針刺聯(lián)合三痹湯對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效及免疫功能的影響

解書(shū)山，宋莎莎

（1.濮陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，濮陽(yáng) 457000；2.濮陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，濮陽(yáng) 457000）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是人體內(nèi)部持續(xù)性尿酸升高，嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致尿酸鹽沉積而引起的關(guān)節(jié)炎。近年來(lái)，隨著我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，生活水平的提高，其發(fā)病率逐年上升，中老年男性是高發(fā)人群，發(fā)病年齡前移[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)為痛風(fēng)石沉積，可導(dǎo)致尿酸水平升高，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，病程長(zhǎng)的患者可能發(fā)生急性腎衰竭與尿毒癥，患者的身心健康與生命受到嚴(yán)重危害[2]。三痹湯出自《婦人大全良方》，此方加減化裁可用于治療老年致肝腎虛損，風(fēng)寒濕痹日久，具有補(bǔ)氣血、益肝腎、祛風(fēng)濕等功效[3]。目前，中醫(yī)針灸逐漸用于治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，符合中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)原則，臨床療效得到認(rèn)可，具有標(biāo)本兼治的臨床療效[4]。本文將觀察針刺結(jié)合三痹湯加減對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效及對(duì)患者免疫功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年5月至2019年6月在濮陽(yáng)市第二人民醫(yī)院和濮陽(yáng)市第三人民醫(yī)院接受診治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者 120例，按照完全隨機(jī)法將患者分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組60例。對(duì)照組中男37例，女23例；年齡32～67歲，平均年齡（45±8）歲；病程4個(gè)月至17年，平均病程（8.2±3.5）年。聯(lián)合組中男33例，女27例；年齡33～66歲，平均年齡（44±8）歲；病程3個(gè)月至16年，平均病程（8.1±3.6）年。兩組患者性別、年齡和病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。濕熱蘊(yùn)結(jié)型為下肢小關(guān)節(jié)猝然紅腫熱痛，拒按，觸之局部灼熱，伴發(fā)口渴、舌紅及心煩不安。瘀熱阻滯型為關(guān)節(jié)腫脹，局部酸麻疼痛，伴有面浮足腫、目眩、脈緩。肝腎陰虛型為關(guān)節(jié)痛如被杖、關(guān)節(jié)變形、步履艱難、屈伸不利。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③尿酸（uric acid， UA）水平超過(guò)正常范圍；④患者及家屬知情并簽署同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、腎、肝、肺與造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；②風(fēng)濕性、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作者；③正在進(jìn)行與本病相關(guān)的其他治療者；④患有嚴(yán)重精神疾病者。

2 治療方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療，進(jìn)行痛風(fēng)知識(shí)教育，飲食主要以水果、植物蛋白、蔬菜為主，限制蛋白質(zhì)、高脂肪的攝入量，多飲水，拒絕食用辛辣食品。

2.1 對(duì)照組

在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予三痹湯加減口服治療。藥方組成為獨(dú)活15 g，桂枝10 g，生黃芪30 g，秦艽15 g，黨參15 g，熟地黃20 g，茯苓15 g，牛膝15 g，炙甘草6 g，杜仲 20 g，細(xì)辛 3 g，當(dāng)歸 20 g，防風(fēng) 15 g，白芍 15 g，續(xù)斷15 g，川芎15 g。手足麻木、發(fā)涼者加川烏6 g和附子6 g；關(guān)節(jié)疼痛加羌活15 g；關(guān)節(jié)腫脹發(fā)熱加知母15 g和生石膏30 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。

2.2 聯(lián)合組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予針刺治療。取三陰交（雙）、曲池（雙）、足三里（雙）、陰陵泉（雙）及阿是穴；根據(jù)患者關(guān)節(jié)腫痛部位配穴，踝關(guān)節(jié)腫痛者配解溪、昆侖；肘關(guān)節(jié)腫痛者配合谷；腕關(guān)節(jié)腫痛者配合谷、陽(yáng)池、外關(guān)；膝關(guān)節(jié)腫痛者配陽(yáng)陵泉、血海、膝眼。穴位局部常規(guī)消毒后，用一次性無(wú)菌毫針進(jìn)行直刺，得氣后以提插補(bǔ)瀉與捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉相結(jié)合行手法，留針 30 min。阿是穴進(jìn)行局部毫針圍刺法。每日治療1次。

