針刺療法干預(yù)高脂血癥有效性和安全性的Meta分析

【摘要】 背景 調(diào)控血脂對(duì)預(yù)防心血管疾病的發(fā)生至關(guān)重要，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南推薦的他汀類藥物可降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，但不良反應(yīng)多有發(fā)生，阻礙了患者堅(jiān)持按照推薦劑量用藥。中醫(yī)藥在防治慢性病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床研究發(fā)現(xiàn)針灸與他汀類藥物調(diào)脂效果相仿，但不良反應(yīng)少。目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺療法干預(yù)高脂血癥的有效性和安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、the Cochrane Library中關(guān)于比較針刺療法與口服他汀類藥物治療高脂血癥患者有效性和安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中試驗(yàn)組采用單一的針刺療法，對(duì)照組以指南推薦的他汀類藥物治療為主。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019-12-31。根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入15篇文獻(xiàn)，包含1 347例患者。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組總有效率及治療后總膽固醇（TC）、LDL-C、三酰甘油（TG）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.28，95%CI（0.77，2.15），P=0.34；MD=-0.06，95%CI（-0.13，0.02），P=0.13；MD=0.11，95%CI（-0.07，

0.28），P=0.24；MD=0.01，95%CI（-0.09，0.12），P=0.84；MD=-0.81，95%CI（-2.75，1.13），P=0.41〕。試驗(yàn)組治療后高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）高于對(duì)照組〔MD=0.16，95%CI（0.04，0.28），P=0.009〕，中醫(yī)癥狀積分、不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組〔MD=-3.19，95%CI（-4.52，-1.87），Plt;0.000 01；OR=0.28，95%CI（0.14，0.59），P=0.000 7〕。試驗(yàn)組中醫(yī)臨床療效優(yōu)于對(duì)照組〔OR=3.86，95%CI（1.97，7.56），Plt;0.000 1〕。對(duì)報(bào)道總有效率的RCT進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示漏斗圖圖形不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。結(jié)論 基于當(dāng)前臨床證據(jù)，針刺療法治療高脂血癥在升高HDL-C方面優(yōu)于他汀類藥物，并在降低中醫(yī)癥狀積分、改善中醫(yī)臨床療效方面具有優(yōu)勢(shì)且不良反應(yīng)小；但納入研究質(zhì)量不高，仍需要更多高質(zhì)量隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)增加其證據(jù)強(qiáng)度。

【關(guān)鍵詞】 高脂血癥；針刺療法；Meta分析

【中圖分類號(hào)】 R 589.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.020

劉美玲，張青穎，郭義．針刺療法干預(yù)高脂血癥有效性和安全性的Meta分析［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，24（33）：4268-4275. ［www.chinagp.net］

LIU M L，ZHANG Q Y，GUO Y．Efficacy and safety of acupuncture therapy in treating hyperlipidemia：a systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials［J］．Chinese General Practice，2021，24（33）：4268-4275.

Efficacy and Safety of Acupuncture Therapy in Treating Hyperlipidemia：a Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials LIU Meiling1，2，ZHANG Qingying1，GUO Yi1*

