從慢性腎臟病角度看高尿酸血癥與痛風(fēng)的指南更新要點(diǎn)

【編者按】 2017年，我國(guó)高尿酸血癥患者人數(shù)已達(dá)1.7億，其中痛風(fēng)患者超過(guò)8 000萬(wàn)人，而且正以每年9.7%的年增長(zhǎng)率迅速增加?，F(xiàn)今痛風(fēng)已經(jīng)成為我國(guó)僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病，是不可忽視的健康警示。隨著全球痛風(fēng)發(fā)病率的升高，各國(guó)關(guān)于痛風(fēng)的診療指南不斷更新，本期“指南解讀”欄目通過(guò)匯總近年來(lái)國(guó)內(nèi)外發(fā)布的痛風(fēng)診療指南，探索痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療方法，以供臨床實(shí)踐參考。

【摘要】 隨著社會(huì)發(fā)展及人們生活方式的改變，高尿酸血癥（HUA）與痛風(fēng)的發(fā)病率顯著上升，并有年輕化趨勢(shì)。目前HUA已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病，其不僅是慢性腎臟?。–KD）的常見(jiàn)并發(fā)癥，而且是導(dǎo)致CKD發(fā)生和發(fā)展的重要原因。基于新的研究證據(jù)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)HUA與痛風(fēng)診治指南不斷更新，并提出較多新觀點(diǎn)。本文主要從CKD角度對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)HUA與痛風(fēng)的指南更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀，并結(jié)合相關(guān)研究證據(jù)從初始降尿酸治療指征、降尿酸治療藥物的選擇、痛風(fēng)急性發(fā)作的管理、堿化尿液、維生素C的使用方面進(jìn)行分析和探討，旨在為臨床綜合性、個(gè)體化治療提供借鑒和幫助。

【關(guān)鍵詞】 腎疾病；高尿酸血癥；痛風(fēng)；指南；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.573

王旭，羅冬平，茹彥海，等．從慢性腎臟病角度看高尿酸血癥與痛風(fēng)的指南更新要點(diǎn)［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，24（33）：4191-4195. ［www.chinagp.net］

WANG X，LUO D P，RU Y H，et al．Interpretation of the major updates of guidelines regarding hyperuricemia and gout in chronic kidney disease［J］．Chinese General Practice，2021，24（33）：4191-4195.

Interpretation of the Major Updates of Guidelines Regarding Hyperuricemia and Gout in Chronic Kidney Disease WANG Xu，LUO Dongping，RU Yanhai，GUO Xiaokai，XU Jiayun*

Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471000，China

*Corresponding author：XU Jiayun，Professor，Chief physician；E-mail：wz199054@163.com

【Abstract】 The incidence of hyperuricemia（HUA）and gout is increasing significantly，and tends to occur at an early age with the social development and changes in patterns of life. HUA has become the second leading metabolic disease following diabetes mellitus，which is not only a common complication of chronic kidney disease（CKD），but also an important risk factor for CKD. The guidelines for the diagnosis and treatment of HUA and gout have been updated to accommodate newly emerging evidence. We interpreted the essentials of new updates regarding HUA and gout in CKD on the basis of research evidence，including the indication of initial urate-lowering therapy，selection of pharmacologic urate-lowering therapy，gout flare management，alkalinizing urine and use of vitamin C on the basis of research evidence，hoping to provide clinicians with supports for delivering comprehensive and individual therapies.

【Key words】 Kidney diseases；Hyperuricemia；Gout；Guidebook；Therapy

尿酸是嘌呤在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少可導(dǎo)致高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA），血尿酸超過(guò)飽和濃度可導(dǎo)致單鈉尿酸鹽（monosodium urate monohydrate，MSU）沉積，引發(fā)痛風(fēng)。正常情況下人體每天產(chǎn)生的尿酸約70%從腎臟排泄，經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管重吸收、分泌、分泌后重吸收等最終排出體外，原發(fā)或繼發(fā)因素均可導(dǎo)致尿酸排泄減少而出現(xiàn)HUA。HUA與腎功能之間的關(guān)系密切，其可通過(guò)直接或間接損傷影響腎臟結(jié)構(gòu)和功能。研究發(fā)現(xiàn)，免疫球蛋白A（IgA）腎病伴HUA患者腎臟病理改變和腎功能損害加重［1］；2型糖尿病伴HUA患者腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［2］；HUA是體外循環(huán)心臟手術(shù)后急性腎損傷、對(duì)比劑相關(guān)急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。盡管如此，廣大患者和部分腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)工作者對(duì)HUA和痛風(fēng)仍缺乏足夠的重視，且防治水平有待提高。2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）痛風(fēng)管理指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2020 ACR指南）已正式發(fā)布［4］，基于新的指南內(nèi)容，本文主要從慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）角度，結(jié)合國(guó)內(nèi)部分指南內(nèi)容對(duì)其部分觀點(diǎn)進(jìn)行解讀和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 初始降尿酸治療指征

