通道下后方經(jīng)椎間孔入路行病灶清除聯(lián)合椎間植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核的效果分析

薛海濱 羅小波 孫飛 簡偉 李金龍

腰椎結(jié)核的治療方法一直存在較大爭議[1-3]。雖然相當(dāng)一部分患者可以通過保守治療的方法治愈，但對(duì)于局部持續(xù)疼痛難以控制、出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，或者腰椎畸形及保守治療無效的患者，手術(shù)仍然能夠顯示出其優(yōu)勢(shì)。腰椎結(jié)核的具體手術(shù)方式包括前路、前后路或后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)等[4-6]。單純后路手術(shù)治療腰椎結(jié)核一直爭議較大，但近年來，通過后路手術(shù)治療腰椎結(jié)核的報(bào)道逐漸增加[5, 7]，后路手術(shù)又有多種術(shù)式。筆者嘗試采用通道下后方經(jīng)椎間孔入路行病灶清除聯(lián)合椎間植骨內(nèi)固定的方式治療腰椎結(jié)核患者，對(duì)其適應(yīng)證和療效進(jìn)行初步探討。

資料和方法

一、研究對(duì)象

2013年1月至2019年3月，解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心骨科采用通道下后方經(jīng)椎間孔入路行病灶清除聯(lián)合椎間植骨內(nèi)固定治療的腰椎結(jié)核患者共84例，選取其中資料完整的56例患者進(jìn)行分析。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、穿刺活檢病理學(xué)及病原學(xué)檢測(cè)，以及試驗(yàn)性抗結(jié)核治療等方式診斷為腰椎結(jié)核的患者；(2)劇烈腰痛經(jīng)抗結(jié)核、止痛及臥床治療2～4周后效果不佳；(3)存在神經(jīng)受累表現(xiàn)；(4)椎體破壞造成局部不穩(wěn)或畸形；(5)對(duì)應(yīng)椎體破壞缺損不超過50%；(6)隨訪時(shí)間至少18個(gè)月且資料完整。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)疼痛不嚴(yán)重、不伴畸形或神經(jīng)損傷表現(xiàn)，保守治療效果良好者；(2)靜止或陳舊性病灶伴畸形，需要行截骨矯形者；(3)對(duì)應(yīng)椎體破壞缺損超過50%，或超過2個(gè)節(jié)段受累；(4)隨訪時(shí)間不足18個(gè)月或病歷資料不完整者。

三、患者資料

56例患者中，男30例，女26例；年齡18～74歲，平均(49.6±10.5)歲。病程2～6個(gè)月，平均(3.4±1.1)個(gè)月?；颊呓詾?個(gè)椎間隙和對(duì)應(yīng)椎體受累，病變累及腰1～2椎體者5例，腰2～3椎體者8例，腰3～4椎體者10例，腰4～5椎體者17例，腰5椎體～骶1椎體者16例。

患者以腰痛為主要表現(xiàn)，術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)為(7.46±1.45)分，Oswestry功能指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)為(75.84±9.61)%。按照美國脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)脊髓損傷神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)D級(jí)截癱者4例。

實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和γ-干擾素釋放試驗(yàn)等。56例患者入院時(shí)首次檢查ESR為30～125 mm/1 h，平均(57.6±10.4)mm/1 h；CRP為208～1347 mg/L，平均(525.6±102.5)mg/L。

56例患者術(shù)前均行X線、CT和MRI檢查，42例伴不同程度椎旁膿腫。腰椎X線側(cè)位片測(cè)量近端感染椎體上終板和遠(yuǎn)端感染椎體的下終板連線夾角為病變部位前凸角度，術(shù)前病變部位前凸角度為-12°～5°，平均(2.8±0.6)°。至少合并一種其他疾病者28例，其中糖尿病18例，高血壓12例，尿毒癥4例，肝硬化2例，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者2例。

四、治療方案

1.術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)時(shí)機(jī)：32例患者入院前在外院曾給予不同時(shí)間的抗結(jié)核治療，采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鹽酸乙胺丁醇聯(lián)合規(guī)律用藥者25例，間斷用藥者7例。所有患者入院后經(jīng)檢查明確診斷后，均足量聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療?；煼桨福寒悷熾?5 mg/kg)、利福平(10 mg/kg)、乙胺丁醇(15～25 mg/kg)、吡嗪酰胺(15～50 mg/kg)。合并巨大(直徑>5 cm)腰大肌或髂腰肌膿腫者，術(shù)前給予超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流。按CT及MRI檢查結(jié)果判斷病椎破壞情況及擬固定椎體的椎弓根情況，以確定病灶清除范圍、植骨方案及置釘方法。

