東部沿海城市阿爾茨海默病直接經濟負擔及相關因素分析

史美君 陳中鳴 趙袁志 鄭宏 邱聰龍 鄭成應 連國民 周東升

[摘要] 目的 了解阿爾茨海默?。ˋD）患者直接經濟負擔的影響因素，為減輕患者、家庭及社會的經濟負擔提供依據。 方法 采用整群抽樣方法選取寧波市已確診的阿爾茨海默病患者180名作為研究對象，對其家屬、護理員及相關的管理者進行問卷調查，對獲得的數據進行單因素和多因素等統(tǒng)計學分析。 結果 AD患者家庭支付費用、社保支付費用、直接治療費用、直接非治療費用、直接經濟負擔中位數分別為47 584元/年、14 775元/年、38 557元/年、39 120元/年、70 800元/年。單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、職業(yè)、居住地、文化程度、醫(yī)療保險、開支主要方面、MMSE評分、失語失用失認、伴有BPSD（精神行為癥狀）、大小便失禁有無、三高（高血壓、高血脂和糖尿?。┯袩o和確診年數等對直接經濟負擔的影響差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素分析發(fā)現(xiàn)，居住地、MMSE評分、確診年數、主要開支方面和文化程度等對直接經濟負擔的影響更顯著。 結論 AD患者有較重的經濟負擔，影響AD患者直接經濟負擔的因素有很多方面，應完善醫(yī)療保險政策，采取綜合的預防和治療方案，減輕其經濟負擔。

[關鍵詞] 阿爾茨海默病;直接經濟負擔;直接治療費用;直接非治療費用;影響因素

[中圖分類號] R749.16? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0131-06

Analysis of the direct economic burden and related factors of Alzheimer's disease in the eastern coastal cities

SHI Meijun? ?CHEN Zhongming? ?ZHAO Yuanzhi? ?ZHENG Hong? ?QIU Conglong? ?ZHENG Chengying? ?LIAN Guomin? ?ZHOU Dongsheng

Ningbo Kangning Hospital， Ningbo? ?315201， China

[Abstract] Objective To understand the influencing factors of the direct economic burden of Alzheimer's disease（AD） patients， and provide a basis for reducing the economic burden of patients， families and society. Methods A cluster sampling method was used to select 180 patients with Alzheimer′s disease in Ningbo city as the research objects. Questionnaire surveys were conducted on their family members， caregivers and related managers. Single factor and multiple factor statistical analysis was performed on the obtained data. Results The medians of family payment， social security payment， direct treatment cost， direct non-treatment cost， and direct economic burden of AD patients were 47 584 yuan/year， 14 775 yuan/year， 38 557 yuan/year， 39 120 yuan/year， and 70 800 yuan/year， respectively. Single factor analysis found that the influence of gender， occupation， place of residence， education level， medical insurance， main aspects of expenditure， MMSE score， aphasia， apraxia， agnosia， accompanied by BPSD（psycho-behavioral symptoms）， presence or absence of incontinence， three high（high blood pressure， hyperlipidemia and diabetes） on the direct economic burden was statistically significant（P<0.05）. Multi-factor analysis found that residence， MMSE score， number of years of diagnosis， major expenditures and education level had more significant impacts on the direct economic burden. Conclusion AD patients have a heavy economic burden. There are many factors that affect the direct economic burden of AD patients. The medical insurance policy should be improved， and comprehensive prevention and treatment plans should be adopted to reduce their economic burden.

