河北省鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療狀況及服務(wù)狀況的調(diào)查與思考

文/趙原 王傳生 劉建東 秦博文 單偉穎

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是影響人群健康的重要因素，也是社會醫(yī)學(xué)的重要研究內(nèi)容之一。中國農(nóng)村人口占人口總數(shù)的80%,河北省農(nóng)村人口比例更大,因此,研究河北省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有更大的現(xiàn)實(shí)意義。為此,本研究對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查,總結(jié)出農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題,并提出幾點(diǎn)建議,旨在為河北省衛(wèi)生管理部門完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理,科學(xué)地制定衛(wèi)生政策提供客觀依據(jù)。

鄉(xiāng)村醫(yī)生特指經(jīng)縣衛(wèi)生行政部門注冊，在村衛(wèi)生室所轄范圍內(nèi)，為農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員[1]，屬于我國基層農(nóng)村中最重要的公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療隊(duì)伍。鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要工作內(nèi)容及職責(zé)范圍主要為滿足廣大農(nóng)村居民的基本醫(yī)療需求，保證農(nóng)村人民的身體健康[2]。目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量、素質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量等嚴(yán)重影響基層服務(wù)的質(zhì)量[3]。

本研究以河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對象，根據(jù)問題設(shè)計(jì)“河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力提升”實(shí)踐方案，同時(shí)對照中國現(xiàn)有評價(jià)指標(biāo)體系，嘗試以衛(wèi)生服務(wù)能力培養(yǎng)為導(dǎo)向，進(jìn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)模式、課程開設(shè)、課程內(nèi)容、教學(xué)方法和實(shí)踐環(huán)節(jié)等方面探索，以期為鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力的提升及相關(guān)政策的制定提供參考。

一、資料與方法

1.本次調(diào)查在2019年6月～8月之間，調(diào)查了轄區(qū)中的91個縣中的294個鄉(xiāng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)生，涵蓋村級衛(wèi)生室工作的具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、醫(yī)療保健、注冊護(hù)士資格以及鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格等衛(wèi)生人員，排除未獲得執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生人員。由于不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府投資的差異以及不同的公共衛(wèi)生狀況，為了更好地分析村鎮(zhèn)級別對村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響，我們將所涉及的村鎮(zhèn)分為兩類：一類村（常住人口≥2000）、二類村（常住人口≤2000）。

2.方法通過訪談與問卷調(diào)查等方式，對村鎮(zhèn)衛(wèi)生室的面積、設(shè)備以及鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡、性別、學(xué)歷、培訓(xùn)情況、村民用藥等情況進(jìn)行調(diào)查，以對鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀進(jìn)行分析。每個村莊隨機(jī)選取2戶村民進(jìn)行問卷調(diào)查，以了解村民的自行用藥情況。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析在SPSS20.0軟件中將數(shù)據(jù)數(shù)值錄入并進(jìn)行計(jì)算處理，（±s）展示所用的計(jì)量資料，履行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料從一而終施行x2檢驗(yàn)?；厥照{(diào)查問卷之后，需實(shí)施手工校對與邏輯矯正，數(shù)據(jù)庫通過EPIDATA3.1進(jìn)行構(gòu)建。

二、結(jié)果

（一）村落診所、村鎮(zhèn)衛(wèi)生室現(xiàn)狀

在297個鄉(xiāng)村中，共有村落診所、村鎮(zhèn)衛(wèi)生室305個（有效個案294個，缺失9個），覆蓋了一類村的111個村落診所、村鎮(zhèn)衛(wèi)生室，以及二類村的185個村落診所、村鎮(zhèn)衛(wèi)生室。結(jié)果顯示，在所有鄉(xiāng)村衛(wèi)生所中，私人初級保健診所所占比例為30.74%，其中一類村為45.95%，二類村為21.62%，（P≤0.05）。私立診所占診所、衛(wèi)生室的比例在一類村中比二類村更高。

表1 村落診所、村鎮(zhèn)衛(wèi)生室調(diào)查表/個

結(jié)果顯示，醫(yī)療設(shè)備設(shè)施方面，一類村與二類村在醫(yī)療設(shè)備設(shè)施上的差異性不大，總體差異性較大的設(shè)備如下（P≤0.05）：診查床、健康檔案柜、中西藥品柜、中藥飲片柜（藥斗）、和桌椅。但值得欣喜的是，私人診所雖然提供的服務(wù)范圍有限，但其基本設(shè)施設(shè)備與公立村衛(wèi)生院差異性不大。總體差異性較大的設(shè)備如下（P≤0.05）：TDP神燈、診查床、桌椅、地站燈和應(yīng)急照明設(shè)施。