1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 301617，China

2.Jiading District Community Health Center，Shanghai 201801，China

*Corresponding author：GUO Yi，Professor；E-mail：guoyi_168@163.com

【Abstract】 Background Lipid regulation is critical to preventing cardiovascular diseases. Statins recommended by domestic and international guidelines can bring down LDL-C levels. However，adverse reactions，which are observed frequently，affect patients' compliance with the recommended dose. Chinese medicine has a unique advantage in the prevention and treatment of chronic diseases. Clinical studies have revealed that acupuncture therapy is similar to statins in regulating lipids with less adverse reactions. Objective To systematically evaluate the effectiveness and safety of acupuncture therapy in treating hyperlipidemia. Methods Databases of CNKI，Wanfang Data，VIP，SinoMed，PubMed，and the Cochrane Library were searched from inception to December 31，2019 for randomized controlled trials（RCTs） comparing efficacy and safety in hyperlipidemia patients treated with acupuncture therapy（experimental group） and oral statins recommended by guidelines（control group）. Literature screening，data extraction and quality evaluation were performed according to Cochrane Reviewers' Handbook. Meta-analysis was performed using RevMan 5.4. Results Fifteen RCTs with 1 347 patients were included. Meta-analysis results demonstrated that there were no statistically significant differences in overall response rate，mean post-treatment TC，LDL-C，TG and BMI between the two groups〔OR=1.28，95%CI（0.77，2.15），P=0.34；MD=-0.06，95%CI（-0.13，0.02），P=0.13；MD=0.11，95%CI（-0.07，0.28），P=0.24；MD=0.01，95%CI（-0.09，0.12），P=0.84；MD=-0.81，95%CI（-2.75，1.13），P=0.41〕. The mean HDL-C level in the experimental group was higher〔MD=0.16，95%CI（0.04，0.28），P=0.009〕. The post-treatment mean TCM symptom score and incidence of adverse reactions in the experimental group were lower〔MD=-3.19，95%CI（-4.52，-1.87），Plt;0.000 01；OR=0.28，95%CI（0.14，0.59），P=0.000 7〕. The clinical TCM efficacy in the experimental group outperformed that of the control group〔OR=3.86，95%CI（1.97，7.56），Plt;0.000 1〕. Analysis of the RCTs in terms of the overall response rate of participants presented an asymmetrical funnel graphic，indicating the presence of publication bias. Conclusion The available clinical evidence indicates that acupuncture therapy is superior to statins for hyperlipidemia in terms of improving HDL-C and clinical TCM efficacy，reducing TCM symptom score with fewer adverse reactions. However，since quality of the included research was not high，the conclusion still needs to be tested in more high-quality，double-blind RCTs.

【Key words】 Hyperlipidemias；Acupuncture therapy；Meta-analysis

調(diào)控血脂對(duì)預(yù)防心血管疾病的發(fā)生十分重要。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南推薦給予他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，并以此預(yù)防心血管疾病的發(fā)生［1-2］，但他汀類藥物的不良反應(yīng)多有發(fā)生，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括他汀類藥物相關(guān)的肌肉癥狀（SAMS）、肝損傷、糖尿病、認(rèn)知障礙及出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)等，阻礙了患者堅(jiān)持按推薦劑量進(jìn)行他汀類藥物治療［3］。中醫(yī)藥在防治慢性病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。臨床研究發(fā)現(xiàn)針灸與他汀類藥物有相似的調(diào)脂作用，但其不良反應(yīng)較他汀類藥物少。雖然已有針灸治療高脂血癥的Meta分析，但納入文獻(xiàn)多在2010年以前，時(shí)間比較久遠(yuǎn)。本研究再次進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析，旨在評(píng)價(jià)采用針刺療法與口服他汀類藥物的高脂血癥患者的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 RCT，無(wú)論是否使用盲法，語(yǔ)種限定為中、英文。

1.1.2 研究對(duì)象 患者性別、年齡、病例來(lái)源不限，西醫(yī)診斷為高脂血癥［4］。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用單一的針刺療法，包括普通針刺、毫針針刺、電針、溫針、穴位埋線、皮內(nèi)針等。針灸選穴、行針手法、留針時(shí)間、施治時(shí)間及療程不限。對(duì)照組以服用《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［5］推薦的他汀類藥物為主，采用西藥配合中藥或針灸等療法的研究除外。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：總有效率、血脂〔總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C〕。次要結(jié)局指標(biāo)：BMI、中醫(yī)癥狀積分、中醫(yī)臨床療效、不良反應(yīng)。由于針灸治療高脂血癥的研究結(jié)局指標(biāo)的判定時(shí)間存在較大的差異性，故本研究對(duì)結(jié)局指標(biāo)判定時(shí)間不加限制。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 某一特殊人群如兒童、肥胖、更年期婦女等的研究；患者合并糖尿病、冠心病、高血壓、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、腦卒中等其他疾病的研究；非RCT；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；數(shù)據(jù)不完整或有誤；無(wú)法獲取全文；重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)；會(huì)議摘要或綜述；干預(yù)措施為拔罐、穴位注射、艾灸、中藥等其他中醫(yī)藥治療方法；對(duì)照組采用非他汀類藥物治療的研究。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、the Cochrane Library，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019-12-31。中文檢索詞：針刺、針灸、普通針刺、毫針、電針、穴位埋線、埋線、皮內(nèi)針、溫針、高脂血癥、血脂異常、高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、混合型高脂血癥、低高密度脂蛋白血癥；英文檢索詞：acupuncture，electroacupuncture，needle warming，acupoint catgut embedding，catgut embedding，acupoint thread embedding，dyslipidemia，hyperlipidemia，blood lipids。