當(dāng)體溫為37 ℃時(shí)，血清MSU的飽和溶解度為404.5 μmol/L，無(wú)論性別日常飲食下非同日2次血尿酸gt;420 μmol/L即為HUA［5］。無(wú)癥狀HUA指血尿酸水平升高而臨床尚未出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或皮下痛風(fēng)石。2020 ACR指南將影像學(xué)檢查顯示有MSU沉積證據(jù)的無(wú)癥狀HUA患者仍歸類(lèi)為無(wú)癥狀HUA，而《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》［5］（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2019中國(guó)指南）則提出了“亞臨床痛風(fēng)”的概念。

關(guān)于CKD合并無(wú)癥狀HUA的治療指征目前尚存在爭(zhēng)議，2020 ACR指南提出了與以往不同的觀點(diǎn)：對(duì)于無(wú)癥狀HUA患者可以不進(jìn)行降尿酸治療（證據(jù)級(jí)別：高）。專(zhuān)家組認(rèn)為在大多數(shù)無(wú)癥狀HUA患者中，包括合并CKD、腦血管疾病、尿路結(jié)石、高血壓的患者，降尿酸治療的益處不會(huì)超過(guò)治療成本或?qū)Υ罅坎惶赡馨l(fā)展為痛風(fēng)的患者來(lái)說(shuō)，獲益不會(huì)超過(guò)治療可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。相較于2020 ACR指南的“保守策略”，國(guó)內(nèi)指南則建議分層管理：無(wú)癥狀HUA患者血尿酸水平≥540 μmol/L或血尿酸水平≥480 μmol/L且有下列合并癥之一：腎功能損害（≥CKD 2期）、尿酸性腎石病、腦卒中、冠心病、心功能不全、高血壓、糖尿病、脂代謝異常、肥胖，建議進(jìn)行起始降尿酸治療［5-6］。

盡管存在爭(zhēng)議，但有調(diào)查研究結(jié)果顯示，日本84%～89%的腎科醫(yī)生會(huì)對(duì)CKD 3～5期合并無(wú)癥狀HUA患者進(jìn)行降尿酸治療［7］，韓國(guó)80.4%的受訪者對(duì)CKD合并無(wú)癥狀HUA患者進(jìn)行降尿酸治療［8］。日本一項(xiàng)針對(duì)443例使用非布司他治療的CKD 3期伴無(wú)癥狀HUA患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，隨訪108周后發(fā)現(xiàn)非布司他不能延緩CKD 3期伴無(wú)癥狀HUA患者的腎功能下降情況，但亞組分析結(jié)果顯示，非布司他與安慰劑相比能改善無(wú)蛋白尿組（P=0.005）和血肌酐低于中位數(shù)組（P=0.009）的估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR） ［9］。王惠芳等［10］通過(guò)對(duì)比非布司他和別嘌醇對(duì)CKD 3～5期伴HUA患者腎功能的影響發(fā)現(xiàn)，治療6個(gè)月后非布司他治療組CKD 3期患者eGFR較基線水平升高6.26 ml·min-1·（1.73 m2）-1，CKD

4期和5期患者eGFR較基線水平下降。以上研究結(jié)果均提示降尿酸治療可能使腎損害較小的患者獲益更大。

對(duì)于CKD合并痛風(fēng)患者，2019中國(guó)指南建議血尿酸≥420 μmol/L時(shí)開(kāi)始進(jìn)行降尿酸治療。2020 ACR指南主要根據(jù)痛風(fēng)發(fā)作情況、痛風(fēng)石、痛風(fēng)相關(guān)影像學(xué)損害情況進(jìn)行推薦，其中對(duì)于首次痛風(fēng)發(fā)作的患者，可以反對(duì)進(jìn)行初始降尿酸治療，僅在合并中重度CKD（≥3期）或血尿酸gt;9 mg/dl或尿路結(jié)石的情況下推薦初始降尿酸治療，專(zhuān)家組認(rèn)為中重度CKD（≥3期）患者的痛風(fēng)病情更易進(jìn)展，可能并沒(méi)有從腎功能保護(hù)角度出發(fā)。