（二）村醫(yī)現(xiàn)狀

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況調(diào)查表/人

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生受教育情況調(diào)查表/人

表4 鄉(xiāng)村醫(yī)生資質(zhì)情況調(diào)查表/人

在294個鄉(xiāng)村中，共有鄉(xiāng)村醫(yī)生464人（有效440人，缺失24人）。在所有鄉(xiāng)村醫(yī)生中，來自私人診所的鄉(xiāng)村醫(yī)生所占比例為35.91%，其中一類村為46.45%，二類村為28.40%，所有參與調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，包括男性：307人（69.77%），女性：133人（30.23%）。鄉(xiāng)村醫(yī)生中男性工作者較多，性別比例嚴(yán)重失衡。

鄉(xiāng)醫(yī)的總體年齡跨度區(qū)間為49歲，平均年齡數(shù)值為48.56歲（其中：一類村鄉(xiāng)醫(yī)平均年齡48.41歲，二類村鄉(xiāng)醫(yī)平均年齡48.66歲；公立診所醫(yī)生平均年齡49.40歲，私立診所醫(yī)生平均年齡47.06歲）?？梢钥闯觯l(xiāng)醫(yī)總體年齡在村鎮(zhèn)級別之間，以及村落診所、衛(wèi)生室性質(zhì)之間基本無差異。同時(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生總體年齡偏大，呈現(xiàn)青黃不接的狀況。

同時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷水平如下：中專以下：34人，高中、中?；蛑屑迹?26人，大專學(xué)歷：133人、本科及以上學(xué)歷者40人?？傮w來看，此次調(diào)查中各村鎮(zhèn)衛(wèi)生執(zhí)業(yè)者中，取得高中、中?；蛑屑紝W(xué)歷以及大專學(xué)歷的人數(shù)居多，占總體執(zhí)業(yè)者的81.59%。

（三）鄉(xiāng)村醫(yī)生資質(zhì)情況及為村民服務(wù)情況

其中注冊護(hù)士：12人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（中醫(yī)師）：61人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（中醫(yī)師）：77人，鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格269人。此次調(diào)查中，各村鎮(zhèn)衛(wèi)生執(zhí)業(yè)者取得鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人數(shù)居多，占總體執(zhí)業(yè)者的61.13%。

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生中部分村醫(yī)屬于無證上崗，所占比例是4.78%（21/440），主要為剛畢業(yè)參加工作的學(xué)生，工作內(nèi)容以臨床、公共衛(wèi)生、護(hù)理以及藥劑等為主。

（四）村醫(yī)培訓(xùn)情況鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)內(nèi)容以臨床技能、基本藥物使用、預(yù)防保健以及衛(wèi)生政策法規(guī)等為主

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》中的規(guī)定要求，定期組織鄉(xiāng)村醫(yī)生免費(fèi)參與培訓(xùn)，次數(shù)不低于兩次，培訓(xùn)時(shí)間累積超過兩周。本次調(diào)查所涉及的鄉(xiāng)村醫(yī)生在近兩年內(nèi)均參加過縣級衛(wèi)生部門組織的專業(yè)培訓(xùn)。每年參與專業(yè)培訓(xùn)的次數(shù)超過兩次的比例是88.64%（390/440），剩余鄉(xiāng)村醫(yī)生均參與一次培訓(xùn)，所占比例為20.91%。由此可知，我省的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)已基本符合相關(guān)政策的要求，同時(shí)更多的鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)者期望能更多地增加在臨床技能方面的培訓(xùn)。其中，參與調(diào)查的89.46%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示最愿意參加的專業(yè)培訓(xùn)形式為臨床進(jìn)修。

表5 近一年來年參加培訓(xùn)的次數(shù)

（五）公共衛(wèi)生管理及用藥指導(dǎo)

調(diào)查結(jié)果顯示，97.68%的鄉(xiāng)村醫(yī)生會自行對村民進(jìn)行健康飲食指導(dǎo)，87.50%的鄉(xiāng)村醫(yī)生會自行對來診患者進(jìn)行康復(fù)（如殘疾）指導(dǎo)，95.80%的鄉(xiāng)村醫(yī)生會自行對村民進(jìn)行用藥指導(dǎo)，但是，只有47.42%的鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠了解常規(guī)藥品的不良反應(yīng)，其余參與調(diào)查者需借助藥品說明書、查詢網(wǎng)絡(luò)等進(jìn)行用藥安全指導(dǎo)。

