鼻咽癌放療病人放療期生命質(zhì)量評(píng)價(jià)及其影響因素調(diào)查

桓雪貞，鐘 樂(lè)，李文瓊

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我國(guó)南部地區(qū)常見(jiàn)惡性腫瘤，處于頭頸部腫瘤發(fā)病率最高疾病[1]。近年來(lái)，我國(guó)NPC發(fā)病率與病死率分別為1.2/10萬(wàn)和0.7/10萬(wàn)，遠(yuǎn)高于世界平均水平，嚴(yán)重威脅國(guó)民生命安全與身體健康[2]。由于NPC特殊患病部位，加上腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的高敏感性，目前放療是臨床治療手段首位[3]，但是相關(guān)研究顯示，NPC放療病人放療期出現(xiàn)口腔干燥約98%，張口或吞咽困難90%以上，厭食73%等[4]，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎、聲帶麻痹等并發(fā)癥，同時(shí)伴隨放療長(zhǎng)周期、高毒性，導(dǎo)致預(yù)后與生命質(zhì)量嚴(yán)重下降[5]。因此，本研究旨在了解鼻咽癌放療病人放療期生命質(zhì)量狀況，調(diào)查分析其影響因素，為臨床改善生命質(zhì)量提供理論支持?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2017年3月—2019年6月我院收治的164例鼻咽癌放療病人進(jìn)行調(diào)查，其中男116例，女48例；年齡18～75(46.07±12.46)歲；文化程度：?？萍耙陨?9例，高中或中專92例，小學(xué)及以下23例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期71例，Ⅲ～Ⅳ期93例；病理學(xué)分型：低分化鱗癌108例，低分化癌48例，鱗癌8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)診斷首次確診為鼻咽癌病人；②首次接受常規(guī)放療或調(diào)強(qiáng)放療治療且病情趨于穩(wěn)定；③具備基礎(chǔ)閱讀、認(rèn)知、語(yǔ)言溝通能力；④年齡≥18歲；⑤病人和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽癌發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤；③患意識(shí)障礙或精神疾病者；④不配合治療護(hù)理或因各種原因中途退出調(diào)查者；⑤資料不齊全。

1.2 方法 選擇針對(duì)性回顧性調(diào)查，納入收治的164例鼻咽癌放療病人作為研究對(duì)象，調(diào)取病案室病人病歷，使用問(wèn)卷調(diào)查收集并記錄其基本信息：年齡、性別、婚姻狀況、疾病分期、家庭人均收入、病人依從性、營(yíng)養(yǎng)狀況、文化程度、是否常規(guī)放療、吞咽功能評(píng)分、應(yīng)對(duì)方式、住院次數(shù)、住院時(shí)間、家庭與社會(huì)支持度、有無(wú)口干燥癥、負(fù)面情緒、是否食欲喪失或失眠等諸多因素。由我院科室專門接受培訓(xùn)護(hù)理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解與問(wèn)卷發(fā)放，病人獨(dú)立填寫后立即回收。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷164份，收回有效問(wèn)卷164份，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 放療期生命質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用核心生命質(zhì)量量表(EORTC QLQ-C30)、頭頸部癌癥生命質(zhì)量量表(EORTC QLQ-H&N35)對(duì)鼻咽癌病人進(jìn)行評(píng)估[6-7]，其中EORTC QLQ-C30量表包括：軀體、認(rèn)知、情緒、角色、社會(huì)功能5項(xiàng)功能領(lǐng)域維度，疼痛、惡心/嘔吐、疲勞、失眠、食欲下降、呼吸困難、便秘、腹瀉和經(jīng)濟(jì)困難9項(xiàng)癥狀領(lǐng)域維度；EORTC QLQ-H&N35量表包括：疼痛、吞咽、感覺(jué)(味覺(jué)、嗅覺(jué))、言語(yǔ)、飲食和社交6項(xiàng)癥狀領(lǐng)域維度，張口困難、口干、唾液黏稠、咳嗽、性欲、牙齒問(wèn)題、身體不適感(如：感覺(jué)有病、止痛藥物服用、鼻飼飲食、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、體重異常增減)7項(xiàng)相關(guān)條目。以上量表經(jīng)檢驗(yàn)均有良好信度和效度。

