通督醒神針刺法對(duì)卒中后輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能及精神行為癥狀的改善效果研究

【摘要】 背景 卒中后輕度認(rèn)知障礙（PSMCI）常會(huì)導(dǎo)致卒中患者生活質(zhì)量下降，引發(fā)許多不良后果，已成為目前國(guó)際卒中研究的熱點(diǎn)。目的 觀察通督醒神針刺法對(duì)PSMCI患者認(rèn)知功能及精神行為癥狀的改善效果。方法 選取2019年1月至2020年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PSMCI患者60例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組患者給予常規(guī)治療及常規(guī)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予通督醒神針刺法治療，1次/d，5次/周，持續(xù)4周。比較兩組治療前后患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）及各子項(xiàng)、神經(jīng)精神問卷（NPI）、日常生活能力量表（ADL）評(píng)分。結(jié)果 研究組患者治療后MoCA評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組患者治療后命名評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組患者治療后視空間與執(zhí)行功能、注意力和計(jì)算力、延遲回憶、語(yǔ)言和抽象能力、定向力評(píng)分均高于對(duì)照組（Plt;0.05）。研究組患者治療后NPI-1、NPI-2評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 通督醒神針刺法可有效改善PSMCI患者認(rèn)知功能和精神行為癥狀，提高PSMCI患者的日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】 認(rèn)知功能障礙；輕度認(rèn)知障礙；卒中；通督醒神針刺法；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表；神經(jīng)精神問卷；日常生活能力量表

【中圖分類號(hào)】 R 741 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.044

王巖，白艷杰，張銘，等．通督醒神針刺法對(duì)卒中后輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能及精神行為癥狀的改善效果研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，24（33）：4223-4228. ［www.chinagp.net］

WANG Y，BAI Y J，ZHANG M，et al．Tongduxingshen acupuncture improves the cognitive function and psycho-behavioral symptoms in patients with post-stroke mild cognitive impairment［J］．Chinese General Practice，2021，24（33）：4223-4228.

Tongduxingshen Acupuncture Improves the Cognitive Function and Psycho-behavioral Symptoms in Patients with Post-stroke Mild Cognitive Impairment WANG Yan1，BAI Yanjie2*，ZHANG Ming2，GAO Jing2，ZHANG Yongchuang1，LI Xiaoxiao1

1.Rehabilitation Medical School，Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450046，China

2.Rehabilitation Center，the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China

*Corresponding author：BAI Yanjie，Associate chief physician；E-mail：baiyj66@126.com

【Abstract】 Background Post-stroke mild cognitive impairment （PSMCI） often leads to declined quality of life and other adverse outcomes，which has become a hot topic in international stroke research. Objective To observe the effect of Tongduxingshen acupuncture on improving cognitive function and psycho-behavioral symptoms in PSMCI patients. Methods Eligible patients with PSMCI（n=60） who were treated in Rehabilitation Center，the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine from January 2019 to January 2020 were selected，and equally randomized into control group （routine treatment plus routine cognitive rehabilitation training） and study group〔routine treatment plus routine cognitive rehabilitation training and Tongduxingshen acupuncture（once daily，five times per week）〕，received four consecutive weeks of treatment. Montreal Cognitive Assessment （MoCA） and its subscales，Neuropsychiatric Inventory （NPI），and Activity of Daily Living Scale （ADL） scores were compared between the two groups before and after treatment. Results The mean total MoCA score showed a more significant increase in the study group after treatment （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference between the mean post-treatment naming scores of the two groups（Pgt;0.05）. The mean scores of post-treatment executive function/visuospatial ability，attention and calculation，delayed recall，language abilities and abstraction，and orientation scores in the study group were higher than those in the control group（Plt;0.05）. The study group had lower mean NPI-1 and NPI-2 scores and higher mean ADL scores than the control group after treatment （Plt;0.05）. Conclusion Tongduxingshen acupuncture could effectively improve the cognitive function and psycho-behavioral symptoms as well as activities of daily living in PSMCI patients.

