脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)中局部應(yīng)用凝血酶凍干粉的療效分析

范俊 董偉杰 蘭汀隆 唐愷 李元 嚴(yán)廣璇 王恒 秦世炳

脊柱結(jié)核患者多采用后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定的手術(shù)方式，因為需要充分打開后路的椎板清除病灶，創(chuàng)傷范圍較大，滲血往往較重，為了使此類患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)的目的，需要減少手術(shù)中及手術(shù)后出血量，減少總引流量。凝血酶凍干粉目前在消化道出血、婦產(chǎn)科、燒傷科等很多領(lǐng)域的療效都非常確定，在減少術(shù)中、術(shù)后出血的同時，能避免大量輸血、補(bǔ)液及其相關(guān)的并發(fā)癥[1]。本研究比較分析了凝血酶凍干粉在脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)中的療效，探討凝血酶凍干粉在脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)中的意義。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2020年1—9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科收治的106例脊柱結(jié)核患者，這些患者的手術(shù)方式均為后路病灶清除、植骨、融合、內(nèi)固定。按照有無在術(shù)中局部使用凝血酶凍干粉，分成觀察組與對照組。觀察組52例，男34例，女18例；年齡22～68歲，平均(46.4±13.3)歲；其中胸椎結(jié)核28例，腰椎結(jié)核24例。對照組54例，男33例，女21例；年齡20～70歲，平均(47.2±14.4)歲；其中胸椎結(jié)核25例，腰椎結(jié)核29例。兩組間年齡、性別、手術(shù)部位、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前血色素、術(shù)前紅細(xì)胞比容(HCT)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料及手術(shù)時間、出血量的比較

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀檢查及影像學(xué)輔助檢查，明確診斷為脊柱結(jié)核；(2)接受后路病灶清除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)治療；(3)首次診斷，屬于初治；(4)病例資料完整，患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前肝功能異常、凝血功能障礙、血小板異常；(2)伴隨活動性肺結(jié)核；(3)術(shù)后診斷為耐藥結(jié)核??；(4)并發(fā)紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、艾滋病等嚴(yán)重疾病，影響凝血功能；(5)術(shù)前輸血；(6)既往有靜脈血栓病史；(7)術(shù)前使用影響凝血的藥物，如阿司匹林、他汀類、長效磺胺類、氯霉素等；(8)術(shù)前服用鐵劑等治療貧血；(9)糖尿病并發(fā)血管病變；(10)女性月經(jīng)期前后3 d以內(nèi)。

三、研究方法

1.術(shù)前處理：患者術(shù)前均應(yīng)用異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗結(jié)核治療至少3周。體溫<37.5 ℃，無心、肺、腦等原發(fā)疾病，無低蛋白血癥、貧血和營養(yǎng)不良，無活動性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。

2.術(shù)中及術(shù)后策略：手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作，手術(shù)計時從切皮開始，至縫合完畢?；颊呷「┡P位，氣道插管全麻，以病灶為中心延伸2～3個椎體沿棘突行手術(shù)切口，切開皮下組織，沿棘突剝離兩側(cè)肌肉和筋膜，常規(guī)X線透視下定位病灶，在病變臨近椎體置釘，先用棘突剪將病灶部位的棘突剪去后用咬骨鉗切除病變嚴(yán)重的椎板及黃韌帶，并切除病灶側(cè)的關(guān)節(jié)突、椎弓根及橫突，確保手術(shù)視野清晰，并將脊髓從韌帶剝離并用拉鉤保護(hù)，暴露椎管結(jié)核病灶，切開韌帶之后用刮勺清除病灶中的壞死組織，清洗病灶、減壓完成后，修整創(chuàng)面，然后在椎體間嵌入適合的自體骨或異體骨。雙側(cè)固定鈦棒連接螺釘，并適當(dāng)加壓嵌緊植骨，當(dāng)X線確定矯正效果、植骨固定位置滿意后，仔細(xì)于切口處止血，手術(shù)過程中均使用電刀止血。以碘伏鹽水沖洗后，觀察組在創(chuàng)面局部應(yīng)用凝血酶凍干粉60萬單位，然后放置引流管，關(guān)閉切口。對照組則未行局部放置凝血酶凍干粉，常規(guī)留置引流管。所有患者術(shù)后的日引流量低于30 ml后拔除引流管。