[Key words] Alzheimer′s disease; Direct economic burden; Direct treatment costs; Direct non-treatment costs; Influencing factors

阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）是一種多因素導致的神經系統(tǒng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為記憶、智能等認知功能進行性下降，對患者自身生存質量、家庭生活功能、家庭生活負擔都造成顯著影響[1]。其是癡呆最常見的類型，占癡呆總數的60%～80%，其發(fā)病率和死亡率逐年增加，目前已是列為美國的第六大死因，在我國則排名第五。2019年世界AD報告指出，全球癡呆患者超過5000萬人，平均每3秒就有1例罹患癡呆，預計2050年將突破1.52億人，其中60%～70%為AD患者。我國癡呆患病人數2018年已達1000萬，其中600萬為AD患者，是全球AD患者數量最多的國家。2050年患病例數將突破4000萬。2019年，全球癡呆癥對經濟的影響為萬億美元，到2030年將翻倍。根據美國最新的全球疾病負擔分類系統(tǒng)（Global burden of disease classification system），AD的疾病負擔全球排名從1990年的第12位上升至2016年的第6位。以上數據清晰表明，AD會給社會及家庭帶來沉重的負擔，尤其是巨大的經濟負擔[2-3]。

通過對國內相關的文獻研究后發(fā)現(xiàn)，國內相關研究AD的經濟負擔的一些不足之處：目前調查中所用的AD的診斷量表項目和提問的問題較復雜，獲取的信息可能不夠準確，另外由于各地調查使用的篩查工具和診斷方法不同，AD的患病率亦有所不同，其他地區(qū)的研究數據不一定適用于全國每個地域，從而限制研究結果的應用。同時AD經濟負擔影響因素的研究多為單因素分析，與其他相關因素的相互作用研究較少[4]。為準確了解東部沿海地區(qū)AD患者的疾病經濟負擔，分析影響其經濟負擔的可能因素，為制訂AD疾病預防控制方案和減輕其帶來的經濟壓力提供相應的依據和建議。本文選擇對東部沿海城市寧波市的AD患者進行調查研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年7—8月采用整群抽樣，選取寧波市康寧醫(yī)院就診確診的寧波市3個敬老院和4個社區(qū)年齡在60～93歲AD患者180例。所有納入的研究對象均由兩名主治及以上職稱老年科醫(yī)師確診。

1.2 調查內容

全部調查均由經過統(tǒng)一培訓的調查人員對資料提供者（參加調查的老年人的監(jiān)護者）采取面對面訪談方法進行。據監(jiān)護者證實，所有參加調查的老年人，在調查前和調查期間均未去世。而本研究搜集的是監(jiān)護者被訪談當天的前1年的各項數據。訪談的內容包括AD患者的年齡、性別等社會人口學情況，AD患者的發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)等疾病相關因素。疾病經濟負擔，又稱為疾病費用或疾病成本，是由于發(fā)病、傷殘（失能）以及過早死亡帶來的經濟損失和資源消耗的總和，一般計算疾病所造成的直接經濟負擔和間接經濟負擔。本文重點研究直接經濟負擔，其評價包括兩部分，即直接治療費用和直接非治療費用。1年內直接治療費用包括過去1年患者門診就診以及住院總費用，1年內直接非治療費用包括過去1年雇傭保姆護工/照顧者費用、康復工具費、護理用品費、伙食/營養(yǎng)費和交通住宿費用等。直接經濟負擔包括社保支付部分和家庭自付部分，前者指發(fā)生在醫(yī)療機構治療過程中醫(yī)?？梢詧箐N的費用，后者指醫(yī)保報銷后個人需要承擔的費用加上直接非治療費用[5-6]。

1.3 統(tǒng)計學分析和質量控制措施

調查數據運用Epidata3.1進行數據錄入和管理、采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。采用均數、中位數和構成比描述人口學情況和經濟負擔情況。在單因素分析時主要用非參數檢驗的Mann-Whitney U 檢驗和Kruskal Wallis檢驗。運用多重線性回歸進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。調查人員按照統(tǒng)一標準在調查開始前進行嚴格培訓，量表評估內部一致性信度Kappa值為0.85。調查現(xiàn)場選擇環(huán)境安靜、舒適、光線充足、無干擾的場所。數據錄入選擇雙人錄入法，錄入電腦由專人操作，錄入的同時進行復審，不明確或者數據不完整的由調查員補全后再錄入。

