共享決策對ICU轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激水平及治療決策滿意度的影響

朱艷飛，曹會娟，張雯雯，周 瑩

“健康中國2030”明確提出關(guān)注國民身體素質(zhì)，提高國民身體健康水平不僅僅停留在幫助病人解決疾病痛苦，恢復(fù)往?；咀岳砟芰?，更多的病人及家屬對醫(yī)護(hù)服務(wù)水平提出了更高的要求，其中病人及家屬的心理健康則成為國內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬關(guān)注的重點[1]。有研究表明：95%重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人無法獨自決策，需要其家屬與醫(yī)護(hù)人員溝通后最終由家屬做出決策，因此病人家屬將面臨很大的壓力[2]。有研究表明ICU病人轉(zhuǎn)出至其他科室或者出院過程中最多會有30%的家屬出現(xiàn)抑郁等情緒，多達(dá)43%的家屬也會在轉(zhuǎn)出過程中出現(xiàn)明顯的焦慮情緒[3]，這就是國內(nèi)外專家所說的“遷移應(yīng)激”。在國內(nèi)專家的大力推動下，“遷移應(yīng)激”已經(jīng)逐漸引起我國護(hù)理專家的不斷重視，很多專家開始對其進(jìn)行研究并進(jìn)行了綜合分析[4]。1992年北美護(hù)理診斷協(xié)會(NANDA)[5]針對遷移應(yīng)激進(jìn)行了詳細(xì)的解釋和定義。為了幫助家屬進(jìn)一步降低其遷移應(yīng)激水平，維持家屬的正常健康，保證病人的轉(zhuǎn)出安全，維護(hù)病人的身心康健，國內(nèi)學(xué)者將共享決策引入到臨床護(hù)理干預(yù)中[6]。共享決策是指病人的主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在病人入院后需要對其基本情況和疾病信息進(jìn)行全面的評估，評估后醫(yī)護(hù)人員前往病人及家屬所在處為其詳細(xì)講述病人的近況，解釋病人內(nèi)心存在的疑惑，保證病人能夠安心治療，配合醫(yī)護(hù)人員實施具體的護(hù)理對策[7]；醫(yī)護(hù)人員與病人、家屬的信息共享，家屬可以全面參與到病人治療決策中[8]；除此之外，主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士需要在每次進(jìn)行相應(yīng)的操作之前做好整體規(guī)劃，并把下一步要實施的醫(yī)護(hù)方案耐心地為病人及家屬進(jìn)行解釋，根據(jù)家屬的需求和要求醫(yī)護(hù)人員可適當(dāng)調(diào)整護(hù)理方案，旨在保證病人及家屬能夠平等地參與到醫(yī)護(hù)決策治療過程中，保證病人的治療效果，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)操作的有效性[9]。為了降低家屬遷移應(yīng)激水平，保證家屬的基本生命體征正常，提高家屬的護(hù)理服務(wù)滿意度，現(xiàn)將共享決策的應(yīng)用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某三級甲等醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的110例ICU轉(zhuǎn)出病人的家屬作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組方法分為對照組、干預(yù)組各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]:①病人在ICU接受治療時間3 d以上，近期醫(yī)護(hù)人員通知病人及家屬有轉(zhuǎn)科計劃；②家屬為病人的主要照護(hù)者且年齡18～59歲；③家屬有配合完成研究的能力；④簽訂知情同意書并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中病人病情加重或死亡；②家屬因事無法完成研究；③不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)。ICU病人均處在密閉的單人房間，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出至不同的科室，有效避免了兩組病人的組間沾染。研究者用統(tǒng)一指導(dǎo)用語對家屬解釋本研究目的，以取得家屬支持。

1.2 研究方法 對照組實施常規(guī)護(hù)理，在病人入院后，由研究組護(hù)士根據(jù)家屬的文化水平和理解程度為其講解科室內(nèi)外環(huán)境，淺顯易懂地為其解說病人目前的病情、后續(xù)的大體治療以及病人大體的恢復(fù)方向，并適當(dāng)?shù)匕参坎∪思覍?，紓解家屬?nèi)心的憂慮和困惑。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施共享決策干預(yù)，具體方案如下。