1.3.2 其他評(píng)價(jià)因素評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：選擇簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)問(wèn)卷 (mininutritional assessment，MNA)[8]進(jìn)行鼻咽癌病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，按照評(píng)分結(jié)果分為營(yíng)養(yǎng)狀況良好(MNA≥24分)、潛在營(yíng)養(yǎng)不良(17≤MNA≤23.5分)、營(yíng)養(yǎng)不良(MNA<17分)。吞咽功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：選擇洼田飲水試驗(yàn)法[9]將化療期鼻咽癌病人吞咽功能情況分為1級(jí)、2級(jí)、3～5級(jí)，分別對(duì)應(yīng)正常、疑似吞咽功能障礙、吞咽功能障礙。應(yīng)對(duì)方式評(píng)估：采取Feifel等編制的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)量表評(píng)估病人癌癥應(yīng)對(duì)方式[10]，量表內(nèi)容包括正面、回避、屈服3個(gè)維度，總共20個(gè)條目，各條目均采取4級(jí)評(píng)分法，1～4分依次代表無(wú)、偶爾、較多和經(jīng)常，得分越高代表正面應(yīng)對(duì)形式越強(qiáng)烈，病人應(yīng)對(duì)疾病信心更高。家庭與社會(huì)支持度評(píng)估：選擇Zimet等[11]制定的漢化家庭與社會(huì)支持度量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)評(píng)估病人家庭與社會(huì)支持度，量表內(nèi)容包括家庭支持、朋友支持、其他支持共3個(gè)維度、12個(gè)條目，各條目采取1～7分計(jì)分法，得分高低與社會(huì)支持度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?？赡苡绊懮|(zhì)量評(píng)分各因素比較采取多因素分析，定量資料比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌放療病人放療期生命質(zhì)量評(píng)價(jià)情況 納入的164例鼻咽癌放療病人總體生命質(zhì)量評(píng)分(76.22±12.31)分，處于中等偏低水平，5項(xiàng)功能領(lǐng)域中評(píng)分從高到低依次為認(rèn)知功能(81.90±9.78)分、情感功能(78.46±11.20)分、軀體功能(76.51±10.37)分、角色功能(78.49±8.14)分、社會(huì)功能(65.77±12.06)分；3項(xiàng)癥狀領(lǐng)域評(píng)分從高到低依次為疼痛(25.38±12.94)分、疲乏(22.74±13.25)分和惡心嘔吐(17.99±11.71)分；6個(gè)單項(xiàng)條目中評(píng)分從高到低依次為經(jīng)濟(jì)困難(57.01±29.66)分、失眠(36.32±23.58)分、食欲不振(21.48±19.71)分、便秘(14.96±10.74)分、腹瀉(11.35±8.97)分、氣促(11.21±7.06)分。

2.2 影響鼻咽癌放療病人放療期生命質(zhì)量的多因素分析(見(jiàn)表1)