1.4 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 資料篩選 將獲取的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express，由兩名作者獨(dú)立篩選數(shù)據(jù)，如遇分歧則通過(guò)討論或咨詢第三方?jīng)Q定。

1.4.2 資料提取 由兩名作者獨(dú)立對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取及錄入。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括RCT基本信息（第一作者、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表雜志、干預(yù)措施、隨機(jī)方法和隱藏方案）、高脂血癥患者信息（樣本量、性別、年齡、試驗(yàn)周期、隨訪時(shí)間）、結(jié)局指標(biāo)（總有效率及治療后TC、TG、HDL-C、LDL-C、BMI、中醫(yī)癥狀積分和中醫(yī)臨床療效）、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。

1.4.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者手冊(cè)（Cochrane Reviewer's Handbook）推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、對(duì)受試者及研究人員實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)局評(píng)估者實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)告、其他偏倚。每一方面分為3個(gè)等級(jí)：低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定。

1.5 敏感性分析 敏感性分析主要用于排除低質(zhì)量研究并對(duì)不同統(tǒng)計(jì)方法模型進(jìn)行分析，通過(guò)觀察不同研究的異質(zhì)性和合并結(jié)果是否發(fā)生變化來(lái)判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和強(qiáng)度。若采用不同方法分析后，結(jié)果未發(fā)生大的變化，說(shuō)明敏感性低，結(jié)果較為穩(wěn)定可信；若分析后得到差別較大甚至相反結(jié)論，說(shuō)明敏感性高，結(jié)果的穩(wěn)定性低，在解釋結(jié)果和下結(jié)論時(shí)需謹(jǐn)慎，同時(shí)提示存在與干預(yù)措施效果相關(guān)的、重要的、潛在的因素，需進(jìn)一步明確差別的來(lái)源。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)于連續(xù)變量，計(jì)算其MD及其95%可信區(qū)間（CI）；對(duì)于二分類變量，計(jì)算其OR值及其95%CI。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析包括觀察森林圖的重疊性、I2值或χ2檢驗(yàn)等。Pgt;0.05且I2lt;50%說(shuō)明統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性好，使用固定效應(yīng)模型；Plt;0.05或I2gt;50%說(shuō)明統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型［6］。當(dāng)Meta分析納入的文獻(xiàn)≥10篇時(shí)，可采用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索獲得3 118篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)2 489篇，英文文獻(xiàn)629篇，依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 216篇，閱讀題目和摘要后剔除1 830篇，剩余72篇進(jìn)行全文評(píng)估，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)57篇，最終納入15篇［7-21］，其中期刊論文8篇［7，9，13-17，21］，學(xué)位論文7篇［8，10-12，18-20］。馬紅等［13］采用4種干預(yù)方法，分別為“藥線組”“中藥組”“埋線組”“西藥組”，進(jìn)行Meta分析時(shí)僅對(duì)該研究中的埋線組與西藥組進(jìn)行分析。納入研究總樣本量為1 347例，其中觀察組663例，對(duì)照組646例；發(fā)表時(shí)間為2006—2018年。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 診斷標(biāo)準(zhǔn)：6項(xiàng)研究［7-10，12，14］采用《中國(guó)成人血脂異常防治指南2007》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，3項(xiàng)研究［11，15，17］采用《血脂異常防治建議1997》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2項(xiàng)研究［19-20］采用《中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導(dǎo)原則》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2項(xiàng)研究［16，18］采用1999版《內(nèi)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2項(xiàng)研究［13，21］未明確提及診斷標(biāo)準(zhǔn)的出處。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 15項(xiàng)研究［7-21］報(bào)告為隨機(jī)，其中6項(xiàng)研究［7-8，11-12，14，20］采用隨機(jī)數(shù)字表，1項(xiàng)研究［18］采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，其余8項(xiàng)研究［9-10，13，15-17，19，21］沒(méi)有具體說(shuō)明隨機(jī)序列生成方法。4項(xiàng)研究［8，17-18，20］提及分配隱藏方案為密封信封，其余研究均未提及分配隱藏情況。1項(xiàng)研究［18］屬于多中心臨床協(xié)作研究，采用了“單盲法”，1項(xiàng)研究［20］明確未使用盲法，其余研究均未提及盲法。7項(xiàng)研究［9-10，12，14，18，20-21］報(bào)告了脫落、剔除病例，其余研究均未報(bào)道病例脫落或剔除情況。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2，偏倚風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 10項(xiàng)研究［7-8，11，13-14，16-18，20-21］共計(jì)943例患者報(bào)道了總有效率，其中3項(xiàng)研究［7，11，18］采用《心血管藥物臨床研究指導(dǎo)原則1998》制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)；3項(xiàng)研