術(shù)前抗結(jié)核治療1～2周，期間加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持治療，糾正貧血，常規(guī)評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受情況，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，處置并發(fā)癥。符合麻醉手術(shù)的要求后，即可進(jìn)行手術(shù)。

2.手術(shù)方法：氣管插管全麻，取俯臥位，以責(zé)任間隙為中心，中線旁旁開2～3 cm，雙側(cè)縱向切口長約4 cm。先自病變重的一側(cè)沿標(biāo)記線切開皮膚、皮下深筋膜，找到最長肌與多裂肌間隙，自間隙進(jìn)入鈍性分離，自椎弓根連線位置中點(diǎn)處插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針依次放置擴(kuò)張?zhí)坠?，置入可擴(kuò)張通道，縱向撐開通道，并使用扳手進(jìn)一步擴(kuò)張通道底部，安裝自由臂和冷光源，側(cè)方擋板葉片按照“內(nèi)短外長”的方法撐開肌肉，充分顯露手術(shù)野，選擇椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，開口、擴(kuò)孔后置入定位針，通過C型臂透視定位針，待位置滿意后撥出定位針，以骨蠟封口備用。將下位腰椎的上關(guān)節(jié)突鑿除，去除上位腰椎的椎板外側(cè)部分及部分下關(guān)節(jié)突，咬除椎間孔內(nèi)的黃韌帶，保護(hù)好上位神經(jīng)根，自“安全三角”到達(dá)病變椎間盤后外側(cè)，切開纖維環(huán)進(jìn)入病變椎間，用髓核鉗及長柄大勺刮匙深入病灶內(nèi)清理壞死物、死骨和破壞的椎間盤，刮除病變椎體硬化骨質(zhì)，向外側(cè)打開外側(cè)纖維環(huán)，刮除椎旁膿腫或肉芽組織，反復(fù)沖洗。取咬除的附件骨質(zhì)、同種異體骨或適宜的填充自體松質(zhì)骨的椎間融合器植入椎間隙。依定位針上下各置入1枚椎弓根釘，根據(jù)腰椎曲度預(yù)彎安裝連接棒。在通道下置入對(duì)側(cè)椎弓根螺釘，安裝連接棒。逐層縫合兩側(cè)腰背筋膜切口及皮膚。

3.術(shù)后處理：術(shù)后進(jìn)行常規(guī)脊椎手術(shù)外科護(hù)理和對(duì)癥支持治療。術(shù)中清除病變組織做結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，未癱瘓者術(shù)后第1～2天佩戴腰圍開始下床活動(dòng)，癱瘓者根據(jù)肌力恢復(fù)情況積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉。戴支具時(shí)間持續(xù)3～6個(gè)月。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR和CRP等指標(biāo)，術(shù)后依術(shù)前方案繼續(xù)行抗結(jié)核藥物治療，根據(jù)ESR、CRP變化情況調(diào)整用藥，總療程12～18個(gè)月。于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片，此后每年攝片1次，必要時(shí)進(jìn)行CT或MRI檢查，觀察結(jié)核病灶的愈合、腰椎曲度和骨融合情況。

五、臨床觀察指標(biāo)和影像學(xué)評(píng)估

臨床觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、疼痛緩解和功能恢復(fù)情況，ESR和CRP變化情況，以及神經(jīng)功能改善情況。影像學(xué)觀察指標(biāo)包括術(shù)前、術(shù)后與最終隨訪時(shí)病灶愈合情況、病變部位前凸角度及植骨融合率等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

56例患者采用門診復(fù)查和在線醫(yī)療等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為18～48個(gè)月，平均(21.5±5.8)個(gè)月。

56例患者手術(shù)時(shí)間90～180 min，平均(124.5±26.2)min；術(shù)中出血量150～400 ml，平均(248.4±46.7)ml。所有患者術(shù)后切口均一期愈合，2例術(shù)后1～2個(gè)月切口處形成竇道，經(jīng)換藥后愈合；無進(jìn)入手術(shù)室行清創(chuàng)治療的患者。最終隨訪時(shí)，所有患者病灶均治愈，無結(jié)核感染復(fù)發(fā)或慢性不愈合需再次進(jìn)行手術(shù)治療的患者。