1.2.1 準(zhǔn)備階段 成立研究干預(yù)團(tuán)隊。包括主治醫(yī)師1人、ICU護(hù)理組長1人、主管護(hù)師2人、2名低年資護(hù)士和ICU病人的1名主要照護(hù)者，此團(tuán)隊負(fù)責(zé)協(xié)商制定ICU轉(zhuǎn)出病人的轉(zhuǎn)出方案及轉(zhuǎn)出后康復(fù)治療方案的評估、擬定、函詢修改、具體操作實施和內(nèi)容評價。在開始研究之前由專業(yè)人員為研究團(tuán)隊的所有人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)7次，每次2 h。具體內(nèi)容可以根據(jù)研究人員的整體水平為其講解關(guān)于共享決策的相關(guān)定義，實施流程和具體的注意事項，除此之外，還應(yīng)該格外留意醫(yī)護(hù)患的溝通技巧和溝通方法，培訓(xùn)后可由研究專家對團(tuán)隊人員進(jìn)行考核，合格后方可參與研究；最終，由研究人員一起探討和分析具體的實施方案，并根據(jù)病人的情況提出整改措施，進(jìn)行修正，最終交由專家進(jìn)行詳細(xì)的審閱，形成終稿，成冊，開始研究的具體實施[11]。

1.2.2 決策前的實施 在主治醫(yī)師確定病人轉(zhuǎn)科時間后，由家屬和病人一起選擇適合自己的轉(zhuǎn)出方案，在醫(yī)護(hù)共同決定后開始實施方案[12]。①幫助家屬全面了解不同的選擇，并分析與疾病相匹配的具體轉(zhuǎn)出方案，給予指導(dǎo)性建議，切不可影響病人及家屬做出抉擇，其次表明有不同的轉(zhuǎn)出ICU方式能進(jìn)行選擇，可以使用“咱們可以選擇……”或“咱們現(xiàn)在有3種選擇……”。②依據(jù)家屬的選擇，商討該轉(zhuǎn)出方案的優(yōu)點與缺點，隨時關(guān)注家屬的理解程度，避免使用專業(yè)術(shù)語，防止家屬因理解程度不夠?qū)е吕斫馄畹某霈F(xiàn)。③關(guān)注家屬的疑慮，觀察家屬的喜好，及時評估家屬參與決策的意愿，可以使用“您正在擔(dān)憂什么？什么原因?qū)е履讵q豫？”[13]。④依據(jù)前幾個步驟進(jìn)行總結(jié)，護(hù)士制訂下一步的家屬護(hù)理計劃，以降低家屬轉(zhuǎn)科壓力的發(fā)生。之后，醫(yī)護(hù)人員需要給予病人及家屬思考和討論的時間，也可提供以往的家屬選擇，供家屬選擇適合自己的轉(zhuǎn)出方案，做出最終轉(zhuǎn)出決策[14]。

1.2.3 決策日 一般在ICU病人轉(zhuǎn)出前1 d由家屬選擇轉(zhuǎn)出方案，在家屬做出決策之前的一段時間，醫(yī)護(hù)人員可以與其進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕涣?，根?jù)家屬的選擇對病人目前的病情和其他情況進(jìn)行再次評估，家屬也可再次提出疑問，待醫(yī)護(hù)人員做出滿意的回答之后方可進(jìn)行最終決定。最終，醫(yī)護(hù)患三方共同閱讀轉(zhuǎn)出方案，并簽署轉(zhuǎn)出方案同意書，開始具體方案的實施，做好記錄。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查問卷 內(nèi)容包括病人家屬性別、年齡等。

1.3.2 ICU轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激量表 2015年HyunSoo等[9]改良了轉(zhuǎn)科遷移應(yīng)激量表，最終制定出用于測量ICU轉(zhuǎn)出病人家屬的遷移應(yīng)激量表，即FRSS量表。FRSS量表有4個維度17個條目。FRSS量表采用5級評分法，總分為85分，分?jǐn)?shù)越高表示家屬應(yīng)激水平越高。經(jīng)趙靜等[10]研究證實，中文版FRSS量表Cronbach′s α系數(shù)0.845，量表具有較好信效度。

1.3.3 決策參與滿意度量表 該量表為徐小琳[11]編制，由4個維度組成，共16個條目。采用5級評分，即非常不了解(1分)，不太了解(2分)，一般了解(3分)，比較了解(4分)，非常了解(5分)。此量表重測信度0.906，Cronbach′s α系數(shù)0.899，證明該量表具有較好信效度。

1.3.4 家屬的生命體征變化情況 在病人出院當(dāng)天，由研究者對兩組研究對象進(jìn)行基本生命體征的測量。體溫(腋溫)：36.0～37.0 ℃為正常，不在此范圍為不正常；脈搏：60～100/min為正常，不在此范圍為不正常；呼吸：16～20/min為正常，不在此范圍為不正常；血壓：收縮壓90～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓60～89 mmHg,脈壓30～40 mmHg，不在此范圍為不正常。

1.4 資料收集方法 征得ICU及轉(zhuǎn)出科室的同意后，對符合本次研究的110名家屬進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查前向家屬開展統(tǒng)一培訓(xùn)，每個家庭只允許1位家屬參與調(diào)查。在病人轉(zhuǎn)科前進(jìn)行問卷的填寫，在病人轉(zhuǎn)出當(dāng)天進(jìn)行家屬的基本生命體征測量，在病人轉(zhuǎn)出ICU后第7天發(fā)放家屬遷移應(yīng)激問卷和決策參與滿意度問卷。干預(yù)組1例病人因中途轉(zhuǎn)院治療，對照組1例病人因病情惡化，均視為脫落樣本。本研究匿名填寫，發(fā)放和解釋統(tǒng)一，問卷回收率100%，合格率100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人家屬遷移應(yīng)激水平比較 單位：分