究［8，17，20］采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則2002》制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)；1項(xiàng)研究［13］采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則1993》制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)；1項(xiàng)研究［21］采用《血脂異常防治建議1997》制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則2002》一致；1項(xiàng)研究［14］采用《中國(guó)成人血脂異常防治指南2006》制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。1項(xiàng)研究［16］未明確療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)得出P=0.02，I2=55%，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.28，95%CI（0.77，2.15），P=0.34〕，見(jiàn)圖3。

2.4.2 治療后TC 14項(xiàng)研究［7-9，11-21］共計(jì)1 159例患者報(bào)告了治療后TC，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)得出P=0.02，I2=49%，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后TC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.06，95%CI（-0.13，0.02），P=0.13〕。亞組分析結(jié)果顯示：采用穴位埋線與他汀類藥物治療者治療后TC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.11，95%CI（-0.34，0.13），P=0.38〕；采用普通針刺與他汀類藥物治療者治療后TC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.18，95%CI（-0.69，0.33），P=0.50〕；采用電針治療者治療后TC低于采用他汀類藥物治療者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.04，95%CI（-0.06，-0.01），P=0.004〕，見(jiàn)圖4。

2.4.3 治療后LDL-C 10項(xiàng)研究［8，10-12，14，16-19，21］共計(jì)806例患者報(bào)道了治療后LDL-C，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)得出Plt;0.000 01，

I2=95%，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.11，95%CI（-0.07，0.28），P=0.24〕。亞組分析結(jié)果：采用穴位埋線與他汀類藥物治療者治療后LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.02，95%CI（-0.08，0.11），P=0.73〕；采用普通針刺與他汀類藥物治療者治療后LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.03，95%CI（-0.49，0.44），P=0.91〕；采用電針與他汀類藥物治療者治療后LDL-C比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.29，95%CI（0.09，0.48），P=0.004〕，見(jiàn)圖5。

2.4.4 治療后TG 12項(xiàng)研究［5-6，9，11-19］共計(jì)1 044例患者報(bào)道了治療后TG，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)得出Plt;0.000 01，I2=83%，各研究間存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后TG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.01，95%CI（-0.09，0.12），P=0.84〕。亞組分析結(jié)果：采用穴位埋線與他汀類藥物治療者治療后TG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.02，95%CI（-0.19，0.23），P=0.83〕；采用普通針刺與他汀類藥物治療者治療后TG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.12，95%CI（-0.46，0.22），P=0.49〕；采用電針與他汀類藥物治療者治療后TG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.05，95%CI（-0.06，0.16），P=0.84〕，見(jiàn)圖6。

2.4.5 治療后HDL-C 8項(xiàng)研究［8，11，14，16-19，21］共計(jì)689例患者報(bào)道了治療后HDL-C，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)得出Plt;0.000 01，

I2=99%，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后HDL-C高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.16，95%CI（0.04，0.28），P=0.009〕。亞組分析結(jié)果：采用穴位埋線與他汀類藥物治療者治療后HDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.05，95%CI（-0.02，0.11），P=0.14〕；采用普通針刺與他汀類藥物治療者治療后HDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.01，95%CI（-0.21，0.19），P=0.92〕；采用電針與他汀類藥物治療者治療后HDL-C比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.29，95%CI（0.12，0.46），P=0.000 7〕，見(jiàn)圖7。

2.4.6 治療后BMI 2項(xiàng)研究［10，14］共計(jì)114例患者報(bào)道了治療后BMI，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)得出Plt;0.03，I2=78%，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.81，95%CI（-2.75，1.13），P=0.41〕，見(jiàn)圖8。

