⅲ期302例。該研究AJCCⅢ期的病人(133例)也最多。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，開(kāi)腹組淋巴結(jié)清掃數(shù) [(6.7±13.5)枚比(6.5±14.6)枚，P=0.914]，R0 切除率(80%比 84%，P=0.278)，術(shù)后 30 d內(nèi)(P=0.966)以及 90 d內(nèi)死亡率(P=0.271)與開(kāi)腹組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而腹腔鏡組中位生存期顯著高于開(kāi)腹組(39個(gè)月比26個(gè)月，P=0.048)。上述諸多研究結(jié)果都表明，腹腔鏡的圍術(shù)期療效和遠(yuǎn)期療效并不遜于開(kāi)腹，但對(duì)于較晚期的T3、T4期病人，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)需在特別篩選的病人中開(kāi)展。

以上研究表明，對(duì)于T1、T2以及部分T3期病人，初次腹腔鏡膽囊癌根治可達(dá)到或接近開(kāi)腹根治的效果。此外，腹腔鏡組術(shù)后普遍恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但不可否認(rèn)，對(duì)于T3及T4期病人，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)效果以及術(shù)后遠(yuǎn)期療效仍有待廣泛商討，及較大型的病例對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，筆者建議腹腔鏡膽囊癌根治目前應(yīng)局限于T1、T2期，并在腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)中心嘗試性開(kāi)展，重點(diǎn)探討和規(guī)范手術(shù)流程、優(yōu)化手術(shù)步驟，并進(jìn)行遠(yuǎn)期療效對(duì)比。

機(jī)器人輔助膽囊癌根治術(shù)

自從達(dá)·芬奇機(jī)器人問(wèn)世以來(lái)，有機(jī)器人輔助的膽囊癌根治術(shù)(robotic radical cholecystectomy，RRC)的研究報(bào)道。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比，機(jī)器人輔助手術(shù)可提供三維影像。此外，對(duì)于外科醫(yī)師有很多優(yōu)點(diǎn)，如提高手術(shù)的靈活性、消除生理性震顫以及高度精準(zhǔn)的手術(shù)[34-35]。

筆者共檢索到6篇機(jī)器人膽囊癌根治的文獻(xiàn)[36～41]。73例病人RRC，其中53例(72.6%)術(shù)前膽囊癌，20例(27.4%)意外膽囊癌。有46例肝切除 (63.0%)，62例淋巴結(jié)切除(84.9%)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間分別為95～710 min、10～700 mL 和 2～12 d。 共 7 例(11.9%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中4例(6.8%)輕度，3例(5.1%)重度。4項(xiàng)研究報(bào)道R0切除率，平均96.8%(81.8%～100%)。值得注意的是，2項(xiàng)研究接近100%的R0切除率，而另一項(xiàng)研究達(dá)到81.8%。有4項(xiàng)研究報(bào)道腫瘤病人病理分期，所有病人均為T(mén)3期，無(wú)T4期。無(wú)圍術(shù)期死亡病人。

最大宗的對(duì)比性研究納入27例 (Tis～T15例，T218例，T34例)行RRC的病人，并匹配70例行開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)[40]。機(jī)器人組27例(100%)全部R0切除，開(kāi)腹組67例(95.7%)R0切除。機(jī)器人組4例(14.8%)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。與開(kāi)腹組相比，機(jī)器人組的中位手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(295 min比200 min,P＜0.001)，中位術(shù)中出血量(200 ml比 600 mL)、術(shù)后住院時(shí)間(4 d比5 d)和發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥病人(1例 比 15例)少于開(kāi)腹組(P＜0.05)。兩組病人中位淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10枚比9枚，P=0.408)。中位隨訪(fǎng)時(shí)間9(1～46)個(gè)月，機(jī)器人組25例生存。術(shù)后機(jī)器人組2例復(fù)發(fā)，開(kāi)腹組12例復(fù)發(fā)。顯示機(jī)器人膽囊癌根治術(shù)安全、可行，至少近期與開(kāi)腹組相似效果。

綜上所述，對(duì)于腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)，在T1、T2及部分T3期早期病人中相對(duì)容易達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在快速術(shù)后康復(fù)的同時(shí)，術(shù)后遠(yuǎn)期療效與開(kāi)腹手術(shù)接近，展現(xiàn)較好前景。就機(jī)器人膽囊癌根治術(shù)而言，盡管已展現(xiàn)一定的應(yīng)用前景，但考慮到目前尚缺乏大宗研究的報(bào)道論證，尚無(wú)法得出結(jié)論。