2015—2020年國內(nèi)外痛風(fēng)診療指南比較與解析

【摘要】 近年來全球痛風(fēng)發(fā)病率呈升高趨勢，國內(nèi)外各學(xué)會發(fā)布的痛風(fēng)診療指南對其規(guī)范化診治具有指導(dǎo)意義。2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)布了新版痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，之后歐洲、美國及中國的痛風(fēng)診療指南均進(jìn)行了更新。本文從痛風(fēng)的診斷和治療兩方面對歐洲、美國和中國的痛風(fēng)診療指南進(jìn)行梳理和對比，以供臨床實踐參考。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；指南；診斷；治療

【中圖分類號】 R 589.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.035

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Comparative Interpretation of 2015—2020 Chinese and International Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gout ZHANG Da1，HUANG Zhifang2，LI Xinlun2，CUI Li3*

1.Department of Endocrinology，Air Force Specialty Medical Center，PLA，Beijing 100142，China

2.Department of Rheumatology amp; Nephrology，Air Force Specialty Medical Center，PLA，Beijing 100142，China

3.Department of Sleep Medicine，Air Force Specialty Medical Center，PLA，Beijing 100142，China

*Corresponding author：CUI Li，Associate chief physician；E-mail：cuilikz@163.com

【Abstract】 Given the increasing global prevalence of gout，relevant diagnosis and management guidelines issued by gout societies of China and foreign countries will significantly guide the standardized diagnosis and management of gout. In 2015，the American College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism jointly released the gout classification criteria，and then the European，American and Chinese gout diagnosis and treatment guidelines have been subsequently updated. We reviewed and compared the 2015—2020 Chinese，European，and US guidelines for the diagnosis and treatment of gout，offering guidance for clinical practice.

【Key words】 Gout；Guidebook；Diagnosis；Therapy

2020全球痛風(fēng)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，近年來全球痛風(fēng)發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，并且隨著年齡的增長其患病率明顯增高［1］。不同種族人群高尿酸血癥患病率為2.6%～36.0%，痛風(fēng)患病率為0.03%～15.30%，近年二者均呈現(xiàn)明顯上升和年輕化趨勢［1］。Meta分析結(jié)果顯示，中國高尿酸血癥總體患病率為13.3%，痛風(fēng)總體患病率為1.1%［2］。痛風(fēng)已成為常見疾病，對該病的規(guī)范化診治亟待加強(qiáng)。

2015年10月，美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology，ACR）與歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（European League of Against Rheumatism，EULAR）聯(lián)合發(fā)布了新版痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)［3］，近5年來國內(nèi)外學(xué)會陸續(xù)對痛風(fēng)的診治建議進(jìn)行了更新［3-15］，見表1。本文對我國、歐洲、美國制定的痛風(fēng)診療指南進(jìn)行了梳理和對比，以供臨床實踐參考。

1 痛風(fēng)的診斷

2015年ACR與EULAR發(fā)布的診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)滑囊或痛風(fēng)結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽結(jié)晶［3］。新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步肯定了受累關(guān)節(jié)檢測到單鈉尿酸鹽結(jié)晶對痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷價值，納入了影像學(xué)改變作為痛風(fēng)診斷的新標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了血尿酸水平在確診痛風(fēng)中的作用，并分別從臨床特點、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)三個方面進(jìn)行評分。新標(biāo)準(zhǔn)僅適用于至少發(fā)作過1次痛風(fēng)，且在發(fā)作關(guān)節(jié)、滑囊或痛風(fēng)結(jié)節(jié)中未找到尿酸鹽結(jié)晶者。該標(biāo)準(zhǔn)最高得分為23分，當(dāng)?shù)梅帧?分時可診斷為痛風(fēng)；該標(biāo)準(zhǔn)必須要進(jìn)行血尿酸水平的檢測。ACR與EULAR制定的新版痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)可行，其靈敏度與特異度較既往的分類標(biāo)準(zhǔn)更高，分別為92%和89%?！吨袊吣蛩嵫Y與痛風(fēng)診療指南（2019）》［4］和《痛風(fēng)診療規(guī)范》［5］（以下合稱為中國指南）均采用此標(biāo)準(zhǔn)。

2015年10月風(fēng)濕病療效評估組織（Outcome Measures in Rheumatology，OMERACT）成立了超聲痛風(fēng)組，并首次就痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲下病變發(fā)布了國際共識［6］。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎超聲下病變包括：雙軌征、痛風(fēng)石、聚集體、侵蝕。美國醫(yī)師協(xié)會（American College of Physicians，ACP）2016年11月發(fā)布的《急性痛風(fēng)診斷臨床實踐指南》［7］指出，單憑雙能CT和超聲診斷痛風(fēng)的證據(jù)尚不足。意大利風(fēng)濕病學(xué)會（Italian Society of Rheumatology，SIR）的痛風(fēng)診斷建議與ACP指南一致［8］。

