老年心肌梗死伴高血壓二級(jí)預(yù)防用藥依從性影響因素調(diào)查及護(hù)理對(duì)策

鄭美琴

隨著我國(guó)步入老齡化，老年急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)發(fā)病率日趨增長(zhǎng)，其中高血壓是重要誘因，我國(guó)年齡>60歲的老年人群患高血壓者超過(guò)45%[1-3]。老年高血壓病人常伴左心室肥厚，致使冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備不足、心肌能量供應(yīng)與功能過(guò)低，引發(fā)心肌梗死。有文獻(xiàn)報(bào)告，國(guó)外病人高血壓用藥依從性約為55%，而我國(guó)老年高血壓用藥依從性不足50%[4]，國(guó)外學(xué)者研究指出，導(dǎo)致老年心肌梗死伴高血壓病人疾病控制力偏差的重要原因?yàn)榉幰缽男圆頪5-6]，服藥不規(guī)律、漏服常延長(zhǎng)治療護(hù)理時(shí)間，提高了搶救難度。因此，本研究在老年心肌梗死伴高血壓病人治療率、控制率和達(dá)標(biāo)率普遍偏低情況下，調(diào)查二級(jí)預(yù)防用藥依從性影響因素，分析相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，旨在為臨床依從性管理提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年9月—2019年9月我院收治的290例老年心肌梗死伴高血壓的病人為研究對(duì)象，全部病例選取標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②符合老年心肌梗死合并高血壓的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)，在我院首次確診為心肌梗死伴高血壓；③服用他汀類(lèi)藥物時(shí)長(zhǎng)≥6個(gè)月;④具備基本認(rèn)知、溝通、行為能力；④和家屬自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥；②在我院治療后病情惡化；③患嚴(yán)重認(rèn)知或精神類(lèi)疾病；④存在語(yǔ)言障礙；⑤資料不齊全或中途因各種原因退出研究。共選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)男157例，女133例；年齡60～93(64.19±7.04)歲;文化程度：初中及以下247例，初上以上43例；人均月收入：≥3 000元193例，<3 000元97例；服藥時(shí)間：≥3年87例，<3年203例；服用藥物種類(lèi)≥3種103例，<3種187例。

1.2 方法 采取針對(duì)性調(diào)查，選取我院收治的290例老年心肌梗死伴高血壓的病人為研究樣本，調(diào)取病案室病歷，使用自制的調(diào)查問(wèn)卷、Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)進(jìn)行調(diào)研，包括社會(huì)因素、經(jīng)濟(jì)因素、疾病因素、治療因素及醫(yī)藥護(hù)因素等多方面，具體內(nèi)容為性別、年齡、文化程度、二次住院、醫(yī)學(xué)支付方式、家庭人均月收入、高血壓分級(jí)、病程、用藥知識(shí)缺乏、認(rèn)知力與記憶力減退、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、高脂飲食、用藥種類(lèi)、合并其他慢性疾病、家庭支持、他汀類(lèi)或心血管不良事件、院外延伸藥學(xué)服務(wù)等。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷290份，收回有效問(wèn)卷290份，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標(biāo) 老年病人二級(jí)預(yù)防用藥依從性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：選擇我國(guó)戴俊明等翻譯引進(jìn)的Morisky-Green評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)病人用藥依從性進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括：是否存在忘記服藥經(jīng)歷、是否偶爾不注意服藥、自覺(jué)癥狀改善是否停止服藥、服藥后自覺(jué)癥狀更糟有無(wú)停止服藥情況共4方面問(wèn)題，回答“是”計(jì)1分,“否”計(jì)2分,4項(xiàng)提問(wèn)結(jié)果累積之和范圍4～8分，得分高低與用藥依從性成正相關(guān)，其中4項(xiàng)問(wèn)題回答均為“否”則為依從性高，4項(xiàng)問(wèn)題中存在1項(xiàng)回答“是”為依從性中等，4項(xiàng)問(wèn)題中存在2項(xiàng)及以上回答“是”為依從性差。