2結果

2.1 基本情況

2.1.1 社會人口學情況? 共調查AD 患者180例，男106例（58.9%），女74例（41.1%）。患者年齡60～93歲，分為3個年齡段進行統(tǒng)計學描述，即年齡≤69歲者、70～79歲者、≥80歲者。有配偶且在世者占62.2%，不滿足該條件者占37.8%。文化程度方面分為4個層面進行統(tǒng)計學描述，即小學及以下文化者、初中文化程度者、高中/中專/職高文化程度者、大專及以上文化者。職業(yè)方面分為3個層面進行統(tǒng)計學描述，即體力勞動者、腦力勞動者、無業(yè)者。居住地分為3個層面進行統(tǒng)計學描述，即住在家里者、住在養(yǎng)老機構者、住在醫(yī)療機構者。經濟來源中有退休金者占絕大部分比例達75.0%。養(yǎng)老保險中，有養(yǎng)老保險者亦占絕大多數，比例高達93.9%。醫(yī)療保險中，有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者占58.9%，有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保者占31.7%，其余類型醫(yī)?；驘o醫(yī)保者占9.4%。有低保者占5.6%，無低保者占94.4%。

2.1.2 患者經濟負擔費用情況? AD患者消耗的家庭支付費用的中位數為47 584元/年，均數為51 371.4元/年，占直接經濟負擔均數的56.5%;社保支付費用占直接經濟負擔均數的43.5%;直接治療費用占直接經濟負擔均數的54.2%;直接非治療費用占直接經濟負擔均數的45.8%。醫(yī)療總費用的中位數和均數分別為70 800元/年和90 946.4元/年。家庭支付費用和直接治療費用占醫(yī)療總費用的絕大部分，是醫(yī)療總費用的主要構成部分。其中直接非治療費用組成項目較多，本研究將其構成建立細化，制表分析。可見患者陪護費用占所有比例最高，其次是營養(yǎng)費和護理用品費。

2.2 影響經濟負擔的單因素分析

2.2.1 社會人口學因素? 分別從患者年齡、性別、職業(yè)、居住地、婚姻狀況、文化程度、經濟來源、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、低保和開支等11個社會人口學因素方面進行非參數分析。直接治療費用和直接經濟負擔男性高于女性（P<0.05）。文化程度越高者其各方面的費用越高，其中社保支付費用、直接治療費用和直接經濟負擔差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。腦力勞動者AD患者家庭支付費用、社保支付費用、直接治療費用、直接非治療費用和直接經濟負擔均高于體力勞動者AD患者，除家庭支付費用外其余差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。居住地方面，家庭支付費用、社保支付費用、直接治療費用、直接非治療費用和直接經濟負擔等方面居住在醫(yī)療機構均比養(yǎng)老機構高，居住在養(yǎng)老機構均比居家高，且差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。醫(yī)療保險方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和其余類型醫(yī)?；驘o醫(yī)保在家庭支付費用、社保支付費用、直接非治療費用和直接經濟負擔等方面差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。主要開支方面，主要開支用于吃穿日常、看病吃藥和雇傭保姆這些方面在各方面費用上，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2.2 疾病相關因素? 分別從MMSE評分、失語失用失認、伴有BPSD（精神行為癥狀）、 大小便失禁有無、三高（高血壓、高血脂和糖尿?。⒖拱V呆藥種類和確診年數7個疾病相關因素方面進行非參數檢驗分析。MMSE評分方面，三個分數段AD患者在家庭支付費用、社保支付費用、直接治療費用、直接非治療費用和直接經濟負擔等方面差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。失語失用失認方面，有這些方面問題的AD患者較無這些問題的AD患者在家庭支付費用、社保支付費用、直接治療費用、直接非治療費用和直接經濟負擔方面，均明顯高于無這些問題者，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。BPSD方面，有BPSD的AD患者較無BPSD的AD患者在社保支付費用、直接治療費用和直接經濟負擔等方面，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。有大小便失禁癥狀和三高疾?。ǜ哐獕骸⒏哐吞悄虿。〢D 患者在家庭支付費用、社保支付費用、直接治療費用、直接非治療費用和直接經濟負擔等方面均比無大小便失禁和三高的AD患者費用高，且差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。確診年數方面，不同確診時間段在AD 患者的家庭支付費用、社保支付費用、直接治療費用、直接非治療費用和直接經濟負擔等方面差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 影響經濟負擔的多因素分析