2018年EULAR更新了痛風(fēng)的診斷推薦［9］，提出痛風(fēng)診斷分三步：第一步依賴于滑液或痛風(fēng)石抽吸物中的單鈉尿酸鹽晶體識別；如果不可行，第二步基于高尿酸血癥和痛風(fēng)的相關(guān)臨床特征進(jìn)行臨床診斷；最后一步當(dāng)痛風(fēng)的臨床診斷不確定或不能識別晶體時，建議進(jìn)行影像學(xué)檢查，特別是超聲或雙能CT檢查，以尋找單鈉尿酸鹽晶體沉積的影像學(xué)證據(jù)。

EULAR更新的《痛風(fēng)診斷的循證建議》［9］中將痛風(fēng)的病程分為臨床前期和痛風(fēng)期，無癥狀高尿酸血癥及無癥狀單鈉尿酸鹽晶體沉積是臨床前期，痛風(fēng)期包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期。《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》［4］提出了亞臨床痛風(fēng)的概念，即無癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽晶體沉積和/或痛風(fēng)性骨侵蝕。

綜上，結(jié)合國內(nèi)外的指南推薦意見，痛風(fēng)的診斷以關(guān)節(jié)腔或痛風(fēng)石抽吸物晶體檢測為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查輔助診斷，同時注意篩查高尿酸血癥的危險因素，并對痛風(fēng)患者的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)評估。血尿酸水平可作為痛風(fēng)診斷的參考指標(biāo)之一，但應(yīng)在發(fā)作4周后（即發(fā)作間期）且還未行降尿酸治療的情況下進(jìn)行檢測。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者提出了亞臨床痛風(fēng)的概念，為痛風(fēng)的早期診斷及干預(yù)提供了基礎(chǔ)。

2 痛風(fēng)的治療

2.1 飲食和生活方式 各個指南均推薦調(diào)整生活方式。在飲食方面，除ACP指南［10］指出嚴(yán)格的嘌呤限制飲食證據(jù)不足外，其他指南均鼓勵低脂、低糖、富含蔬菜和纖維的平衡飲食習(xí)慣，避免高嘌呤食物，鼓勵飲食中包含脫脂奶和／或低脂奶、黃豆和蔬菜來源的蛋白質(zhì)、櫻桃。ACR指南［11］明確指出飲食對降尿酸的作用有限，但飲食不當(dāng)會誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，所以仍建議痛風(fēng)患者要進(jìn)行飲食管理。ACR指南［11］對維生素C補(bǔ)充問題做了明確交代，對于痛風(fēng)患者，無論疾病狀態(tài)如何，有條件地不推薦補(bǔ)充維生素C。英國風(fēng)濕病學(xué)會（British Society for Rheumatology，BSR）指南［12］提出維生素C補(bǔ)充劑（500～1 500 mg/d）具有較弱的促尿酸排泄作用。

所有指南指出避免過度攝入酒精，限制高果糖飲料，鼓勵患者減重。有尿石癥病史的痛風(fēng)患者，建議每天飲水量應(yīng)超過2 L。EULAR指南［13］、SIR指南［8］及《痛風(fēng)診療規(guī)范》［5］建議患者規(guī)律運動，另外SIR指南［8］建議患者戒煙。

生活方式干預(yù)是痛風(fēng)治療的輔助手段。痛風(fēng)患者常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖等疾病，生活方式的改善雖然在降尿酸方面效果有限，但對并發(fā)疾病及痛風(fēng)的誘發(fā)有預(yù)防作用。因此，建議痛風(fēng)患者根據(jù)飲食及運動調(diào)整生活方式。

2.2 降尿酸治療（urate-lowering therapy，ULT）時機(jī) BSR［12］、SIR［8］和中國［4-5］指南指出痛風(fēng)ULT的起始時間是急性炎癥消失后，最好是痛風(fēng)發(fā)作緩解后2周。ACR指南［11］有條件地推薦有明確ULT指征的痛風(fēng)患者在急性痛風(fēng)發(fā)作期間即可起始ULT，而不是急性發(fā)作緩解后再起始ULT。對傳統(tǒng)的ULT時機(jī)的挑戰(zhàn)可能是由于ULT初期痛風(fēng)發(fā)作預(yù)防降低了ULT誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險，可能降低痛風(fēng)發(fā)作后患者因癥狀緩解而不再就診的風(fēng)險。ULT時機(jī)的選擇有待更多的循證證據(jù)支持。