3.術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)：比較兩組術(shù)中失血量、術(shù)后24 h內(nèi)失血量、術(shù)后總引流量、最大血紅蛋白下降值、術(shù)后1周的HCT百分率、輸血率、圍手術(shù)期的并發(fā)癥(血栓事件、切口不愈合、切口感染、皮下積血、尿路感染、肺部感染等)發(fā)生情況、引流管拔除時間。隨訪患者至少6個月的手術(shù)療效，判定脊柱結(jié)核植骨愈合情況，術(shù)后復(fù)發(fā)情況，有無膿液及竇道形成情況；以及末次隨訪時，有無混合感染、下肢深靜脈血栓形成、結(jié)核病復(fù)發(fā)及椎弓根螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

106例患者均完成手術(shù)及隨訪，術(shù)后病理證實均為非耐藥脊柱結(jié)核，隨訪時間6～12個月。

觀察組術(shù)后24 h引流量、術(shù)后總引流量、拔除引流管的時間、術(shù)后HCT、術(shù)后血紅蛋白最大下降值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)后輸血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)

兩組患者術(shù)后均無深靜脈血栓形成、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后6～12個月時植骨均愈合，結(jié)核病均未復(fù)發(fā)，無膿液及竇道形成；兩組患者至末次隨訪時，均未見混合感染、下肢深靜脈血栓形成、結(jié)核病復(fù)發(fā)，以及椎弓根螺釘松動等并發(fā)癥。

討 論

一、脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨手術(shù)術(shù)中及術(shù)后出血的特點及風(fēng)險

脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨手術(shù)本身具有侵入性及較高的復(fù)雜性，需要后路打開椎板，并進(jìn)入椎體處結(jié)核病灶行清除死骨、膿腫及肉芽組織的操作。其局部出血有如下特點及風(fēng)險：(1)手術(shù)切口較大，手術(shù)需要3～4 h；(2)脊柱椎體的松質(zhì)骨血供豐富，椎旁靜脈叢受損后不能自行收縮止血，后路對椎體及病灶的手術(shù)操作增加了術(shù)中、術(shù)后出血的發(fā)生；術(shù)中出血輕者導(dǎo)致手術(shù)視野不清而延長手術(shù)時間，術(shù)后出血還有可能引發(fā)硬膜外血腫所致的神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、彌散性血管內(nèi)凝血和重度貧血，從而延遲術(shù)后病情恢復(fù)，增加醫(yī)療成本[2]；(3)局部的大量滲血會造成切口張力高，切口不容易愈合；(4)對于出血量大的患者，大量輸血、靜脈補(bǔ)液會引起低體溫、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、枸櫞酸中毒、凝血功能改變等并發(fā)癥，會對脊柱結(jié)核術(shù)后快速康復(fù)造成影響；(5)脊柱結(jié)核的肉芽腫性病變往往滲血較多，血液是各類細(xì)菌包括結(jié)核分枝桿菌的良好培養(yǎng)基[3]，誘使結(jié)核再燃或者并發(fā)其他細(xì)菌感染；(6)術(shù)后的慢性滲血需要長期留置引流管，開放性通道更加容易并發(fā)細(xì)菌感染[4]。因此，需要一種有效的方式減少脊柱結(jié)核后路手術(shù)中及手術(shù)后的出血。

