動態(tài)血糖監(jiān)測及葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間對妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響研究

【摘要】 背景 妊娠期糖尿病（GDM）是一種臨床常見疾病，我國GDM的發(fā)病率為12.8%～16.7%。因妊娠期血糖控制不佳或者血糖監(jiān)測不嚴(yán)密，母嬰并發(fā)癥明顯增加。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）通過探頭檢測細(xì)胞間液葡萄糖濃度動態(tài)反映血糖的變化，彌補了傳統(tǒng)末梢血糖監(jiān)測的不足，能夠更好地監(jiān)測妊娠期血糖，有效地改善母嬰結(jié)局。目的 探究動態(tài)血糖監(jiān)測及葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）對GDM患者妊娠結(jié)局的影響。方法 選取2019年9月至2021年3月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的GDM患者120例，根據(jù)血糖監(jiān)測方法的不同分為動態(tài)血糖組（n=80）和末梢血糖組（n=40）。根據(jù)CGMS記錄的72 h平均TIR值將動態(tài)血糖組分為TIR≥85%亞組和TIRlt;85%亞組。比較動態(tài)血糖組和末梢血糖組以及TIR≥85%亞組和TIRlt;85%亞組的妊娠結(jié)局。結(jié)果 動態(tài)血糖組和末梢血糖組羊水異常發(fā)生率、宮內(nèi)感染發(fā)生率、新生兒身長、高膽紅素血癥發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；動態(tài)血糖組剖宮產(chǎn)發(fā)生率、早產(chǎn)發(fā)生率、胎盤早剝發(fā)生率、胎膜早破發(fā)生率、妊娠期高血壓綜合征發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量、低體質(zhì)量兒發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率低于末梢血糖組，新生兒胎齡高于末梢血糖組（Plt;0.05）。TIR≥85%亞組和TIRlt;85%亞組早產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破、羊水異常、宮內(nèi)感染、妊娠期高血壓綜合征、巨大兒、高膽紅素血癥、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；TIR≥85%亞組剖宮產(chǎn)發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量、新生兒身長低于TIRlt;85%亞組，新生兒胎齡高于TIRlt;85%亞組（Plt;0.05）。結(jié)論 對GDM患者實行動態(tài)血糖監(jiān)測可為臨床治療提供連續(xù)血糖數(shù)據(jù)，有助于改善母嬰結(jié)局；另外當(dāng)TIR≥85%時，母嬰獲益程度更大。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病，妊娠；妊娠期糖尿??；動態(tài)血糖監(jiān)測；血糖自我監(jiān)測；葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間；妊娠結(jié)局

【中圖分類號】 R 714.256 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.022

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Impact of Continuous Glucose Monitoring and Time-in-range on Pregnancy Outcome in Patients with Gestational Diabetes Mellitus FU Wei，LI Qingju*，LI Jun，F(xiàn)U Yanqin，ZHANG Qi

Department of Endocrinology，the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450014，China

*Corresponding author：LI Qingju，Chief physician；E-mail：liqingju1133@163.com

【Abstract】 Background Gestational diabetes mellitus （GDM） is a common clinical disease with a morbidity about 12.8%-16.7% in China，which may lead to significantly increased risk of maternal and fetal complications due to poor blood glucose control or imprecise blood glucose monitoring in pregnancy. Continuous glucose monitoring （CGM） system detects the glucose concentration in the intercellular fluid through a probe，reflecting the changes of blood glucose，which makes up for the deficiency of traditional capillary glucose monitoring，and could better monitor in-pregnancy blood glucose，promoting the improvement of maternal and infant outcomes. Objective To explore the impact of CGM and time-in-range（TIR） on pregnancy outcome in patients with GDM. Methods One hundred and twenty GDM inpatients who were hospitalized in Department of Endocrinology of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from September 2019 to March 2021，were selected and divided into ambulatory glucose monitoring group （n=80） and capillary glucose monitoring group （n=40） according to the glucose monitoring method. Gestational outcomes were compared between ambulatory glucose monitoring and capillary glucose monitoring groups，and between two subgroups of ambulatory glucose monitoring patients divided by the average value of TIR monitored by the CGM system within 72 hours （TIR≥85%，and TIRlt;85%）. Results Ambulatory glucose monitoring and capillary glucose monitoring groups had no significant differences in the incidence of abnormal amniotic fluid，incidence of intrauterine infection，length of newborns，incidence of neonatal hyperbilirubinemia and incidence of asphyxia（Pgt;0.05）. Ambulatory glucose monitoring group had statistically lower incidence of cesarean section，premature delivery，placental abruption，premature rupture of membranes，pregnancy-induced hypertension，low-weight infants，and macrosomia，and lower average weight of newborns，as well as greater average gestational age of newborns（Plt;0.05）. Two TIR subgroups had no significant differences in the incidence of premature delivery，placental abruption，premature rupture of membranes，abnormal amniotic fluid，intrauterine infection，pregnancy-induced hypertension，macrosomia，neonatal hyperbilirubinemia and asphyxia（Pgt;0.05）. TIR≥85% subgroup demonstrated statistically lower incidence of cesarean section，lower average weight and length of newborns，as well as greater average gestational age of newborns（Plt;0.05）. Conclusion The data of CGM for GDM patients may support the clinical treatment，benefiting the improvement of maternal and infant outcomes，and the benefit may be greater when TIR≥85%.