CKD合并無(wú)癥狀HUA患者及CKD合并痛風(fēng)患者的降尿酸治療需進(jìn)行個(gè)體化分層管理。患者的CKD分期和血尿酸水平，患者是否同時(shí)存在高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等合并癥，對(duì)患者首先采取非藥物治療方案時(shí)是否同時(shí)啟動(dòng)或何時(shí)啟動(dòng)藥物治療，HUA早期腎損傷標(biāo)志物的研究及檢測(cè)，HUA與CKD因果關(guān)系的考量等問(wèn)題值得關(guān)注，未來(lái)需要更多從腎臟獲益、心臟獲益、痛風(fēng)進(jìn)展、治療成本等多方面綜合評(píng)價(jià)降尿酸治療的研究以提供決策依據(jù)。

2 降尿酸治療藥物的選擇

2020 ACR指南強(qiáng)烈推薦痛風(fēng)患者降尿酸治療首選別嘌醇（證據(jù)級(jí)別：中）。2020 ACR指南將別嘌醇推薦為一線用藥可能與以下幾方面有關(guān)：（1）別嘌醇療效明確，價(jià)格低廉。（2）別嘌醇超敏反應(yīng)綜合征（allopurinol hypersensitivity syndrome，AHS）的發(fā)生與HLA-B*5801基因存在明顯相關(guān)性，漢族人HLA-B*5801基因攜帶頻率為10%～20%，非裔美國(guó)人為3.8%，白種人和西班牙裔人僅為0.7%［11］。基于該基因攜帶頻率在不同人種之間的差異，2020 ACR指南推薦在給予別嘌醇治療前對(duì)東南亞（如中國(guó)漢族、韓國(guó)、泰國(guó)）及非裔美國(guó)患者進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)（證據(jù)級(jí)別：非常低）。（3）在美國(guó)、加拿大等地開(kāi)展的CARES研究［12］，即合并心血管疾病的痛風(fēng)患者使用非布司他和別嘌醇心血管安全性研究，結(jié)果顯示非布司他組與別嘌醇組心血管事件總發(fā)生率相當(dāng)，但與別嘌醇組相比，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)〔HR=1.22，95%CI（1.01，1.47）〕和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)〔HR=1.34，95%CI（1.03，1.73）〕升高?；诖搜芯拷Y(jié)果，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局警告使用非布司他時(shí)需注意患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)具處方前需評(píng)估患者基礎(chǔ)心血管疾病。（4）國(guó)外有關(guān)苯溴馬隆致嚴(yán)重肝損傷案例的報(bào)道，導(dǎo)致其在美國(guó)、法國(guó)等國(guó)家撤市，但在我國(guó)此類(lèi)案例鮮有報(bào)道，可能與不同人種CYP2C9*3突變率不同有關(guān)［13］。

2020 ACR指南建議所有符合降尿酸治療指征的患者包括合并中重度CKD（≥3期）的患者首選別嘌醇，但別嘌醇及其代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄，腎功能不全時(shí)易導(dǎo)致藥物蓄積。2019中國(guó)指南建議CKD 1～2期患者別嘌醇起始劑量為100 mg/d，每2～4周增加100 mg/d，最大劑量為800 mg/d；CKD 3～4期患者別嘌醇起始劑量為50 mg/d，每4周增加50 mg/d，最大劑量為200 mg/d；CKD 5期患者禁用別嘌醇。國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于別嘌醇起始低劑量與逐漸加量的原則是一致的，尤其是在CKD患者中，主要是由于起始高劑量和CKD與AHS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［14］。但也有研究顯示別嘌醇維持劑量高低與AHS無(wú)明顯相關(guān)性［15］，因此如果患者能耐受別嘌醇，可根據(jù)血尿酸水平逐漸增加劑量以達(dá)到治療目的。別嘌醇及其代謝產(chǎn)物可經(jīng)血液透析（hemodialysis，HD）清除，但關(guān)于其在HD患者中的使用建議指南中均未提及。日本一項(xiàng)針對(duì)別嘌醇對(duì)HD患者預(yù)后影響的研究結(jié)果顯示，在既往無(wú)心血管疾病病史的HD患者中，別嘌醇可降低全因死亡率和心血管相關(guān)死亡率［16］。