多重線性回歸分析結果顯示，影響直接經濟負擔總費用的因素包括居住地（偏回歸系數為24 664.611，P<0.001）、MMSE評分（偏回歸系數為-36 510.473，P<0.001）、確診年數（偏回歸系數為22 096.225，P=0.001）、主要開支方面（偏回歸系數為5951.434，P=0.013）以及文化程度（偏回歸系數為9327.408，P=0.044）。居住地方面，居住在醫(yī)療機構的AD患者直接經濟負擔比居住在養(yǎng)老機構的高，居住在養(yǎng)老機構的比居住在家里的高。主要開支方面，主要開支用于雇傭保姆的AD患者直接經濟負擔比主要開支用于看病吃藥的高，主要開支用于看病吃藥的AD患者直接經濟負擔比主要開支用于吃穿日常的高。直接經濟負擔隨著確診年數和文化程度的增加而增高，而MMSE得分越低，日常生活能力越差，直接經濟負擔則越高。進一步比較標準化回歸系數，居住地和MMSE評分對直接經濟負擔的影響最大。

3 討論

疾病經濟負擔是疾病負擔的一部分，在衛(wèi)生經濟研究中非常重要。歐美等國對AD經濟負擔已經做了較多的研究[7]。郭曉娟等[8]探討癡呆患者的經濟負擔及其相關因素，對46例患者家屬進行調查，癡呆患者與癡呆相關的總花費平均（1296±736）元/月，其中醫(yī)療費用（703±533）元/月（52.93%）。本研究從調查對象各方面的治療費用進行統(tǒng)計學分析，180名AD患者最近1年直接經濟負擔很高，均值達9萬，最大值近30萬。家庭支付費用和直接治療費用在直接經濟負擔的占比均超過一半，醫(yī)保報銷后家庭主要支付費用均值超過5萬，最大值超過20萬。

通過社會人口學因素對AD患者的直接經濟負擔單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、文化、職業(yè)、居住地、醫(yī)療保險和開支主要方面等因素都能影響老年癡呆癥患者的直接經濟負擔，下面針對以上各個方面進行原因分析。性別方面：陳世友等[9]調查發(fā)現(xiàn)飲酒史和吸煙史是老年癡呆的危險因素，進而會影響老年癡呆患者的疾病經濟負擔，而男性比女性更容易承受飲酒和吸煙危險因素的影響，故可以部分解釋出男性比女性直接經濟負擔更高的原因。文化、職業(yè)和主要家庭開支等方面：收入相對高的群體支付能力強，且其職業(yè)更傾向于腦力勞動者，其文化程度相對越高，醫(yī)保報銷比例更高，有更好的經濟實力去雇傭保姆或者陪護人員照顧AD患者以減輕家庭照護負擔，可以追求更好的醫(yī)療資源，所需承擔的直接經濟負擔就高[10]。居住地方面：由于不同的疾病嚴重程度，不同的家庭情況，不同的醫(yī)療和看護需求，AD患者的居住環(huán)境收費和功能定位有差異，社會辦敬老院比政府辦敬老院費用高，醫(yī)院比養(yǎng)老機構的費用高[11]，居住地的不同直接顯著影響著直接經濟負擔高低。