【Key words】 Cognitive dysfunction；Mild cognitive impairment；Stroke；Tongduxingshen acupuncture；Montreal Cognitive Assessment；Neuropsychiatric Inventory；Activity of Daily Living Scale

隨著我國(guó)乃至全世界人口老齡化的到來(lái)，卒中成為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致居民殘疾和死亡的主要原因［1］。卒中后輕度認(rèn)知障礙（post-stroke mild cognitive impairment，PSMCI）是卒中常見并發(fā)癥，《中國(guó)卒中后認(rèn)知障礙防治研究專家共識(shí)》［2］指出：腦血管病和血管危險(xiǎn)因素所致輕度認(rèn)知障礙占所有輕度認(rèn)知障礙的42%。PSMCI的臨床表現(xiàn)為記憶障礙、失語(yǔ)、失用等，可伴隨焦慮、抑郁、失眠、淡漠等精神行為癥狀［3-6］，不僅影響患者的治療與全面康復(fù)，還威脅到家庭照護(hù)者的情感職能和精神健康［7］。

石學(xué)敏院士認(rèn)為PSMCI的主要病機(jī)是竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，致元神無(wú)所主［8］。國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授認(rèn)為髓虛毒損是腦病的病機(jī)關(guān)鍵［9］。通過總結(jié)名醫(yī)學(xué)術(shù)理論思想，本課題組提出“通督醒神”的治療方法。針灸作為我國(guó)中醫(yī)傳統(tǒng)療法，具有價(jià)格實(shí)惠、療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，隨著醫(yī)學(xué)和養(yǎng)生觀念的提升，人們對(duì)針灸療法的接受程度越來(lái)越高。本研究旨在探討通督醒神針刺法對(duì)PSMCI患者認(rèn)知功能及精神行為癥狀的改善效果，為PSMCI患者的康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PSMCI患者60例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為研究組和對(duì)照組，各30例。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（審批編號(hào)：2019HL-023），所有患者已簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合出血性/缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。（2）符合PSMCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11-12］：存在至少1個(gè)認(rèn)知域功能損害，但未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)?？傮w衰退量表（GDS）評(píng)分為2～3級(jí)；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表：文盲（未受教育）≥17分，小學(xué)（教育年限≤6年）≥20分，中學(xué)以上（教育年限gt;6年）≥24分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評(píng)分lt;26分。（3）卒中后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙。（4）工具性日常生活能力正?；蜉p度受損，但應(yīng)獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)/感覺癥狀。（5）意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)。（6）有小學(xué)以上文化水平。（7）年齡18～75歲。（8）入選前1個(gè)月內(nèi)未參加其他干預(yù)性臨床研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有嚴(yán)重心、肝、腎、惡性腫瘤等疾??；（2）因伴有明顯聽力、視力、失語(yǔ)等導(dǎo)致查體、量表評(píng)價(jià)不能配合；（3）在卒中發(fā)生前已有輕度認(rèn)知障礙和精神行為癥狀；（4）其他導(dǎo)致癡呆和腦功能障礙的軀體和精神疾??；（5）妊娠期或有妊娠意向的婦女、哺乳期婦女。

1.2.3 中止標(biāo)準(zhǔn) （1）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者；（2）入組后因發(fā)生二次卒中、嚴(yán)重并發(fā)癥需采取緊急措施者；（3）入組后認(rèn)知障礙加重，需要服用改善認(rèn)知功能藥物者；（4）研究過程中不配合、自行退出試驗(yàn)者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入和/或排除標(biāo)準(zhǔn)的病例；（2）錯(cuò)誤治療分組的病例；（3）退出試驗(yàn)、合并使用禁用藥物或治療方法、數(shù)據(jù)不完整的病例。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療及常規(guī)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予通督醒神針刺法治療。

1.3.1 常規(guī)治療 常規(guī)治療包括控制血壓、血糖，根據(jù)三酰甘油、總膽固醇的情況選用降脂藥物，抗血小板聚集，對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥。

1.3.2 常規(guī)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練 常規(guī)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練包括注意力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、計(jì)算力訓(xùn)練和單側(cè)忽略訓(xùn)練；對(duì)患者及其家屬進(jìn)行PSMCI相關(guān)知識(shí)的康復(fù)宣教，30 min/次，5次/周，持續(xù)4周。