家庭支持程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]：采取基于美國(guó)Procidano和Heller設(shè)計(jì)的家庭支持量表 (PSS-Fa)結(jié)合我院實(shí)際臨床情況制定修訂版家庭支持自評(píng)分量表對(duì)納入病例家庭支持程度進(jìn)行評(píng)估，該修改后量表主要包括15個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題包括“是”(得1分)和“否”(得0分)2個(gè)選項(xiàng)，部分問(wèn)題反向計(jì)分再換算，最終得分范圍為0～15分，根據(jù)得分結(jié)果分為低(0～5分)、中(6～10分)、高(11～15分)3個(gè)檔次家庭支持水平。

認(rèn)知力與記憶力功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]：由科室受培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)所有研究對(duì)象采取蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)進(jìn)行總體認(rèn)知情況評(píng)估，總評(píng)分范圍0～30分，若受試者受教育年限<12年，則測(cè)試成績(jī)“+1分”。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：>26分者為正常，22～26分為認(rèn)知功能偏弱，<22分考慮認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。定性資料行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二級(jí)預(yù)防用藥依從性情況 調(diào)查結(jié)果顯示，290例用藥依從性得分為(6.01±1.48)分，其中用藥依從性高的有110例，依從性中等有98例，依從性差為82例。在按時(shí)按量同時(shí)服用多種藥物、偶爾忘記服用降壓藥等方面依從性均處于較低水平。

2.2 影響用藥依從性單因素分析 通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，年齡、病程≥10年、用藥種類(lèi)≥3種、家庭支持程度低、認(rèn)知力與記憶力較弱、他汀類(lèi)或心血管不良事件、院外延伸藥學(xué)等健康教育服務(wù)效果是影響老年心肌梗死伴高血壓二級(jí)預(yù)防用藥依從性的因素(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 老年心肌梗死伴高血壓病人二級(jí)預(yù)防用藥依從性的單因素分析 單位：分

2.3 影響用藥依從性多因素分析 變量賦值情況見(jiàn)表2。納入單因素分析結(jié)果有顯著差異(P<0.05)的影響老年心肌梗死伴高血壓二級(jí)預(yù)防用藥依從性的因素為自變量，以二級(jí)預(yù)防用藥依從性評(píng)分為因變量，采取多因素回歸分析，結(jié)果顯示，病程≥10年、用藥種類(lèi)≥3種、家庭支持程度低、認(rèn)知力與記憶力較弱、他汀類(lèi)或心血管不良事件、院外延伸藥學(xué)等健康教育服務(wù)效果不佳等均為影響用藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值