【Key words】 Diabetes，gestational；Gestational diabetes mellitus；Dynamic blood glucose monitoring；Self-monitoring blood glucose；TIR；Pregnancy outcome

妊娠期糖尿病（GDM）指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常［1］。GDM對母嬰有不同程度的影響，而其影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制效果，血糖控制良好可顯著改善母嬰結(jié)局［2-3］。因此在妊娠期規(guī)律監(jiān)測血糖、把血糖控制在相對良好的范圍內(nèi)至關(guān)重要。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）可以連續(xù)監(jiān)測血糖，量化血糖漂移的時間和幅度［4］，能夠更加全面地反映患者實際血糖。有專家共識認(rèn)為，GDM患者葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）臨床目標(biāo)為gt;85%～90%，血糖切點目標(biāo)范圍為63～140 mg/dl（3.5～7.8 mmol/L）［5］，但對于GDM患者來說，TIR控制達(dá)標(biāo)對妊娠結(jié)局的影響尚不明確。本研究分析了GDM患者在妊娠期應(yīng)用CGMS，以及不同TIR對妊娠結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年9月至2021年3月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的GDM患者120例，隨機分為動態(tài)血糖組（n=80）和末梢血糖組（n=40）。根據(jù)CGMS記錄的72 h平均TIR值，將動態(tài)血糖組分為TIR≥85%亞組和TIRlt;85%亞組。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均對本研究知情同意，并簽署臨床研究知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》［6］中的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前未被診斷為糖尿病的孕婦在妊娠24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），空腹及服糖后1、2 h的血糖任何1項異?！部崭寡牵‵PG）≥5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L〕，即診斷為GDM；（2）單胎妊娠；（3）無其他嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前存在糖尿病；（2）雙胎、多胎妊娠；（3）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（4）嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；（5）高齡產(chǎn)婦；（6）有習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形引產(chǎn)史；（7）臨床資料不完整。

1.3 方法 動態(tài)血糖組給予動態(tài)血糖監(jiān)測，使用的儀器為雅培輔理善動態(tài)血糖監(jiān)測儀，使用前向患者普及CGMS知識，交待相關(guān)注意事項；監(jiān)測儀每間隔15 min對患者血糖值進(jìn)行記錄與儲存，連續(xù)記錄患者72 h的血糖值，并自動繪制血糖動態(tài)變化圖，統(tǒng)計72 h內(nèi)平均TIR值。末梢血糖組行指尖毛細(xì)血管常規(guī)血糖監(jiān)測，分別于每日三餐前、三餐后2 h、睡前對患者進(jìn)行血糖監(jiān)測。

1.4 臨床資料收集 患者均給予飲食和運動指導(dǎo)，飲食運動控制血糖仍不達(dá)標(biāo)者給予胰島素治療，隨訪入組孕婦直至分娩結(jié)束。分別對比動態(tài)血糖組與末梢血糖組以及動態(tài)血糖組中TIR≥85%亞組與TIRlt;85%亞組的妊娠結(jié)局。觀察指標(biāo)：（1）產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，包括早產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破、羊水異常、宮內(nèi)感染、妊娠高血壓綜合征等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率及剖宮產(chǎn)發(fā)生率；（2）新生兒情況，包括新生兒體質(zhì)量、身長、新生兒胎齡，及低體質(zhì)量兒、巨大兒、高膽紅素血癥、新生兒窒息等不良結(jié)局發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血糖監(jiān)測方式患者一般資料比較 動態(tài)血糖組與末梢血糖組分娩次數(shù)、年齡、孕周、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、FPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素（UREA）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 不同血糖監(jiān)測方式患者妊娠結(jié)局比較 動態(tài)血糖組和末梢血糖組羊水異常發(fā)生率、宮內(nèi)感染發(fā)生率、新生兒身長、高膽紅素血癥發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；動態(tài)血糖組剖宮產(chǎn)發(fā)生率、早產(chǎn)發(fā)生率、胎盤早剝發(fā)生率、胎膜早破發(fā)生率、妊娠期高血壓綜合征發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量、低體質(zhì)量兒發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率低于末梢血糖組，新生兒胎齡高于末梢血糖組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 不同TIR患者一般資料比較 TIR≥85%亞組和TIRlt;85%亞組分娩次數(shù)、年齡、孕周、SBP、DBP、FPG、HbA1c、ALT、AST、Cr、UREA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 不同TIR患者妊娠結(jié)局比較 TIR≥85%亞組和TIRlt;85%亞組早產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破、羊水異常、宮內(nèi)感染、妊娠期高血壓綜合征、巨大兒、高膽紅素血癥、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；TIR≥85%亞組剖宮產(chǎn)發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量、身長低于TIRlt;85%亞組，新生兒胎齡高于TIRlt;85%亞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