2.3 ULT的適應(yīng)證 ACR指南［11］明確指出：（1）發(fā)現(xiàn)1個或多個皮下痛風(fēng)石，強(qiáng)烈推薦起始ULT。（2）對于由痛風(fēng)引起的任何形式的放射學(xué)損傷，強(qiáng)烈推薦起始ULT。（3）痛風(fēng)發(fā)作頻繁（≥2次/年），強(qiáng)烈推薦起始ULT。但對初發(fā)痛風(fēng)、無癥狀高尿酸血癥的建議不一致。EULAR［13］、BSR［12］、SIR［8］和中國［4-5］指南推薦年輕（lt;40歲）或血尿酸水平gt;480 μmol/L，和/或伴有其他疾?。I功能受損、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭）的痛風(fēng)患者首次確診時給予ULT。ACP［10］和ACR［11］指南推薦對于首次痛風(fēng)急性發(fā)作的患者，有條件地不推薦起始ULT。但ACR指南［11］對于首次發(fā)作且伴有中度至重度慢性腎臟疾病（CKD）（gt;3期）、血尿酸gt;9 mg/dl（535.5 μmol/L）或尿石癥的痛風(fēng)患者，有條件推薦啟動ULT。ACP指南［10］對痛風(fēng)發(fā)作不頻繁的患者不推薦進(jìn)行長期ULT。國外指南［8，10-13］不推薦無癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行ULT。我國指南［4-5］推薦無癥狀高尿酸血癥無合并癥者血尿酸水平≥540 μmol/L時起始ULT；合并高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（CKD≥2期）者血尿酸水平≥480 μmol/L時即起始ULT。

總結(jié)各國ULT適應(yīng)證：對于首次痛風(fēng)發(fā)作、無癥狀高尿酸血癥是否需要啟動ULT治療存在不同建議。我國的指南相對更寬泛，治療更積極。相對寬泛的適應(yīng)證是否對上述患者的預(yù)后更有益處，需要更多的循證證據(jù)支持。

2.4 ULT控制目標(biāo) 2016年5月ACR首次提出了痛風(fēng)的初步緩解標(biāo)準(zhǔn)［14］：血尿酸過去12個月內(nèi)至少2次低于360 μmol/L；無痛風(fēng)石；過去12個月內(nèi)無復(fù)發(fā)；痛風(fēng)所致疼痛值在過去12個月內(nèi)至少2次lt;2分，且從未gt;2分；總體評價疾病活動度評分在過去12個月內(nèi)至少2次lt;2分，且從未gt;2分（疼痛評分和疾病活動度評分應(yīng)用10 cm可視化評分指數(shù)）。該標(biāo)準(zhǔn)不僅包含客觀的血尿酸值，也納入了患者的主觀評價，滿足上述全部標(biāo)準(zhǔn)時可判定患者為緩解。

2016年9月全球第一個痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療（treat-to-target，T2T）推薦［15］問世，開啟了痛風(fēng)治療領(lǐng)域目標(biāo)治療的新紀(jì)元。ACP指南［10］發(fā)表時間早于T2T推薦，不建議進(jìn)行頻繁地血尿酸監(jiān)測，未明確設(shè)定ULT目標(biāo)值。僅ACR指南［11］建議維持血尿酸lt;360 μmol/L，且不建議頻繁地進(jìn)行血尿酸監(jiān)測，其他指南均采用了T2T策略。其他指南［4-5，8，12-13］指出，出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻發(fā)者治療目標(biāo)為血尿酸lt;300 μmol/L；不建議血尿酸降至180 μmol/L以下。ACR指南無意與先前的建議相抵觸或提出異議。有充分的證據(jù)表明，較低的血尿酸水平會加快痛風(fēng)石溶解，并與較少的痛風(fēng)發(fā)作相關(guān)，這表明較低的血尿酸水平對于較重的痛風(fēng)患者可能更為可取［16-17］。然而，尚無臨床試驗數(shù)據(jù)支持此類患者維持較低血尿酸水平。各指南建議維持血尿酸水平持續(xù)達(dá)標(biāo)，這可能意味著需要長期使用降尿酸藥物，但ACR指南［11］中未再強(qiáng)調(diào)終身ULT，而是有條件地推薦持續(xù)的ULT。對于臨床緩解的患者，ACR指南指出可以停藥或減藥，但是需要關(guān)注到隨著ULT停止，痛風(fēng)癥狀、痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)損害會復(fù)發(fā)或加重。