表3 老年心肌梗死伴高血壓二級(jí)預(yù)防用藥依從性的多因素分析

3 討論

3.1 病程和用藥種類(lèi)對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥依從性的影響 研究結(jié)果顯示，病程≥10年二級(jí)預(yù)防用藥依從性明顯低于病程<10年(P<0.001)，這與劉敏等[10]研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死伴高血壓病程超過(guò)5年停藥風(fēng)險(xiǎn)增加2.9倍結(jié)論相似。分析原因：一方面長(zhǎng)期高血壓嚴(yán)重?fù)p害老年神經(jīng)功能且隨年齡增長(zhǎng)加重，導(dǎo)致認(rèn)知功能減退，降低用藥依從性；另一方面長(zhǎng)期用藥過(guò)程積累豐富經(jīng)驗(yàn)，盲目自信反而不遵照醫(yī)囑，易自行調(diào)整劑量與用藥時(shí)間，部分長(zhǎng)病程極易出現(xiàn)低血壓、水腫、偏頭痛，甚至心腦血管等現(xiàn)象，過(guò)分擔(dān)憂藥物副作用，自行減量或停藥，病情反復(fù)[11]，二級(jí)預(yù)防用藥依從性反而降低。此外，心肌梗死伴高血壓二級(jí)預(yù)防用藥常聯(lián)合多種藥物，劑型、給藥途徑、服藥過(guò)程復(fù)雜與繁瑣，長(zhǎng)期聯(lián)合用藥、一日多次用藥導(dǎo)致服藥依從性降低，結(jié)果還顯示，用藥種類(lèi)≥3種是二級(jí)預(yù)防用藥依從性的重要影響因素(P<0.001)。李臣鳳[12]調(diào)查也顯示老年心肌梗死伴高血壓病人由于年齡大、病程長(zhǎng)、合并慢性疾病、免疫功能低等口服藥物種類(lèi)通常不少于3種，停藥風(fēng)險(xiǎn)提高3倍或4倍，影響二級(jí)預(yù)防用藥依從性與血壓等指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。原因可能為單片復(fù)方制劑、硝苯地平片等藥物療程長(zhǎng)、服藥程序復(fù)雜、禁忌多，加上不同藥物劑量、用藥方法差異帶給老年記憶負(fù)擔(dān)，極易遺忘，影響用藥依從性。同時(shí)，有調(diào)查報(bào)告，用藥種類(lèi)多樣反映疾病分級(jí)偏高，使聯(lián)合用藥效果下降，更易出現(xiàn)治療方案與國(guó)外指南推薦原則不符或未按指南開(kāi)具處方等問(wèn)題，導(dǎo)致老年人出院后出現(xiàn)藥物過(guò)敏、凝血機(jī)制障礙等不良反應(yīng)，服藥依從性降低[13]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)簡(jiǎn)化用藥方案，根據(jù)實(shí)際情況，采取緩釋劑、控制劑等降低服藥次數(shù)，小劑量增減法方式降低用藥不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)增加長(zhǎng)病程病人健康教育頻次，指導(dǎo)病人預(yù)防錯(cuò)服、漏服的方法，告知購(gòu)買(mǎi)帶提醒功能的藥盒或設(shè)置手機(jī)鬧鈴提醒長(zhǎng)期服藥種類(lèi)和數(shù)量[14]。

3.2 家庭支持程度和認(rèn)知力與記憶力情況對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥依從性的影響 本研究還顯示，家庭支持程度和認(rèn)知力與記憶力情況是影響二級(jí)預(yù)防用藥依從性的主要因素(P<0.001)，程橋[15]指出，家庭結(jié)構(gòu)與家庭經(jīng)濟(jì)水平是維持堅(jiān)持用藥的重點(diǎn)，原因?yàn)槠胀粘残图彝?家庭成員全為>60歲老人)，孩子遠(yuǎn)離居住，難以維持日常生活關(guān)懷與溝通，健康行為和功能互動(dòng)低，嚴(yán)重削弱家庭支持程度，導(dǎo)致二級(jí)預(yù)防用藥差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)增加、降低治療依從性[16]。而家庭高支持度不僅積極參與老年心肌梗死伴高血壓健康管理、督促飲食調(diào)整、正確用藥，給予極大精神鼓勵(lì)，并且提供穩(wěn)定用藥治療經(jīng)濟(jì)支柱，避免老年人因收入低而有意間斷停藥，提升接受度與用藥依從性。家庭支持還利于明確血壓測(cè)量方法、體位、頻率等問(wèn)題，指導(dǎo)加強(qiáng)自我管理、提升健康意識(shí)。此外，王明蕾等[17]報(bào)告，老年心肌梗死伴高血壓治療期情緒波動(dòng)大，存在矛盾、恐懼、急躁、省錢(qián)等心理，加上記憶力和認(rèn)知分辨能力嚴(yán)重減退，對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥依從性極為不利。分析原因：對(duì)他汀類(lèi)藥物二級(jí)預(yù)防認(rèn)知不足，對(duì)藥物降血脂、抗感染、抗血小板活性、穩(wěn)定斑塊等諸多作用了解不夠，認(rèn)為癥狀明顯才需服藥，例如：誤認(rèn)為阿司匹林腸溶片會(huì)刺激胃而選擇餐后服用，抗血小板聚集藥物出血傾向及防范知識(shí)欠缺等，低認(rèn)知可能會(huì)對(duì)常規(guī)多品種用藥依賴(lài)產(chǎn)生抗拒，應(yīng)激水平增加，信心和毅力減弱，并且多數(shù)可能合并高血壓、糖尿病、慢性腰腿疼等慢性病，影響用藥記憶力與分辨力，導(dǎo)致用藥依從性較差。因此，護(hù)理人員護(hù)理過(guò)程可潛移默化通過(guò)廣播、電視、電子書(shū)刊閱讀、視頻播放等形式宣傳二級(jí)預(yù)防用藥藥品注意事項(xiàng)，確保安全用藥，政府部門(mén)加強(qiáng)財(cái)政支持，最大程度降低老年和治療成本，家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督、引導(dǎo)合理用藥，以規(guī)范書(shū)寫(xiě)用藥記錄、鬧鐘提醒、陪伴等形式提升老年服藥依從性。