兩組均每周治療6次，12次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀體征評(píng)分

比較治療前后兩組癥狀體征評(píng)分。疼痛采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale， VAS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者根據(jù)疼痛程度自行評(píng)分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛。紅腫、活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能采用五級(jí)評(píng)分法，極重度為4分，重度為3分，中度為2分，輕度為1分，無(wú)癥狀為0分。

3.1.2 UA、黃嘌呤氧化酶（xanthione oxidase， XOD）及超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）水平檢測(cè)

治療前后分別于清晨抽取患者空腹靜脈血 5 mL，置于一次性真空無(wú)抗凝劑的采血管中。在20℃～25℃環(huán)境下進(jìn)行凝血60 min，3000 r/min離心處理10 min，分離血清，在-20℃環(huán)境中保存。采用全自動(dòng)分析儀（奧林巴斯AU5400）檢測(cè)UA水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)XOD和SOD水平。

3.1.3 T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD8+及CD4+/CD8+水平檢測(cè)

采用放射免疫分析法檢測(cè) CD3+、CD8+及 CD4+/CD8+水平。

3.1.4 白細(xì)胞介素（interleukin， IL）-8、IL-1 及 C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）水平檢測(cè)

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-8、IL-1及CRP水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

顯效：關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，UA水平恢復(fù)正常。

有效：關(guān)節(jié)功能有所改善，主要癥狀基本消失，UA水平有所下降。

無(wú)效：關(guān)節(jié)功能、臨床癥狀及UA水平均無(wú)改善。

臨床總有效率=[（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后血UA、XOD及SOD水平比較

兩組治療前血UA、XOD及SOD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后血UA、XOD水平均較治療前降低（P＜0.05），而血SOD水平均較治療前升高（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后血UA、XOD水平低于對(duì)照組（P＜0.05），聯(lián)合組治療后血SOD水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血UA、XOD及SOD水平比較 （±s）

表1 兩組治療前后血UA、XOD及SOD水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) UA（μmol/L） XOD（U/L） SOD（U/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 278.54±26.81 243.25±24.431） 70.52±9.87 64.41±7.251） 27.53±2.16 40.25±4.091）聯(lián)合組 60 278.56±26.82 198.72±20.141） 70.54±9.88 51.27±5.021） 27.51±2.15 47.58±5.131）t值 - 0.004 10.891 0.011 11.541 0.051 8.654 P值 - 0.997 0.001 0.991 0.001 0.960 0.001

3.4.2 兩組治療前后血清 CD3+、CD8+及 CD4+/CD8+水平比較

兩組治療前血清CD3+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后血清CD3+及 CD4+/CD8+水平均較治療前升高（P＜0.05），而CD8+水平均較治療前降低（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后血清 CD3+及 CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組（P＜0.05），而CD8+水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后CD3+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后CD3+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) CD3+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 56.32±3.48 59.65±5.241） 41.29±10.24 37.52±8.571） 0.85±0.08 1.12±0.111）聯(lián)合組 60 56.38±3.46 62.47±6.151） 41.21±10.26 33.25±6.111） 0.83±0.06 1.50±0.181）t值 - 0.095 2.704 0.043 3.143 1.549 13.951 P值 - 0.925 0.008 0.966 0.002 0.124 0.001

3.4.3 兩組治療前后血清IL-8、IL-1及CRP水平比較

兩組治療前血清IL-8、IL-1及CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后血清IL-8、IL-1及CRP水平均較治療前降低（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后血清 IL-8、IL-1及 CRP水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后IL-8、IL-1及CRP水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后IL-8、IL-1及CRP水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) IL-8（μg/L） CRP（mg/L） IL-1（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 38.52±5.37 29.94±3.581） 85.42±11.27 58.71±8.541） 51.17±8.62 42.08±6.511）聯(lián)合組 60 38.54±5.38 20.81±2.101） 85.43±11.28 33.19±6.171） 51.19±8.63 34.51±4.121）t值 - 0.020 17.041 0.005 18.760 0.013 7.611 P值 - 0.984 0.001 0.996 0.001 0.990 0.001

3.4.4 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較

兩組治療前疼痛、紅腫、活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后疼痛、紅腫、活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后疼痛、紅腫、活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) 疼痛 紅腫 活動(dòng)度 關(guān)節(jié)功能治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 4.48±1.13 1.93±0.481） 1.95±0.30 1.31±0.361） 1.58±0.47 0.91±0.291） 1.67±0.51 0.94±0.201）聯(lián)合組 60 4.50±1.14 0.69±0.131） 1.96±0.31 0.68±0.121） 1.57±0.46 0.52±0.121） 1.69±0.52 0.53±0.081）t值 - 0.097 19.311 0.180 12.861 0.118 9.625 0.213 14.741 P值 - 0.923 0.001 0.858 0.001 0.906 0.001 0.832 0.001

