梅花針叩刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后足內(nèi)翻的臨床觀察

王程靈 ，鄭煥馳 ，郭婷 ，歐志文 ，王俊華

[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；3.廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院），廣州 510095]

卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)[1]，已經(jīng)成為全世界第三大死亡原因和第一大殘疾原因，卒中后的恢復(fù)通常是不完全的，其中 55%～75%的患者存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙[2]。足內(nèi)翻是卒中患者常見的后遺癥之一，主要是由上運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)損害導(dǎo)致內(nèi)側(cè)肌群肌張力增高引起，常發(fā)生在卒中患者恢復(fù)期及后遺癥期偏癱側(cè)下肢。肌張力過高不利于步行功能的恢復(fù)，妨礙康復(fù)治療的進(jìn)行，不僅給患者的日常生活帶來不便也給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-5]。有研究[6-8]表明中西醫(yī)結(jié)合理論在本病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。故本研究在藥物治療的基礎(chǔ)上觀察梅花針叩刺陰蹺脈聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后足內(nèi)翻的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2019年1月至2020年1月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科就診的卒中后伴不同程度足內(nèi)翻患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將70例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組 35例。治療過程中，治療組共脫落 4例（1例轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，1例自行口服中樞性肌松藥，2例不耐受梅花針疼痛刺激退出試驗(yàn)），對(duì)照組共脫落 3例（1例病情加重，2例轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療退出試驗(yàn)），因此最終納入統(tǒng)計(jì)分析的為治療組31例、對(duì)照組32例。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究對(duì)專門進(jìn)行量表評(píng)估的康復(fù)治療師采用盲法。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[9]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT或顱腦MRI明確診斷為腦出血或腦梗死。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[10]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病程為14 d至6個(gè)月；④發(fā)病后出現(xiàn)患肢足內(nèi)翻，下肢臨床痙攣指數(shù)（clinic spasticity index， CSI）＞0 分；⑤生命體征平穩(wěn)，能配合康復(fù)訓(xùn)練；⑥患者本人和家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在意識(shí)障礙或精神障礙者；②有傳染病、凝血功能障礙者；③操作部位皮膚存在感染、創(chuàng)傷、潰瘍、瘢痕者。

1.5 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間病情出現(xiàn)惡化不能繼續(xù)治療者；②治療期間患者及家屬依從性差，不配合治療者。

2 治療方法

兩組均參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[11]中相關(guān)治療指南予常規(guī)治療。積極控制基礎(chǔ)疾病，維持患者生命體征平穩(wěn)。

2.1 對(duì)照組

予康復(fù)訓(xùn)練。足內(nèi)翻早期采取良肢位擺放和踝關(guān)節(jié)背屈外翻法康復(fù)訓(xùn)練，患者取仰臥位，雙下肢自然伸直，治療師雙手分別握住患肢足跟部和足底前部，做緩慢背屈、外翻，到達(dá)可限程度后停頓5～8 s，再緩慢復(fù)原，重復(fù)操作15～20次。足內(nèi)翻中后期采取牽拉患肢足跟踝關(guān)節(jié)背屈外翻法，患者取仰臥位，治療師一手握住患者下肢足跟部向下緩慢牽拉，另一手握住足底前部做緩慢足背屈、外翻，到達(dá)可限程度后停頓5～8 s，再緩慢復(fù)原，重復(fù)操作15～20次。如果足趾屈肌、脛骨后肌張力過高，導(dǎo)致患肢痙攣明顯，可以先通過按摩手法放松緊張肌群，使痙攣肌肉得到緩解。每次20 min，每日1次，每周6次，休息1 d，共治療4周。

2.2 治療組

在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用梅花針叩刺。叩刺范圍在膝關(guān)節(jié)以下的陰蹺脈循行處?；颊呷?cè)臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，醫(yī)者左手固定患肢，使患肢稍向外翻，右手持華佗牌一次性單頭梅花針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），通過腕部的彈力垂直叩刺皮膚，叩刺后立即彈起，從遠(yuǎn)端至近端反復(fù)進(jìn)行，頻率為 70～100次/min，使皮膚明顯潮紅，隱隱出血為度。治療結(jié)束后，使用消毒干棉球擦拭干凈，局部保持清潔以防止感染。每次15 min，每日1次，每周6次，休息1 d，共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 CSI評(píng)分[12]