綜上，ULT治療的目標(biāo)是使血尿酸達(dá)標(biāo)，根據(jù)多國指南建議維持血尿酸lt;360 μmol/L，是否采用更低的血尿酸目標(biāo)有待循證證據(jù)支持。

2.5 ULT具體藥物的使用推薦 ACR指南［11］有條件地推薦東南亞裔（如中國漢族、朝鮮、泰國等）人群和非裔美國患者在起始別嘌醇治療前進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測；有條件地不推薦其他種族或民族患者檢測HLA-B*5801基因。有條件地推薦對于伴有心血管疾?。–VD）病史或新發(fā)CVD事件且正在使用非布司他的患者，如可獲得其他替代ULT藥物且符合指南中其他推薦，則改用其他ULT藥物。中國指南［4-5］鑒于尚無足夠證據(jù)證明非布司他增加亞裔人群心源性猝死風(fēng)險，推薦非布司他也可以作為痛風(fēng)患者的一線ULT藥物。中國指南［4-5］推薦苯溴馬隆也可作為痛風(fēng)治療的一線藥物，但國外指南中均建議苯溴馬隆作為二線藥物。ACR指南［11］有條件地不推薦考慮使用或正在使用促尿酸排泄藥的痛風(fēng)患者進(jìn)行血尿酸檢查，有條件地不推薦接受促尿酸排泄藥治療的痛風(fēng)患者堿化尿液，而是主張飲水即可。BSR［12］和中國［4-5］指南均建議堿化尿液。

不同國家或地區(qū)的不同人群，其種族不同，推薦的ULT藥物亦有所不同。亞裔患者由于HLA-B*5801基因的存在、超敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險限制了別嘌醇的使用。苯溴馬隆是中國常用的促尿酸排泄藥物，而該藥未在美國上市。堿化尿液是否如ACR指南所述對痛風(fēng)患者并不需要也需更多的循證證據(jù)來明確。

2.6 ULT初期預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作 各國指南均推薦在ULT治療初期給予藥物治療以預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。預(yù)防用藥的療程EULAR指南［13］、BSR指南［12］均建議6個月；ACP指南［10］建議至少8周，因為8周后停藥易復(fù)發(fā)，預(yù)防性用藥6個月后不易復(fù)發(fā)；ACR指南［11］及中國指南［4-5］

建議預(yù)防用藥至少維持3～6個月。小劑量秋水仙堿是一線推薦藥物。ACR指南［11］和SIR指南［8］將非甾體抗炎藥（NSAID）和糖皮質(zhì)激素也作為一線推薦藥物，EULAR指南［13］、BSR指南［12］和中國指南［4-5］均推薦使用小劑量NSAID作為預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的二線藥物，糖皮質(zhì)激素可作為三線藥物。

各國指南推薦的ULT初期痛風(fēng)發(fā)作預(yù)防的用藥種類一致，但在首選藥物及用藥療程方面不一致。臨床實踐中，需要結(jié)合患者實際情況合理使用預(yù)防用藥，用藥療程也許可參考血尿酸達(dá)標(biāo)情況。

2.7 痛風(fēng)急性發(fā)作期治療 對于痛風(fēng)急性發(fā)作期止痛治療，各國指南均提出盡早治療，發(fā)作期間繼續(xù)已接受的降尿酸治療，不需停藥。在EULAR指南［13］和中國指南［4-5］中均提到了臥床休息、抬高患肢，BSR指南［12］和ACP指南［10-11］中均提到了冰敷。ACR指南［11］推薦首選藥物中包括糖皮質(zhì)激素，而EULAR指南［13］和中國指南［4-5］建議首選秋水仙堿、NSAID。存在治療禁忌證或療效不佳時，再考慮短期糖皮質(zhì)激素。關(guān)于秋水仙堿的劑量，各國指南一致推薦小劑量治療。

綜上，近5年國內(nèi)外指南在痛風(fēng)的診斷上基本一致，治療方面鑒于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是否充分、藥物是否上市及不同種族安全性的差異而略有不同。就痛風(fēng)的治療細(xì)節(jié)而言，比如痛風(fēng)的治療時機(jī)、非布司他的心血管安全性、是否需要堿化尿液等，可以根據(jù)我國國情開展臨床研究以獲得高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以支撐指南的更新。

作者貢獻(xiàn)：張妲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；張妲、黃志芳進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；張妲、李新倫進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；黃志芳、李新倫、崔麗進(jìn)行論文的修訂；崔麗負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2021-05-17；修回日期：2021-07-03）

（本文編輯：賈萌萌）