二、凝血酶凍干粉對脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨手術(shù)后止血的重要意義

凝血酶在人體凝血系統(tǒng)中是一種多功能蛋白酶，尤其是血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時產(chǎn)生較多，對于凝血過程來說，是一種很關(guān)鍵的酶。筆者采用的凝血酶凍干粉是將?；蜇i等動物血液中獲得的凝血酶原采用激活的方式制成，可用于人體的凍干粉劑。其局部使用可達(dá)到明顯的止血效果[5]，原因可能為：(1)凝血酶凍干粉能裂解切口周圍的纖維蛋白原，形成纖維蛋白，促進(jìn)切口局部的血小板凝聚和微血栓形成和聚集；(2)凝血酶凍干粉充當(dāng)人體的成纖維細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞的促分裂原和趨化因子，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子的形成，以達(dá)到對切口局部的組織和血管的重塑和修復(fù)[6]；(3)凝血酶凍干粉可以直接作用于切口周圍的平滑肌細(xì)胞，促進(jìn)局部毛細(xì)血管收縮，利于局部止血。

凝血酶凍干粉主要用于消化道出血、手術(shù)外傷出血中的小血管止血。肖紅林等[7]回顧分析了凝血酶聯(lián)合埃索美拉唑治療因胃腸道潰瘍而引起的出血，治愈率為97.85%；提示凝血酶凍干粉對消化系統(tǒng)出血具有止血作用。陳昊[8]回顧分析了80例拔牙患者的臨床資料，40例患者采用了凝血酶凍干粉，拔牙后30 min的患者傷口止血率為90%，明顯高于40例未采用凝血酶凍干粉的患者(傷口止血率為70%)。

權(quán)隆芳等[9]選擇混合痔術(shù)后出血患者 240 例，按照是否聯(lián)合使用凝血酶凍干粉分為兩組，使用凝血酶組在使用凝血酶凍干粉后2 min的完全止血率(80.8%，97/120)高于沒有使用凝血酶組(61.7%，74/120)；同時，兩組凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果也提示，凝血酶凍干粉在脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨融合術(shù)中的局部使用，術(shù)后未出現(xiàn)深靜脈血栓等改變?nèi)梭w內(nèi)血液的凝血狀態(tài)的后果發(fā)生，提示凝血酶凍干粉在外科使用中有較好的止血作用和安全性。

本研究結(jié)果顯示，凝血酶凍干粉的使用可以使創(chuàng)面的滲出減少，起到減少引流的作用。觀察組術(shù)后24 h內(nèi)的引流量及術(shù)后總引流量均明顯小于對照組，充分提示了凝血酶凍干粉在術(shù)后止血的顯著效果。觀察組與對照組的輸血率分別為19.2%與27.8%，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量少有關(guān)。

三、脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)使用凝血酶凍干粉時的注意事項

凝血酶凍干粉雖然能有效減少出血量及滲血量，但在手術(shù)中仍需要密切注意止血[10]。同時，凝血酶凍干粉必須與出血創(chuàng)面直接接觸才能起作用，使用時可以將凝血酶以干粉或溶液涂抹于手術(shù)處或滲血面，或與明膠海綿共同填壓于出血處，可以對術(shù)中急性滲血起到迅速有效的止血效果[11]。

總之，局部應(yīng)用凝血酶凍干粉能有效減少脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)的滲血量，不增加血栓形成的風(fēng)險，可以明顯減少術(shù)后的出血量，減少總的引流量及置引流管的時間，尤以減少術(shù)后24 h 內(nèi)的引流量為著，使患者達(dá)到快速康復(fù)的目的。

本研究亦有不足之處，局部應(yīng)用不同劑量凝血酶凍干粉對減少脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)的引流效果是否相似，在其他部位的骨結(jié)核手術(shù)能否同樣有效，仍需進(jìn)一步研究。樣本量偏少得出了輸血率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論，需要加大樣本量；對于凝血功能異?；颊呷绾卧O(shè)計對照研究需要進(jìn)一步探討。