包括腱反射、踝陣攣及肌張力3個(gè)方面，總分16分。0～9分為輕度痙攣，10～12分為中度痙攣，13～16分為重度痙攣，分?jǐn)?shù)越高表示痙攣越嚴(yán)重。腱反射方面，0分表示無反射，1分表示反射減弱，2分表示反射正常，3分表示反射活躍，4分表示反射亢進(jìn)。肌張力方面，0分表示無阻力（軟癱），2分表示阻力降低（低張力），4分表示正常阻力，6分表示阻力輕到中度增加，8分表示阻力重度增加。陣攣方面，1分表示無陣攣，2分表示陣攣1～2次，3分表示陣攣2次以上，4分表示陣攣持續(xù)超過30 s。

3.1.2 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能（Fugl-Meyer assessment， FMA）評(píng)分[13]

下肢FMA總共34分，分?jǐn)?shù)越高代表下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙程度越輕。通過對(duì)7個(gè)方面進(jìn)行相應(yīng)測(cè)評(píng)，包括跟膝腱有無反射活動(dòng)，伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)程度，屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)程度，有無伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)，有無伴有脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)，反射亢進(jìn)程度，協(xié)調(diào)能力和速度。

3.1.3 改良 Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)分[13]

日常生活能力的評(píng)定采用 MBI評(píng)分進(jìn)行，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大小便控制、如廁、個(gè)人衛(wèi)生、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯，共10項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)內(nèi)容均分為5個(gè)等級(jí)，滿分100分；評(píng)分＞60分表示存在輕度功能障礙，可獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)，需旁人一定幫助；41～60分表示存在中度功能障礙，需旁人極大幫助才可完成日常生活活動(dòng)；21～40分表示存在重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分表示患者生活存在完全依賴。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)。若符合正態(tài)分布且方差齊以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。若不滿足正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后CSI評(píng)分比較

兩組治療前CSI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后CSI評(píng)分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組治療后CSI評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。表明兩組治療方法對(duì)改善卒中后足內(nèi)翻患者的下肢痙攣均有療效，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后CSI評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后CSI評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.01；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 3 1 1 2.1 6±1.4 8 9.6 8±1.6 0 1）2）對(duì)照組 3 2 1 2.0 9±1.6 3 1 0.7 5±1.6 9 1）

3.3.2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

兩組治療前FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后FMA評(píng)分均較治療前升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組治療后FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 3。表明兩種治療方法對(duì)改善卒中后足內(nèi)翻患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能均有療效，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.01；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 3 1 1 5.2 3±2.0 7 2 4.3 9±2.2 1 1）2）對(duì)照組 3 2 1 4.3 2±2.1 3 1 9.5 6±2.8 2 1）

3.3.3 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

兩組治療前MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后MBI評(píng)分均較治療前升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組治療后MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 4。表明兩種治療方法對(duì)提高卒中后足內(nèi)翻患者日常生活活動(dòng)能力均有療效，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.01；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 31 51.10±16.62 72.90±16.461）2）對(duì)照組 32 51.31±15.13 61.91±16.111）