三、討論與建議

河北省是京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略區(qū)域的重要組成部分，農(nóng)村人口占河北省人口總數(shù)的50%以上，且顯著低于京津冀平均農(nóng)村人口數(shù)[4]。黨的十九大制定了全面建成小康社會的總體目標(biāo)，鄉(xiāng)村醫(yī)生成為解決因病致貧、返貧，提高農(nóng)民健康水平的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)前，我國的鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊(duì)伍存在老齡化嚴(yán)重、專業(yè)文化知識水平較低、學(xué)歷水平偏低以及操作技能不熟練等多種問題[5]。筆者所用數(shù)據(jù)資料為轄區(qū)中所抽選的296個鄉(xiāng)村，以構(gòu)建高質(zhì)量、高水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，為農(nóng)村居民提供高水平的醫(yī)療服務(wù)。

（一）打造高素質(zhì)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，為村民提供高質(zhì)量服務(wù)?；鶎有l(wèi)生部門需適時(shí)調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生資質(zhì)的門檻，允許成人教育學(xué)歷的人員參與資質(zhì)考試，以擴(kuò)大鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。以鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)范圍、功能等實(shí)際情況調(diào)整考試范圍與考試內(nèi)容，重點(diǎn)偏向于實(shí)踐操作?；鶎有l(wèi)生部門需對備考人員進(jìn)行免費(fèi)的考前培訓(xùn)，以幫助更多的無證人員考取資質(zhì)證書與職稱。嚴(yán)格遵守政策要求培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生，向鄉(xiāng)村醫(yī)生傳授更多的預(yù)防保健知識，以保證公共衛(wèi)生工作開展的順利性。在相鄰鄉(xiāng)村的村落診所、村鎮(zhèn)衛(wèi)生室之間構(gòu)建幫扶機(jī)制，高素質(zhì)的、年輕的鄉(xiāng)村醫(yī)生帶動年齡大的鄉(xiāng)村醫(yī)生，通過互幫互助，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)水平。

（二）拓展人才引進(jìn)渠道，滿足農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的需求。由于我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求較大，因此基層衛(wèi)生部門可有針對性地輸送初高中畢業(yè)生接受衛(wèi)?；蛘呤轻t(yī)學(xué)院的定向委培，學(xué)費(fèi)免除，而學(xué)生錄取時(shí)偏向女性，且簽訂協(xié)議，以改變鄉(xiāng)村醫(yī)生中男性所占比例大的情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣城醫(yī)院錄取的醫(yī)生需下鄉(xiāng)服務(wù)一年才能入院就業(yè)，以為鄉(xiāng)村醫(yī)生輸入新鮮的力量。政府需為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供部分支援，以改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的福利待遇，以增加鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)的吸引力，讓更多的高學(xué)歷醫(yī)生愿意扎根于鄉(xiāng)村，服務(wù)于村民。

（三）提高專業(yè)培訓(xùn)力度，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)技能?；鶎有l(wèi)生部門需重視鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)工作，提高培訓(xùn)管理力度。而在鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)內(nèi)容方面，需充分思考其特殊性，村民在村落診所、村鎮(zhèn)衛(wèi)生室就診的疾病以慢性病與常見病為主，因此，培訓(xùn)需重點(diǎn)針對慢性病、常見病的用藥、護(hù)理以及防護(hù)等方面。而在條件允許的情況下，需線上與線下培訓(xùn)同時(shí)進(jìn)行，以打破培訓(xùn)在時(shí)間、空間上的限制，為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供多個培訓(xùn)平臺，從而提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)知識水平。

四、結(jié)語

相較于之前的調(diào)查研究，現(xiàn)階段河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍存在專業(yè)技術(shù)普遍增強(qiáng)、培訓(xùn)力度已基本達(dá)標(biāo)的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)兩個文明一起抓，就是要物質(zhì)文明和梢神文明建設(shè)一起抓,尤其要注重精神文明建設(shè)。在本次調(diào)查中,相當(dāng)部分人反映醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有待改進(jìn)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滑坡,既有主觀因素,又有客觀因素。主觀上,個別人拜金思想嚴(yán)重,無視醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范規(guī)定,認(rèn)為搞市場經(jīng)濟(jì)就是抓經(jīng)濟(jì)效益,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了一些開大方、濫漲價(jià)、索要紅包、吃回扣等不良現(xiàn)象。客觀上，市場經(jīng)濟(jì)大潮的沖擊,對醫(yī)務(wù)人員的思想和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高產(chǎn)生了一定的負(fù)性影響。因此,應(yīng)注重醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng),引導(dǎo)他們用精湛的醫(yī)術(shù)、良好的服務(wù)質(zhì)量提高經(jīng)濟(jì)效益,進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療工作的根本好轉(zhuǎn),使之步入良性循環(huán)。但是，依然存在鄉(xiāng)村衛(wèi)生執(zhí)業(yè)年齡普遍偏大、學(xué)歷普遍偏低、無證上崗等問題，需要打破鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀，構(gòu)建一支高素質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，以更好地服務(wù)鄉(xiāng)村居民。