疾病相關因素方面，MMSE評分、確診年數、伴有失語失用失認、伴有BPSD、伴有大小便失禁、伴有三高會影響直接經濟負擔，下面針對以上各個方面進行原因分析。MMSE方面：得分者越低，意味著患者的認知功能越低和需要陪護者照顧的時間和精力更高，本研究的結果同Langa[12]研究結果相一致，隨著評分越低，患者所支付的醫(yī)藥費用顯著增加，明顯加重了患者的直接經濟負擔。伴發(fā)疾病方面：研究發(fā)現(xiàn)老年癡呆患者的花費與BPSD有關，同不伴有BPSD的老年癡呆患者相比，伴有BPSD的老年癡呆患者經濟負擔更高[13]。隨著AD疾病的進一步進展，AD患者伴發(fā)的疾病越來越多，如失語失用失認或者大小便失禁等方面，AD患者需要有人幫助或協(xié)助才能進行日常生活中進食、穿衣、洗漱和上廁所等活動。由此，居家老人可能需要家屬花費大量時間或者請專門的保姆或者陪護來，勢必會影響到家屬的收入或產生雇傭保姆的相關開銷，即使在養(yǎng)老機構或者醫(yī)療機構仍需要專門的陪護，也會產生相關的費用，進而影響到相關的經濟負擔[14]。三高作為AD主要的可調控性危險因素，在多個方面發(fā)揮影響，從而加重其經濟負擔。高血壓：高血壓作為血管因素之一，已被大量研究證實其與認知功能下降相關，多項隊列研究顯示中年期高血壓未得到有效控制與晚年發(fā)生癡呆的風險增加有關聯(lián)。大規(guī)模薈萃分析顯示AD風險與高收縮壓（≥160 mmHg）呈正相關，而舒張壓過低（<70 mmHg）也會增加 AD的風險[15]。研究發(fā)現(xiàn)中年期血清膽固醇水平升高是增加AD發(fā)生率的危險因素，它主要通過兩種機制介導AD發(fā)生，高膽固醇可引起動脈粥樣硬化，加重了患心腦血管病的危險，另外高膽固醇可破壞血-腦脊液屏障，導致腦內大量Aβ沉積[16]。糖尿病不僅是血管性癡呆的危險因素，糖尿病患者的胰島素抵抗作用使通過血腦屏障的胰島素增加，加重了Aβ沉積和tau蛋白磷酸化等AD核心病理過程，血糖水平升高還會導致蛋白質糖基化和氧化應激反應，進而導致AD。研究發(fā)現(xiàn)血糖調節(jié)受損也會增加AD發(fā)病風險[17]。

本研究多因素分析顯示，居住地、MMSE評分、確診年數、主要開支方面和文化程度是影響AD 患者經濟負擔的主要因素。而其他方面如職業(yè)和有無伴有三高等雖然也能影響直接經濟負擔，但是影響顯著性相對較低。其中文化程度、確診年數和居住地屬于不可干預的因素。不管是社會還是家庭，都要重視老年癡呆癥的預防和控制，針對以上分析，積極關注男性、文化程度較高、腦力勞動者、長期在院治療和無醫(yī)保的老年人，開展有針對性的重點干預和幫扶。如醫(yī)療保障制度對改善居民健康和減輕疾病經濟負擔有正向作用，因此國家應該高度重視，完善醫(yī)療保險的相關政策，切實減輕AD患者的疾病經濟負擔[18]。同時，各相關部門應重視高血壓、糖尿病等慢性病的預防和治療，普及體檢，對老年人進行定期的血壓、血糖等測量，早期的篩查，早期干預和積極治療，可有效改善患者癥狀和延緩病情發(fā)展趨勢，切實減輕疾病的經濟負擔[19-20]。

各醫(yī)療機構應提高其醫(yī)療技術水平，降低疾病的嚴重程度，減輕疾病的經濟負擔。綜上所述，影響AD患者疾病經濟負擔的影響因素有很多方面，應通過國家、社會、家庭及相關部門的共同努力，采取綜合措施來減輕疾病的負擔[21]。

本項目因時間、人力、物力考慮，只進行了寧波市城市醫(yī)療機構、養(yǎng)老院和社區(qū)的180例阿爾茨海默病的調查，沒有進行更大數量和范圍的調查。

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（收稿日期：2020-04-16）