4 討論

足內(nèi)翻是卒中患者常見的肢體功能障礙之一，本病的治療與轉(zhuǎn)歸嚴(yán)重影響患者步行功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量，因此踝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)對(duì)于卒中患者后期的恢復(fù)有重要意義。卒中后，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元被損傷，運(yùn)動(dòng)控制能力喪失、肌肉牽張反射異常，引起下肢內(nèi)外側(cè)肌張力不平衡[14]。從解剖部位來看，小腿內(nèi)后側(cè)及足底部?jī)?nèi)翻肌群如脛骨后肌、蚓狀肌、趾長(zhǎng)屈肌、拇趾屈肌和趾短屈肌、趾長(zhǎng)屈肌張力增高，而腓骨長(zhǎng)短肌、脛骨前肌、趾長(zhǎng)伸肌、拇長(zhǎng)伸肌等拮抗肌群肌力下降從而導(dǎo)致足內(nèi)翻[15-16]。足內(nèi)翻的治療關(guān)鍵在于恢復(fù)劣勢(shì)側(cè)的肌力，降低拘攣側(cè)的張力，同時(shí)抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，誘導(dǎo)患者向正常運(yùn)動(dòng)模式轉(zhuǎn)化[17]。西醫(yī)治療多以中樞性肌松藥、康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)輔具、功能性電刺激及肉毒素注射為主糾正患者異常的步態(tài)[18]，這些方法往往存在一定的不良反應(yīng)及局限性。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹”“痙證”“拘攣”范疇。《素問·痹論》：“痹在于筋，則屈不伸?！薄端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。”中風(fēng)后足內(nèi)翻由于久病氣血陰陽不相協(xié)調(diào)，筋脈失養(yǎng)，氣血瘀阻，從而陰蹺脈出現(xiàn)陰急陽緩的狀態(tài)?！鹅`樞·邪客》：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣也。”《脈經(jīng)·平奇經(jīng)八脈病第四》：“陰蹺脈急，當(dāng)以內(nèi)踝以上急，外踝以上緩，陽蹺脈急，當(dāng)以外踝以上急，內(nèi)踝以上緩?！庇忠?yàn)檐E，原意為“舉足行高”，且蹺脈起于足部，能交通一身陰陽之氣，與肢體運(yùn)動(dòng)相關(guān)，特別是與下肢運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，因此，該病的治療主要在于通過陰蹺脈調(diào)節(jié)陰陽偏盛偏衰，使人體達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸?jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。”

梅花針是由古代“毛刺”“揚(yáng)刺”“半刺”傳統(tǒng)刺法發(fā)展而來，主要根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中的皮部理論，以叩刺相關(guān)經(jīng)絡(luò)循行部位來調(diào)整臟腑功能、通調(diào)氣血、平衡陰陽，因此達(dá)到內(nèi)病外治的目的。孫霈[19]認(rèn)為梅花針叩刺患者皮膚黏膜引起的痛覺反射是治病的機(jī)制，當(dāng)人體皮膚黏膜中的痛覺神經(jīng)末梢受刺激時(shí)則發(fā)出刺激信號(hào)，通過傳入神經(jīng)將其傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)過中樞整合分析，激活神經(jīng)細(xì)胞，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用?，F(xiàn)代研究[20]表明，通過外源性因素如感覺刺激，可以增強(qiáng)軸突樹突發(fā)芽及突觸的建立，有利于促進(jìn)腦皮質(zhì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的功能重組，使肢體功能得到恢復(fù)，充分發(fā)揮運(yùn)動(dòng)治療效果。本研究以瀉陰補(bǔ)陽為原則，通過梅花針叩刺小腿陰蹺脈瀉陰，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練刺激拮抗肌補(bǔ)陽，達(dá)到陰陽平和的狀態(tài)。從踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的解剖位置來看，通過興奮足內(nèi)翻的拮抗劑，抑制足內(nèi)翻的痙攣肌，可以在緩解痙攣的同時(shí)促進(jìn)患者肌力的恢復(fù)。

康復(fù)訓(xùn)練在卒中后足內(nèi)翻的恢復(fù)中發(fā)揮著不可替代的作用，而單純康復(fù)訓(xùn)練存在一定的局限性，不僅康復(fù)治療效果易反復(fù)，且治療周期長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。本研究通過梅花針叩刺陰蹺脈聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與單一康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療 4周后梅花針叩刺陰蹺脈聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善患者下肢痙攣、提高患肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力方面的療效優(yōu)于單一康復(fù)訓(xùn)練。由于本次研究臨床觀察時(shí)間有限且未對(duì)患者進(jìn)行后期隨訪，可能對(duì)最終的研究結(jié)果造成一定影響，今后將對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行大樣本量的觀察，以期進(jìn)一步論證本次研究結(jié)果的可靠性。

綜上，在藥物治療基礎(chǔ)上，梅花針叩刺陰蹺脈聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后足內(nèi)翻的臨床療效優(yōu)于單一康復(fù)訓(xùn)練，可改善下肢痙攣和運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活能力。