2.4.7 治療后中醫(yī)癥狀積分 3項(xiàng)研究［8，12，20］共計(jì)201例患者報(bào)道了治療后中醫(yī)癥狀積分，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示Plt;0.000 01，I2=91%，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.19，95%CI（-4.52，-1.87），Plt;0.000 01〕，見(jiàn)圖9。

2.4.8 中醫(yī)臨床療效 3項(xiàng)研究［8，12，20］共201例患者報(bào)道了中醫(yī)臨床療效，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)得出P=0.06，I2=0，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組中醫(yī)臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=3.86，95%CI（1.97，7.56），Plt;0.000 1〕，見(jiàn)圖10。

2.4.9 不良反應(yīng) 7項(xiàng)研究［7-10，13，15，17］共計(jì)563例患者報(bào)道了不良反應(yīng)，包括頭暈、惡心、失眠、腹脹、肝損傷、肌肉酸痛、暈針、皮疹、埋線處腫脹等。經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)得出P=0.44，I2=0，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.28，95%CI（0.14，0.59），P=0.000 7〕，見(jiàn)圖11。

2.5 隨訪 3項(xiàng)研究［7，18，20］涉及隨訪，但因各研究之間療程、對(duì)照組藥物均不同，異質(zhì)性較大，故無(wú)法進(jìn)行合并，但各研究均顯示針刺療法與他汀類藥物在治療高脂血癥方面有較好的穩(wěn)定性。

2.6 發(fā)表偏倚 對(duì)報(bào)道總有效率的RCT進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示漏斗圖圖形不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖12。

2.7 敏感性分析 以隨機(jī)效應(yīng)模型替代固定效應(yīng)模型對(duì)治療后中醫(yī)癥狀積分重新進(jìn)行Meta分析，計(jì)算結(jié)果與原結(jié)果不一致，表明該結(jié)果穩(wěn)定性低，回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)羅素敏［12］研究中試驗(yàn)組干預(yù)措施為靳三針，且與其他研究相比，療程較短。以隨機(jī)效應(yīng)模型替代固定效應(yīng)模型對(duì)中醫(yī)臨床療效重新進(jìn)行Meta分析，計(jì)算結(jié)果與原結(jié)果一致，表明該結(jié)果穩(wěn)定。

3 討論

3.1 針刺療法治療高脂血癥的有效性 本研究共納入15項(xiàng)研究，比較了針刺療法與他汀類藥物治療高脂血癥的有效性和安全性。本研究將針刺療法作為一個(gè)整體進(jìn)行研究，涉及的針刺方法有普通針刺、電針、穴位埋線，對(duì)照的他汀類藥物包括阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀4種。Meta分析結(jié)果顯示，針刺療法在改善高脂血癥患者HDL-C、中醫(yī)癥狀積分和中醫(yī)臨床療效等方面優(yōu)于他汀類藥物，而在提高總有效率及降低LDL-C、TC、TG和改善BMI等方面與他汀類藥物療效相當(dāng)。其他研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法與他汀類藥物總有效率未見(jiàn)顯著性差異，因此本研究與劉邁蘭等［22］、馬占強(qiáng)等［23］研究結(jié)果一致，提示針刺療法與他汀類藥物療效相當(dāng)。在改善HDL-C方面，針刺療法優(yōu)于他汀類藥物，與劉邁蘭等［22］、陳昊等［24］研究結(jié)果一致。馬占強(qiáng)等［23］研究結(jié)果顯示，針刺療法與他汀類藥物改善HDL-C的療效相當(dāng)，分析其原因可能與納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究與既往研究［22-24］相比納入了近5年中英文文獻(xiàn)，干預(yù)措施單一，僅納入針刺療法（普通針刺、穴位埋線、電針），不包括艾灸、拔罐、耳穴壓豆、生活方式調(diào)整或藥物治療等其他治療方法，并擴(kuò)大了結(jié)局指標(biāo)范圍，納入BMI、中醫(yī)癥狀積分、中醫(yī)臨床療效等次要指標(biāo)，最終發(fā)現(xiàn)針刺療法在降低中醫(yī)癥狀積分和改善中醫(yī)臨床療效等方面優(yōu)于他汀類藥物。