3.4.5 兩組臨床療效比較

治療后，聯(lián)合組臨床總有效率為 93.3%，對(duì)照組為 71.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較 （例）

4 討論

中醫(yī)學(xué)中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制為肝、腎、脾功能失調(diào)，屬于“痹證”范疇，伴隨痰瘀、濕濁、熱毒阻滯關(guān)節(jié)，不通則痛，病因?yàn)轱嬍碂o(wú)制無(wú)度，外遇風(fēng)、寒、濕等邪氣，嗜食肥甘厚膩致內(nèi)郁痰濕合而發(fā)病[8-9]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎呈本虛標(biāo)實(shí)型，脾升清降濁失司、兼外感邪毒、熱濁毒內(nèi)生，脾失健運(yùn)作為根本病因，導(dǎo)致濕熱痰瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢[10-11]。三痹湯加減方中，獨(dú)活祛風(fēng)除濕、通痹止痛；桂枝散寒止痛、發(fā)汗解表；生黃芪補(bǔ)氣固表、利水；秦艽祛風(fēng)濕、止痹痛；潞黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺；熟地黃通血脈、益氣；茯苓利水滲濕、健脾；懷牛膝散瘀血、消癰腫；炙甘草緩急止痛、補(bǔ)脾益氣；杜仲?gòu)?qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎；細(xì)辛祛風(fēng)散寒、開(kāi)竅；炒當(dāng)歸止痛寧神、補(bǔ)血和血；防風(fēng)勝濕止痛、祛風(fēng)解表；白芍平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；續(xù)斷強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎；川芎祛風(fēng)止痛、活血行氣。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作可導(dǎo)致UA水平升高，導(dǎo)致尿酸鈉結(jié)晶沉積于周?chē)M織及關(guān)節(jié)，刺激機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)[12-15]。本研究結(jié)果中，聯(lián)合組治療后UA、XOD水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組；表明針刺聯(lián)合三痹湯加減治療較單一三痹湯加減治療顯著降低UA、XOD水平，并提高SOD水平。SOD可干擾脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的發(fā)生，保護(hù)細(xì)胞的功能及結(jié)果的穩(wěn)定，減輕其對(duì)機(jī)體細(xì)胞的損害，維持其正常的生理代謝活動(dòng)[16-18]。本研究結(jié)果中聯(lián)合組治療后 CD3+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組；表明針刺聯(lián)合三痹湯加減治療可顯著提高患者免疫功能。IL-8的生物活性主要是趨化中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥局部引起炎癥或變態(tài)反應(yīng)，主要是由單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞產(chǎn)生[19-21]。CRP屬于炎性指標(biāo)，是急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，水平可大大增加，可反映感染的嚴(yán)重程度，在免疫應(yīng)答與合成多種重要調(diào)節(jié)因子中有著重要的作用[22-24]。IL-1是炎癥調(diào)節(jié)的始動(dòng)因素，在中性粒細(xì)胞趨化與激活過(guò)程中起重要作用，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中起重要的作用，主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生[25-26]。本研究中聯(lián)合組治療后IL-8、CRP及IL-1水平低于對(duì)照組；表明針刺聯(lián)合三痹湯加減治療可有效降低患者炎癥反應(yīng)。

圍刺指多針向病變中心刺入，針感強(qiáng)，迅速改善患側(cè)關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，可增強(qiáng)對(duì)患側(cè)受累關(guān)節(jié)的刺激量，可增強(qiáng)清熱利濕、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)等作用[27-29]。本研究中聯(lián)合組治療后疼痛程度、紅腫程度、活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能低于對(duì)照組；說(shuō)明針刺聯(lián)合三痹湯加減治療能有效改善癥狀。針灸調(diào)理機(jī)體的臟腑功能，降低了炎性細(xì)胞因子與 UA水平，改善患者體內(nèi)異常的神經(jīng)遞質(zhì)與炎性物質(zhì)，迅速止痛消腫，抑制局部炎癥反應(yīng)[30-31]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組；說(shuō)明針刺聯(lián)合三痹湯加減治療的臨床療效優(yōu)于單一三痹湯加減治療。聯(lián)合治療具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、通絡(luò)止痛等功效[32]。

綜上所述，針刺聯(lián)合三痹湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效優(yōu)于單一三痹湯治療，可緩解癥狀，提高患者免疫功能，降低尿酸水平與炎癥反應(yīng)。