表3 兩組決策參與滿意度評分比較 單位：分

表4 兩組家屬生命體征正常率比較

3 討論

3.1 共享決策干預(yù)能降低家屬的遷移應(yīng)激水平 本研究顯示，共享決策方案應(yīng)用以后，對照組和干預(yù)組家屬的遷移應(yīng)激水平均提高，但干預(yù)組家屬的遷移應(yīng)激水平低于對照組家屬的遷移應(yīng)激水平，這些研究結(jié)果證實共享決策方案干預(yù)可以有效降低ICU轉(zhuǎn)出病人家屬的遷移應(yīng)激水平，以上研究與李婷[16]研究結(jié)果相近。提示護(hù)理人員應(yīng)該格外關(guān)注家屬在轉(zhuǎn)科過程中可能出現(xiàn)的心理變化，不能只將重點放在病人身上而忽略了家屬的身心健康，以此降低病人家屬發(fā)生焦慮等不良情緒，避免家屬在ICU病人轉(zhuǎn)出時發(fā)生轉(zhuǎn)移應(yīng)激。家屬在轉(zhuǎn)科過程中一旦出現(xiàn)心理問題，會出現(xiàn)精神恍惚，無法配合醫(yī)護(hù)人員完成轉(zhuǎn)運(yùn)和后續(xù)治療服務(wù)，將會嚴(yán)重影響病人的疾病康復(fù)進(jìn)度[17]。

3.2 共享決策干預(yù)可提高家屬治療的決策滿意度 傳統(tǒng)的病人在接受治療時往往只是一味地聽從醫(yī)護(hù)人員的安排，作為家屬可能僅負(fù)責(zé)照護(hù)病人的衣食住行[18]，幫助病人提交住院費(fèi)用和其他相關(guān)事宜，甚至有的家屬根本不了解病人的病情和治療方案，最終也導(dǎo)致家屬對醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度不是很樂觀。本研究的干預(yù)方案旨在集合醫(yī)護(hù)患三者共同商討并最終做出治療決策，一起承擔(dān)治療決策的責(zé)任。上述論述的解釋與本研究的結(jié)果一致，干預(yù)組家屬決策滿意度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),國內(nèi)研究者也得出了同樣的結(jié)論[19]。分析原因主要是存在以下兩個方面的原因，一是病人病情共享，增加了家屬對病情的了解和掌握，有了更多的機(jī)會與醫(yī)護(hù)人員接觸，真正地走進(jìn)治療團(tuán)隊，了解醫(yī)護(hù)人員對病人及家屬的用心，增進(jìn)了醫(yī)護(hù)患之間的感情；二是共享的實施能夠促使醫(yī)護(hù)人員更加全面地了解病人及家屬[20]，增加了醫(yī)護(hù)人員對病人的關(guān)注度，需要經(jīng)歷多次核查，避免了醫(yī)護(hù)不良事件發(fā)生的概率，提高了病人疾病的康復(fù)效果，提高了病人及家屬的對醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

3.3 共享決策干預(yù)可保證家屬生命體征正常 實施共享決策干預(yù)后干預(yù)組家屬生命體征正常率高于對照組(P<0.05)，究其原因在于家屬參與病人轉(zhuǎn)出方案和后續(xù)康復(fù)方案的制定，對于所有的治療和護(hù)理流程均在掌握之中，所有家屬在心理上就會更安心，減少了家屬更多的后顧之憂，自然在生理和心理上的變化就會明顯減少[21]。國內(nèi)研究者張雅芝等[22]也證明了共享決策可以在一定程度上改變研究對象的生命體征變化，促進(jìn)研究對象的身體健康，進(jìn)而降低家屬的遷移應(yīng)激水平，提高護(hù)理滿意度。

4 展望

綜上所述，共享決策不僅可以降低家屬遷移應(yīng)激的水平，提高其治療的決策滿意度，還能夠穩(wěn)定病人的基本健康，有利于家屬提高照護(hù)病人的信心。本研究所納入的研究對象均為一家三級甲等醫(yī)院ICU家屬，無法代表所有ICU轉(zhuǎn)出病人家屬。而且由于時間限制，未對病人家屬進(jìn)行長期隨訪。在未來研究中希望能夠增加樣本量，延長共享決策干預(yù)的時間，保證共享決策干預(yù)應(yīng)用于ICU轉(zhuǎn)出家屬的安全性。