56例患者術(shù)后腰部疼痛均明顯緩解，有2例存在術(shù)側(cè)根性神經(jīng)痛，經(jīng)服用鎮(zhèn)痛及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，3個(gè)月后得到改善。56例患者術(shù)后1～2周后ESR及CRP均逐漸下降，至抗結(jié)核治療結(jié)束時(shí)ESR及CRP均恢復(fù)至正常水平。4例ASIA為D級(jí)的截癱者改善至E級(jí)。術(shù)后1周及最終隨訪時(shí)，56例患者VAS評(píng)分、ODI值及病變部位前凸角度均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。所有患者術(shù)后6～10個(gè)月[平均(7.5±1.2)個(gè)月]植骨均獲得骨性融合。隨訪期間未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及移位等并發(fā)癥。典型患者影像資料見圖1～13。

圖1～13 患者，女，39歲，腰2～3椎體結(jié)核。圖1、2分別為術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片，顯示腰2、3椎體椎間隙變窄，腰椎曲度變直，局部前凸角度為-8°。圖3～5為術(shù)前CT片，顯示腰2、3椎體破壞、椎旁膿腫形成。圖6為術(shù)前MRI，顯示腰2、3椎體炎性浸潤、椎間隙破壞、膿腫形成。圖7顯示在可擴(kuò)張通道下直視完成病灶清除植骨及置釘固定。圖8、9分別為術(shù)后1周腰椎正側(cè)位X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，前凸角度為6°，達(dá)到正常生理曲度。圖10、11分別為術(shù)后2年腰椎正側(cè)位X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，前凸角度為6°，矯形無丟失。圖12、13為術(shù)后2年腰椎CT片，顯示腰2～3椎體間骨融合

表1 56例患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)VAS、ODI及前凸角度變化情況

討 論

一、腰椎結(jié)核的手術(shù)方式

傳統(tǒng)治療腰椎結(jié)核的手術(shù)方式是前路病灶清除植骨融合術(shù)。由于單純病灶清除植骨術(shù)術(shù)后仍需臥床，且易出現(xiàn)植骨塌陷移位、難以改善矢狀面畸形或維持正常生理曲度等問題。因此，內(nèi)固定逐漸應(yīng)用于腰椎，包括脊柱其他部位結(jié)核病的治療，可即刻穩(wěn)定脊柱，促進(jìn)康復(fù)以植骨融合[7]。但前路內(nèi)固定手術(shù)入路復(fù)雜，創(chuàng)傷大，存在損傷血管及內(nèi)臟器官等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，內(nèi)固定器械固定及矯形力相對(duì)不足。而采取前路病灶清除植骨后路內(nèi)固定也存在需要2個(gè)切口、創(chuàng)傷大和手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。也有術(shù)者采取單純后路病灶清除植骨內(nèi)固定的方式治療腰椎結(jié)核，取得良好的效果[4, 8-9]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科的廣泛應(yīng)用，有術(shù)者采取微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎結(jié)核，包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流沖洗結(jié)合局部置藥[10-11]、脊柱內(nèi)鏡下病灶清除灌洗引流[12-13]等，此類微創(chuàng)技術(shù)主要針對(duì)結(jié)核病灶，起到促進(jìn)病灶愈合的目的，但不能進(jìn)行脊柱功能的修復(fù)重建，包括矯形、避免病灶愈合過程中繼發(fā)后凸畸形及植骨融合等。同時(shí)，相當(dāng)一部分患者術(shù)后仍需臥床，不利于早期康復(fù)。也有術(shù)者采取通道下斜外側(cè)前方入路(OLIF)結(jié)合后路微創(chuàng)內(nèi)固定的方式治療腰椎結(jié)核[14]，此技術(shù)是傳統(tǒng)前后路手術(shù)的微創(chuàng)化，避免了后路手術(shù)肌肉廣泛剝離置釘固定及前路長切口暴露的不足，是一種值得推崇的技術(shù)，但也存在前后路手術(shù)需要變換體位的不足。同時(shí)，通道下前路手術(shù)也增加了血管、輸尿管或神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長。此種手術(shù)方式更適合前方病灶破壞廣泛，病灶清除后椎間缺損大需要椎間支撐植骨的患者。