1.3.3 通督醒神針刺法 取穴：百會(huì)、神庭、內(nèi)關(guān)、神門。穴位定位參考《針灸學(xué)》［13］。操作：患者一般取坐位，根據(jù)病情亦可采用平臥或側(cè)臥位，采用華佗牌直徑0.306 mm、長(zhǎng)25 mm毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。針與頭皮約成30°，沿所選穴位斜向捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，針刺深度以達(dá)到帽狀腱膜下為宜，快速持續(xù)捻轉(zhuǎn)2～3 min，得氣后接G6805-2A型電針儀，先選擇連續(xù)波，以患者可耐受為度，15 min后改變?yōu)槭杳懿ǎ?0 min后去除電針，繼續(xù)留針1 h；留針期間，每隔30 min捻轉(zhuǎn)行針1次，直至出針。1次/d，5次/周，持續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) 由康復(fù)評(píng)定小組（具有15年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師1名，4年康復(fù)評(píng)定工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)治療師1名）于治療前后采用MoCA評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，神經(jīng)精神問卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）評(píng)價(jià)患者的精神行為癥狀，日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）評(píng)價(jià)患者的衣食住行、個(gè)人衛(wèi)生等日常生活能力。

MoCA包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力和計(jì)算力、延遲回憶、語(yǔ)言和抽象能力、定向力，總分30分，得分愈高表示認(rèn)知功能愈好。

NPI包括妄想、幻覺、激越/攻擊性、心境惡劣、焦慮、欣快、情感淡漠、脫抑制、易激惹/情緒不穩(wěn)、異常運(yùn)動(dòng)行為、睡眠/夜間行為、食欲和/或進(jìn)食障礙共12項(xiàng)內(nèi)容，由知情者如患者的配偶、子女等提供患者最近1個(gè)月的表現(xiàn)。NPI分為NPI-1和NPI-2，前者是護(hù)理者對(duì)患者行為的看待，評(píng)分范圍為0～3分（共12項(xiàng)，總分36分），0代表最好；后者是每個(gè)癥狀給照料者帶來(lái)的苦惱程度，評(píng)分范圍為0～5分，分?jǐn)?shù)越高表明給照料者帶來(lái)的苦惱程度越高。

ADL包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡共10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高表明患者的日常生活能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，當(dāng)計(jì)量資料滿足正態(tài)分布時(shí)以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；當(dāng)計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布時(shí)以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、病程、卒中類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較 兩組患者治療前MoCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組患者治療后MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分均高于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后MoCA各子項(xiàng)評(píng)分比較 兩組患者治療前視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力和計(jì)算力、延遲回憶、語(yǔ)言和抽象能力、定向力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組患者治療后視空間與執(zhí)行功能、注意力和計(jì)算力、延遲回憶、語(yǔ)言和抽象能力、定向力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后兩組患者視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力和計(jì)算力、延遲回憶、語(yǔ)言和抽象能力、定向力評(píng)分均高于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者治療前后NPI評(píng)分比較 兩組患者治療前NPI-1、NPI-2評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組患者治療后NPI-1、NPI-2評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后兩組患者NPI-1、NPI-2評(píng)分均低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較 兩組患者治療前ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組患者治療后ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后兩組患者ADL評(píng)分均高于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

卒中后出現(xiàn)精神心理障礙會(huì)顯著影響患者的生活能力和生存質(zhì)量，因此改善卒中患者認(rèn)知功能和精神行為癥狀，提高卒中患者的生活質(zhì)量是臨床治療的主要目標(biāo)。現(xiàn)階段對(duì)于PSMCI還沒有特異性治療藥物，臨床上常用治療阿爾茨海默病的藥物來(lái)改善此類患者的認(rèn)知功能，但終身服藥會(huì)降低患者的服用依從性［14］。對(duì)于PSMCI患者的抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠時(shí)間倒錯(cuò)、激越、沖動(dòng)攻擊行為等精神行為癥狀，相關(guān)專家共識(shí)中明確推薦首選非藥物治療［15］。