血糖自我監(jiān)測（self-monitoring blood glucose，SMBG）僅能反映單個“時點”的血糖，不能提示血糖的變化方向或速率，單獨使用可能會導(dǎo)致處置不當(dāng)；同時SMBG為輕度有創(chuàng)檢查，依賴于患者自我監(jiān)控的意愿，通常無法發(fā)現(xiàn)夜間和無癥狀低血糖［7］，CGMS恰好彌補了SMBG的不足。王蕾等［8］研究發(fā)現(xiàn)，動態(tài)血糖監(jiān)測可以獲得更好的血糖控制效果，能夠顯著降低GDM患者剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率。彭靜等［9］進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，動態(tài)血糖組巨大兒發(fā)生率（5.52%與7.67%，Plt;0.05）、剖宮產(chǎn)率（37.63%與42.08%，Plt;0.05）顯著低于指尖血糖組。本研究中動態(tài)血糖組產(chǎn)婦早產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破、妊娠期高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)發(fā)生率以及新生兒體質(zhì)量，低體質(zhì)量兒、巨大兒發(fā)生率低于末梢血糖組（Plt;0.05），與上述研究結(jié)果基本一致。

HbA1c是判定長期血糖控制效果的金標(biāo)準(zhǔn)，但其反映的是過去2～3個月的平均血糖，因此對于調(diào)整治療后的評估存在“延遲效應(yīng)”，同時HbA1c不能反映低血糖發(fā)生風(fēng)險，也無法反映血糖的短期波動［10-11］，有研究表明HbA1c水平相同的患者血糖變異程度可能差別很大［12-13］。TIR作為CGMS報告中評估短期血糖變異性的關(guān)鍵指標(biāo)之一，可與HbA1c互為補充。劉秀麗等［14］進(jìn)行的一項研究中納入了200例GDM孕婦，通過在入組第1周的第1天與入組第5周的第1天采用CGMS對孕婦進(jìn)行血糖波動檢測，分析數(shù)據(jù)得出GDM孕婦血糖波動是剖宮產(chǎn)、大于胎齡兒、巨大兒、新生兒不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，TIR≥85%亞組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)發(fā)生率以及新生兒體質(zhì)量、身長低于TIRlt;85%亞組（Plt;0.05），新生兒胎齡高于TIRlt;85%亞組（Plt;0.05）；但兩組孕婦早產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破、羊水異常、宮內(nèi)感染、妊娠期高血壓綜合征發(fā)生率及低體質(zhì)量兒、巨大兒、高膽紅素血癥、新生兒窒息發(fā)生率未見顯著差異（Pgt;0.05）。由此可見，TIR控制達(dá)標(biāo)在一定程度上能減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，與上述研究結(jié)果基本一致。

關(guān)于GDM患者血糖控制不佳導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的可能機制如下：高血糖及血糖波動造成糖代謝紊亂，通過氧化應(yīng)激使體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生增多、血管內(nèi)皮功能紊亂，參與糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，從而影響母嬰結(jié)局［15-16］。多項研究表明，血糖波動導(dǎo)致的糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥比持續(xù)的高血糖更為嚴(yán)重［17-21］。因此GDM患者在妊娠期應(yīng)用CGMS監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖合理調(diào)整飲食、運動及降糖方案。同時在保證血糖控制良好的情況下提高TIR，減小血糖波動范圍，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善母嬰結(jié)局。

總之，GDM是一種臨床常見疾病，孕婦血糖控制不佳對母嬰危害極大，應(yīng)該引起重視。以往研究主要集中在比較CGMS與SMBG對GDM患者妊娠結(jié)局的影響［8-9］，本研究的創(chuàng)新點在于初步探討TIR控制達(dá)標(biāo)對GDM患者妊娠結(jié)局的獲益。本研究同時存在不足之處：入選患者例數(shù)較少，數(shù)據(jù)收集可存在一定程度的偏倚；由于動態(tài)血糖監(jiān)測儀的靈敏度不同及患者個體差異，獲取的血糖數(shù)據(jù)可能存在一定誤差，未來研究將進(jìn)一步完善相關(guān)實驗，適當(dāng)擴大樣本量，選取多地區(qū)多醫(yī)院的GDM患者作為研究對象以減少測量誤差，進(jìn)而探究GDM患者使用CGMS監(jiān)測血糖及TIR等指標(biāo)預(yù)測妊娠結(jié)局的準(zhǔn)確性，為臨床工作提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：付威進(jìn)行文章的構(gòu)思與研究的設(shè)計，撰寫論文；李青菊、李俊、付艷芹進(jìn)行研究的實施與可行性分析，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；付威、張萁進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理；付威、李俊、張萁進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；付威、李俊、付艷芹進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；李青菊對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2021-04-01；修回日期：2021-06-25）

（本文編輯：賈萌萌）