3.3 他汀類(lèi)或心血管不良事件和院外延伸藥學(xué)等健康教育服務(wù)對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥依從性的影響 相關(guān)文獻(xiàn)指出，心肌梗死伴高血壓治療過(guò)程涉及不良反應(yīng)較多[18]，例如肌肉疼痛或橫紋肌溶解等肌肉系統(tǒng)不良反應(yīng)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、肝腫大、消化不良、肝損傷等消化系統(tǒng)不良反應(yīng),以及黏膜血泡表面滲血、手指疼痛、腫脹或夜尿明顯增多等皮膚系統(tǒng)不良狀況[19]，導(dǎo)致不同種類(lèi)藥物服用依從性顯著降低，這與研究結(jié)果顯示，他汀類(lèi)或心血管不良事件是二級(jí)預(yù)防用藥依從性的阻礙因素(P<0.001)相符。原因可能為他汀類(lèi)或心血管不良事件造成藥物排斥，引發(fā)血管內(nèi)膜損傷，誘發(fā)炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)膜增生、血管再狹窄等，導(dǎo)致術(shù)后延長(zhǎng)具有抑制血管平滑肌增殖、抗血小板、轉(zhuǎn)換酶抑制劑等作用的β受體抑制劑、受體拮抗劑等諸多藥物輔助康復(fù)[20]；還會(huì)造成長(zhǎng)周期二級(jí)預(yù)防藥物服用、記憶力減退、疾病認(rèn)知降低等，藥物治療依從性低。此外，研究還顯示，院外延伸藥學(xué)等健康教育服務(wù)是二級(jí)預(yù)防用藥依從性的重要影響因素(P<0.001)，這與張鴻[21]研究結(jié)果大致相符，分析原因院后持續(xù)健康教育通過(guò)著重講解藥物重整、藥學(xué)評(píng)估等用藥教育，指導(dǎo)家庭治療不當(dāng)行為，創(chuàng)建藥物咨詢平臺(tái)、消除疑慮，進(jìn)而促進(jìn)理解、接納、自我調(diào)控用藥，提升自我效能，有效疏解長(zhǎng)期服藥心理壓力與痛苦。此外，院外延伸服務(wù)針對(duì)血壓、心率節(jié)律特點(diǎn)，充分考慮老年病理或生理特殊性，調(diào)節(jié)用藥時(shí)間和劑量，促使藥效于白天血壓峰值作用最強(qiáng)、夜晚血壓下降為最低，同時(shí)確保用藥安全性，提升血清肌酸酶水平、肝功能檢查依從性[22]，有效改善治療依從性。因此，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)不同依從性病人定期分層開(kāi)展健康知識(shí)講座，實(shí)施不良案例教育，幫助建立自身疾病感知，提升不良事件預(yù)防能力，加強(qiáng)血壓等監(jiān)測(cè)，借助微信群等現(xiàn)代平臺(tái)改善專(zhuān)業(yè)院外延伸藥學(xué)健康服務(wù)。

綜上所述，本研究認(rèn)為老年心肌梗死伴高血壓二級(jí)預(yù)防用藥依從性水平偏低，其受多項(xiàng)因素影響，改善藥學(xué)服務(wù)效果、提升經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼、盡量減少用藥種類(lèi)等利于提高用藥依從性。