表1 影響鼻咽癌放療病人放療期生命質(zhì)量的多因素分析

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況和是否常規(guī)放療對(duì)病人生命質(zhì)量的影響 結(jié)果顯示，放療期營(yíng)養(yǎng)狀況越差，病人總體生命質(zhì)量水平與癥狀領(lǐng)域中食欲喪失、疲勞等條目趨于惡化越嚴(yán)重(P<0.001)，該結(jié)果與覃學(xué)燕等[12]研究得出為病人提供合理營(yíng)養(yǎng)支持方案利于病人生命質(zhì)量提升與治療順利開(kāi)展基本一致。原因在于：不同程度營(yíng)養(yǎng)不良的放療病人更易出現(xiàn)口干、惡心嘔吐、吞咽疼痛、口腔黏膜炎、味覺(jué)改變等系列毒副反應(yīng)。石文娟等[13]也指出腫瘤在上消化道、口腔、咽喉浸潤(rùn)生長(zhǎng)造成飲食問(wèn)題與營(yíng)養(yǎng)損害，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)85%。此外，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳導(dǎo)致病人認(rèn)知功能、情緒功能、唾液黏稠、食欲喪失等維度降低，并威脅生命質(zhì)量[14]，這與本研究結(jié)果相符。建議醫(yī)護(hù)人員放療前、中、后多次評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，積極實(shí)施佳善、勻漿膳搭配營(yíng)養(yǎng)素均衡個(gè)體營(yíng)養(yǎng)方案，促進(jìn)放療期營(yíng)養(yǎng)狀況、減輕放療后消化道不良反應(yīng)癥狀。此外，研究顯示，常規(guī)放療與調(diào)強(qiáng)放療是影響生命質(zhì)量狀況的重要因素(P<0.001)，呂莉[15]指出常規(guī)放療照射野常包含對(duì)影響病人生命質(zhì)量較重要的組織結(jié)果，例如：顳頜關(guān)節(jié)、腮腺、神經(jīng)結(jié)構(gòu)、內(nèi)耳等，其與亞臨床病灶共同暴露于照射野中，極易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，而相較于常規(guī)放療，調(diào)強(qiáng)放療對(duì)放療敏感的唾液腺、內(nèi)耳等正常組織保護(hù)程度更高，可改善病人總體生命質(zhì)量、口干口黏、吞咽發(fā)聲困難、角色功能等，同時(shí)由于常規(guī)放療限制治療劑量以減輕向咽后間隙生長(zhǎng)腫瘤面臨放療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，難以達(dá)到預(yù)期治療效果，而調(diào)強(qiáng)方式治療可有效通過(guò)不同靶區(qū)組織需求，進(jìn)行針對(duì)性劑量照射，改善靶區(qū)劑量、覆蓋，減少正常組織劑量，克服常規(guī)放療弊端，不僅保護(hù)涎腺，且提升了局控率。此外，謝華平等[16]報(bào)告，常規(guī)放療病人口干癥發(fā)生率約為調(diào)強(qiáng)放療病人3倍，成為降低病人生命質(zhì)量的又一潛在因素。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)除依據(jù)病人病情合理選擇放療方式外，可每日預(yù)估并演示講解不同放療次數(shù)、劑量下可能并發(fā)癥及其對(duì)應(yīng)護(hù)理措施情況。

3.2 吞咽功能評(píng)分和應(yīng)對(duì)方式對(duì)病人生命質(zhì)量的影響 研究顯示，吞咽功能評(píng)分和應(yīng)對(duì)方式會(huì)嚴(yán)重影響放療病人放療期生命質(zhì)量(P<0.001)。相關(guān)文獻(xiàn)指出，由于鼻咽癌病人放療期不可避免接受局部高劑量射線導(dǎo)致咽部黏膜、肌肉、顳頜關(guān)節(jié)等部位損傷嚴(yán)重，進(jìn)而出現(xiàn)不同程度吞咽功能障礙，嚴(yán)重者可能并發(fā)吸入性肺炎，顯著影響病人生命質(zhì)量，這與本研究中吞咽功能評(píng)分越低，病人生命質(zhì)量越差一致[17]。有研究顯示，鼻咽癌放療結(jié)束后給予疑似或輕微吞咽困難病人血管擴(kuò)張藥物、活血化瘀藥物、皮質(zhì)激素等治療同時(shí)，進(jìn)行早期顳頜關(guān)節(jié)、頸部肌肉等肌肉鍛煉及按摩，舌頭活動(dòng)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)，以減輕病人吞咽功能不良、降低吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，延緩鼻咽癌放療吞咽功能障礙進(jìn)展，提升臨床療效，可提高病人生命質(zhì)量[18]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌放療病人放療期短時(shí)間無(wú)法適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，部分病人選擇回避應(yīng)對(duì)方式，如：漠視、淡化等，轉(zhuǎn)移疾病痛苦，甚至少數(shù)病人通過(guò)屈服應(yīng)對(duì)方式，出現(xiàn)信心不足、消極怠慢而加重癌癥惡化。林小玲[19]相關(guān)性分析結(jié)果顯示，放療期病人正面應(yīng)對(duì)與總體健康情況、生命質(zhì)量、社會(huì)功能與角色功能呈明顯正相關(guān)，究其原因病人由于軀體功能受限、情感受挫、脫離社會(huì)生活等易產(chǎn)生消極應(yīng)對(duì)方式，而主動(dòng)配合臨床療護(hù)、積極提升個(gè)人認(rèn)知的正面形式不僅可提升病人自我管理能力，且樹(shù)立積極與人交往、親屬溝通、戰(zhàn)勝疾病的心態(tài)與信心，進(jìn)而提升化療效果，改善生命質(zhì)量。