針灸作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，已經(jīng)被用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療［16］。與其他治療方法相比，針刺操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，患者依從性較高，且具有多環(huán)節(jié)、多水平和多途徑作用的優(yōu)點(diǎn)［17-18］。針刺能夠疏通已損經(jīng)絡(luò)，使五臟六腑精氣上達(dá)于腦，神明得養(yǎng)，精神乃旺。PSMCI屬于“健忘”“呆病”等認(rèn)知損害輕癥范疇，其病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜［19］，其病位在腦，治療應(yīng)首取督脈。督脈是奇經(jīng)八脈之一，也是腎中精氣與腦之間的關(guān)鍵通路，通過通調(diào)督脈來(lái)調(diào)神是中醫(yī)治療神志病的關(guān)鍵［20］。本研究以“通督醒神”理論為指導(dǎo)，“通督”即疏通督脈及其相關(guān)經(jīng)絡(luò)、運(yùn)轉(zhuǎn)髓海氣血，“醒神”使元神得以充養(yǎng)，恢復(fù)腦髓神機(jī)，促使PSMCI患者癥狀改善；以督脈穴位神庭、百會(huì)為主穴，內(nèi)關(guān)、神門為配穴。百會(huì)位于巔頂，可調(diào)和陰陽(yáng)、通腦絡(luò)?！肚Ы鹚幏健酚涊d：“百會(huì)，主泣出喜忘”，聚一身諸陽(yáng)之氣，主治督脈病、神志病；神庭穴是督脈、足太陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)之會(huì)，針刺神庭穴具有活血通脈、開竅醒神之功效。內(nèi)關(guān)穴是八脈交會(huì)穴，通陰維脈，針刺內(nèi)關(guān)穴具有寧心安神的功效。神門是心經(jīng)原穴，《類經(jīng)圖翼·經(jīng)絡(luò)手少陰心經(jīng)穴》云：神門主“瘧疾心煩……發(fā)狂喜笑，遺溺失音健忘”，有寧心醒神開竅之功效。將上述四穴合用，能發(fā)揮疏通督脈、醒神開竅，改善精神行為癥狀，提高認(rèn)知功能的作用。

MoCA是篩查血管性輕度認(rèn)知障礙的理想工具，比簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表的敏感性更高［21-22］，可以篩選出有焦慮、抑郁傾向的患者，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)焦慮、抑郁等情感障礙，減少及延緩卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生、發(fā)展［23］。NPI是臨床上常用的評(píng)估患者精神行為障礙的知情者問卷［24］，孫勝楠等［25］研究表明，卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）患者出現(xiàn)幻覺、激越、抑郁、淡漠、異常運(yùn)動(dòng)和睡眠行為障礙的比例明顯高于非PSCI患者，對(duì)PSCI患者早期精神行為癥狀進(jìn)行篩查、干預(yù)可以改善其認(rèn)知功能和日常生活能力［26］；但也有研究指出，NPI評(píng)分與認(rèn)知功能之間并沒有相關(guān)性［27］。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后MoCA、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，NPI-1、NPI-2評(píng)分低于對(duì)照組，表明通督醒神針刺法可有效促進(jìn)PSMCI患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，改善精神行為癥狀，提高患者日常生活能力，但本研究納入病例數(shù)較少，來(lái)源較為單一，未對(duì)PSMCI患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，未來(lái)有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、開展多中心臨床研究并進(jìn)一步觀察通督醒神針刺法改善PSMCI患者認(rèn)知功能及精神行為癥狀的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，通督醒神針刺法可有效改善PSMCI患者的認(rèn)知功能和精神行為癥狀，提高患者日常生活能力。

作者貢獻(xiàn)：王巖負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思和研究的設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析、結(jié)果解釋和論文撰寫；張銘負(fù)責(zé)研究的實(shí)施和可行性分析、修訂和審校；高靜、張雍闖、李曉曉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；白艷杰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文修訂。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2021-06-09；修回日期：2021-08-11）

（本文編輯：毛亞敏）