二、通道下后方經(jīng)椎間孔入路治療腰椎結(jié)核的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)出血量大，術(shù)中需要將椎旁肌肉廣泛剝離和牽拉，易引起肌肉壞死，造成術(shù)后慢性腰背痛。多裂肌與最長肌之間無血管神經(jīng)分布，是較為理想的手術(shù)界面，微創(chuàng)經(jīng)多裂肌與最長肌間隙椎間孔入路完成腰椎管減壓椎間融合手術(shù)由于具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短、減少術(shù)后腰背疼痛等優(yōu)勢(shì)，在腰椎退行性病變的手術(shù)中逐漸開展[15-16]。

通道下經(jīng)椎間孔入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間隙感染或椎間盤炎已有報(bào)道[17-18]。筆者自2013年開始嘗試對(duì)于一部分腰椎結(jié)核患者通過通道下經(jīng)椎間孔入路的方式進(jìn)行手術(shù)治療，本入路采用棘突兩側(cè)作小切口，自多裂肌和最長肌間隙通過通道顯露，完成病灶清除、神經(jīng)減壓、椎間植骨及經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，可在通道下方直視情況下進(jìn)行手術(shù)，無需手眼分離訓(xùn)練要求，學(xué)習(xí)曲線較短，降低了廣泛開展的門檻。在通道下方置釘可避免反復(fù)透視經(jīng)皮置釘對(duì)患者和術(shù)者射線暴露的缺陷。僅作單側(cè)關(guān)節(jié)突切除及有限椎板切除可最大限度避免破壞脊柱結(jié)構(gòu)。本研究56例患者在最終隨訪時(shí)，病灶皆治愈，植骨均獲得骨性融合，腰椎曲度獲得改善，無內(nèi)固定失敗患者，基本可達(dá)到病前生活和工作的狀態(tài)。

三、本術(shù)式的缺點(diǎn)和注意事項(xiàng)

本術(shù)式也存在一定的缺點(diǎn)和不足。首先，由于暴露視野局限，若病灶破壞廣泛，骨缺損大，病灶清除相對(duì)困難，不便于鑿出植骨床。同時(shí)，植骨塊放置困難，難以達(dá)到理想的椎間支撐植骨。其次，對(duì)于椎旁流注性膿腫的處理相對(duì)前路手術(shù)而言欠佳，但此問題可通過術(shù)前超聲引導(dǎo)下置管引流解決[19]。由于此術(shù)式通過椎管行病灶清除，硬膜及神經(jīng)根損傷的概率相對(duì)增加，增加了術(shù)后硬膜和神經(jīng)根粘連的機(jī)會(huì)。因此，需嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，筆者認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)劇烈腰痛經(jīng)抗結(jié)核及止痛治療效果不佳；(2)存在神經(jīng)受累表現(xiàn)；(3)椎體破壞造成局部不穩(wěn)或畸形；(4)對(duì)應(yīng)椎體破壞缺損不超過50%。

手術(shù)中進(jìn)行病灶清除、神經(jīng)減壓時(shí)要特別保護(hù)好硬脊膜和出口及行走神經(jīng)根，在安全三角自椎間盤后外側(cè)緣進(jìn)入病灶，進(jìn)入病灶后可應(yīng)用長柄的大刮匙、髓核鉗及其他器械進(jìn)行病灶清除，可以越過中線清除對(duì)側(cè)病灶，打開外側(cè)纖維環(huán)清除椎旁病灶，但需注意控制深度，避免損傷到前方重要結(jié)構(gòu)。本組患者手術(shù)減壓時(shí)無一例出現(xiàn)硬脊膜或神經(jīng)根撕裂。后路椎弓根系統(tǒng)固定時(shí)，近端椎體一般可作為固定椎，遠(yuǎn)端病椎若近端骨破壞難以作為固定椎，則需擴(kuò)大固定節(jié)段。

總之，通道下后方經(jīng)椎間孔入路行病灶清除聯(lián)合椎間植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核創(chuàng)傷小、出血量少，如果適應(yīng)證選擇得當(dāng)，則臨床療效良好。但該技術(shù)作為一種脊柱微創(chuàng)技術(shù)也存在一定的局限和不足，對(duì)于病變破壞廣泛或重度畸形需要進(jìn)行矯正的患者不宜選擇。