3.3 家庭與社會(huì)支持度和有無(wú)口干燥癥對(duì)病人生命質(zhì)量的影響 有關(guān)研究表明，鼻咽癌放療病人放療期生命質(zhì)量受社會(huì)支持、物質(zhì)和精神幫助等因素影響，本研究顯示，家庭與社會(huì)支持度越高，病人生命質(zhì)量評(píng)價(jià)普遍更好(P<0.001)，分析原因：一方面家庭作為社會(huì)基本單元通過(guò)生活照護(hù)、信息反饋、家庭關(guān)懷等可有效緩沖病人精神壓力、提升舒適度、調(diào)節(jié)負(fù)面情緒，鼓勵(lì)并陪伴病人參與社會(huì)活動(dòng)。段元元[20]指出，社會(huì)支持高低與社會(huì)功能密切相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員給予病人較為專業(yè)問(wèn)題解決策略，幫助其改善社會(huì)功能，早日回歸社會(huì)，為病人生命質(zhì)量帶來(lái)積極影響；另一方面家庭與社會(huì)支持度越高，依從性更好，消極遵醫(yī)行為、封閉自我感受、癌因性疲勞以及口咽疼痛等放療反應(yīng)均在獲得更多支持中逐漸消除。因此，醫(yī)護(hù)人員可為病人搭建病友俱樂(lè)部、組織同伴支持活動(dòng)、引導(dǎo)病人主動(dòng)尋求家庭與社會(huì)支持，多多參與社交活動(dòng)，并在病人存在困擾等問(wèn)題時(shí)給予幫助指導(dǎo)。此外，唐淑美等[21]在鼻咽癌放療調(diào)查中報(bào)告，出現(xiàn)口干燥癥病人生命質(zhì)量明顯更低(P<0.05)。究其原因：唾液腺常常處于放射野內(nèi)，常規(guī)分割DT 10GY會(huì)減少50%正常唾液分泌量，而≥DT 45 GY導(dǎo)致?lián)p傷幾乎不可逆，并伴隨放療累積而降低以往唾液沖刷、稀釋、緩沖及抗菌等作用，促使部分微生物細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，引發(fā)齲齒、黏膜甚至牙周感染，同時(shí)多數(shù)口干燥癥病人的涎腺功能恢復(fù)速度明顯更慢，以上均會(huì)對(duì)病人生命健康與生命質(zhì)量造成影響。應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)口腔黏膜反應(yīng)，評(píng)定口干程度，遵醫(yī)囑選擇中藥漱口液、口腔內(nèi)滴注生理鹽水、內(nèi)飲西洋參茶水等內(nèi)外干預(yù)，進(jìn)行口腔功能鍛煉并輔以飲食指導(dǎo)，健康宣教，心理護(hù)理。

綜上所述，本研究得出鼻咽癌放療病人放療期受營(yíng)養(yǎng)狀況、是否常規(guī)放療、家庭與社會(huì)支持度等諸多因素影響，生命質(zhì)量較低，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用有針對(duì)性護(hù)理措施，以提升病人生命質(zhì)量與預(yù)后。