3.2 納入RCT的方法學(xué)質(zhì)量分析 只有對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行充分的隨機(jī)，才能有效控制選擇性偏倚，而指出序列產(chǎn)生的方法才能保證研究的可行性和可重復(fù)性，保證結(jié)果真實(shí)性?，F(xiàn)有針刺療法治療高脂血癥的研究對(duì)隨機(jī)序列產(chǎn)生方法描述欠詳細(xì)。分配隱藏是防止分配結(jié)局被負(fù)責(zé)納入研究對(duì)象的人預(yù)先知曉的過(guò)程，其目的是防止選擇性偏倚，若沒(méi)有充分的分配隱藏，常會(huì)夸大治療效果而影響結(jié)論的真實(shí)性。本研究納入的RCT中僅4項(xiàng)對(duì)分配隱藏進(jìn)行了詳細(xì)描述，其余研究均未報(bào)告，這將影響結(jié)論的真實(shí)性和可靠性。采用盲法的目的是防止實(shí)施和結(jié)局判定中的偏倚，保證結(jié)果真實(shí)性。目前針刺療法相關(guān)臨床研究中使用盲法的很少，本研究中僅1項(xiàng)研究提及使用“單盲”并描述了施盲對(duì)象。對(duì)組間臨床基線的可比性分析是評(píng)價(jià)組間均衡性的重要方法，本研究納入的15項(xiàng)研究中受試者診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，5項(xiàng)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)一致，其他研究納入標(biāo)準(zhǔn)不一致或沒(méi)有納入標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)來(lái)源，這就造成組間均衡性很難判定。

3.3 局限性 雖然經(jīng)Meta分析證明現(xiàn)有的針刺療法治療高脂血癥的有效性與他汀類藥物相當(dāng)，但不可否認(rèn)Meta分析本身也有一定的局限性，在解釋這一結(jié)論時(shí)仍需謹(jǐn)慎。原因如下：本研究納入的15項(xiàng)RCT中有7項(xiàng)提及具體隨機(jī)方法，其余RCT均未說(shuō)明具體隨機(jī)分配方式；僅4項(xiàng)研究提及分配隱藏，可能存在選擇性偏倚；僅1項(xiàng)研究采用單盲，其余研究均未實(shí)施盲法或提及實(shí)施盲法。盡管由于針刺療法的特殊性而很難做到雙盲，但應(yīng)盡量做到評(píng)估者和隨機(jī)分組的盲法應(yīng)用，未實(shí)施盲法可能導(dǎo)致實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚。本研究中僅1項(xiàng)RCT進(jìn)行了樣本量估算，其余研究均未說(shuō)明樣本量估算，可能影響檢驗(yàn)效能。本研究限定語(yǔ)種為中英文，但實(shí)際納入文獻(xiàn)全部為中文，可能遺漏其他語(yǔ)種的RCT，同時(shí)缺乏灰色文獻(xiàn)，因而可能造成潛在的發(fā)表偏倚。從本研究的漏斗圖形狀來(lái)看，本研究納入的文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚。本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，部分研究設(shè)計(jì)欠完善，降低了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的推薦等級(jí)和證據(jù)強(qiáng)度。

綜上所述，本研究從現(xiàn)有RCT中提取資料進(jìn)行Meta分析，表明針刺療法對(duì)比單用他汀類藥物在降低TC、TG、LDL-C方面均具有同等療效，在升高HDL-C和改善中醫(yī)癥狀積分上有一定優(yōu)勢(shì)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。針刺療法是一種安全有效的中醫(yī)特色療法，在調(diào)脂方面有優(yōu)勢(shì)，但目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)高質(zhì)量研究較少。因血脂與血壓、血糖、代謝密切相關(guān)，本研究建議研究結(jié)局指標(biāo)可考慮包含血壓、血糖、肥胖、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的相關(guān)指標(biāo)。同時(shí)臨床也需要更多高質(zhì)量的大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來(lái)提供更多可靠的依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：郭義進(jìn)行文章的構(gòu)思與研究的設(shè)計(jì)，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉美玲進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋，撰寫(xiě)論文；劉美玲、張青穎進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理；張青穎進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2021-05-07；修回日期：2021-06-20）

（本文編輯：賈萌萌）