非布司他在腎功能不全的患者中具有更高的安全性［10，17］。由于各研究納入的人種及其飲食結(jié)構(gòu)等方面的不同，以及亞洲人群常使用更小劑量非布司他即可達(dá)到治療目的等原因，CARES研究結(jié)果不能完全代表亞洲人群［11］。中國(guó)臺(tái)灣最新研究結(jié)果顯示，別嘌醇組和非布司他組在心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而別嘌醇組超敏反應(yīng)發(fā)生率（0.27%）卻明顯高于非布司他組（0.02%）［18］。目前針對(duì)非布司他心血管安全性的研究結(jié)果尚存在差異，需要更多針對(duì)中國(guó)人群的研究證據(jù)。在用藥劑量方面，國(guó)內(nèi)外指南之間也存在不同；2020 ACR指南推薦非布司他起始劑量≤40 mg/d，沒(méi)有根據(jù)患者腎功能給出具體建議；《中國(guó)慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專(zhuān)家共識(shí)》［19］中則有更為具體建議：對(duì)于CKD 1～3期患者，建議起始劑量為40 mg/d；對(duì)于CKD 4期及以上患者，建議起始劑量為20 mg/d。2019中國(guó)指南則建議所有CKD患者非布司他起始劑量為20 mg/d，在eGFRlt;30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者中降尿酸藥物優(yōu)先考慮非布司他。

關(guān)于促尿酸排泄藥物，國(guó)內(nèi)外指南一致認(rèn)為在有腎結(jié)石及CKD 4～5期患者中不推薦使用。對(duì)于考慮使用或正在使用促尿酸排泄藥物的患者，可以反對(duì)進(jìn)行尿酸檢測(cè)（證據(jù)級(jí)別：非常低），即不推薦尿酸檢測(cè)作為藥物選擇的依據(jù)，主要是由于24 h尿酸容易受飲食等多種因素的影響，可行性差［4］。國(guó)內(nèi)指南同樣指出24 h尿酸測(cè)定不應(yīng)作為常規(guī)檢查。

CKD患者的降尿酸治療方案需根據(jù)腎功能、原發(fā)病及合并癥等綜合考慮，但無(wú)論選用哪種藥物，均需遵循起始低劑量、逐漸加量的原則，以降低藥物不良反應(yīng)及痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3 急性痛風(fēng)發(fā)作的治療

痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療目的為迅速控制關(guān)節(jié)炎癥，國(guó)內(nèi)外指南均推薦盡早給予藥物控制。2020 ACR指南強(qiáng)烈推薦秋水仙堿、非甾體抗炎藥（NSAIDs）或糖皮質(zhì)激素（口服、關(guān)節(jié)內(nèi)給藥或肌肉注射）作為痛風(fēng)急性發(fā)作期的一線用藥（證據(jù)級(jí)別：高）。2020 ACR指南沒(méi)有推薦這3種一線治療藥物的優(yōu)先選擇順序，應(yīng)根據(jù)患者并存疾病、既往用藥史等因素進(jìn)行綜合考慮后個(gè)體化選擇。對(duì)于初始抗炎治療效果欠佳的患者，由于證據(jù)不足，指南未對(duì)后續(xù)治療給出建議。

關(guān)于CKD患者急性痛風(fēng)發(fā)作的治療，《中國(guó)慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專(zhuān)家共識(shí)》［19］建議使用選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑，該類(lèi)藥物可減少CKD患者胃腸道損傷，但CKD患者在使用NSAIDs時(shí)應(yīng)警惕急性腎損傷，充分水化，密切注意腎功能；NSAIDs不耐受或存在使用禁忌的患者可考慮使用糖皮質(zhì)激素或秋水仙堿。秋水仙堿劑量與說(shuō)明書(shū)推薦的劑量不一致，國(guó)內(nèi)外指南均建議低劑量應(yīng)用，其與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比治療效果相當(dāng)，但不良反應(yīng)減少（Plt;0.05）［20］，而秋水仙堿不能用于重度腎功能不全的患者?！吨袊?guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》建議：當(dāng)eGFR為35～49 ml·min-1·（1.73 m2）-1時(shí)，每日最大劑量為0.5 mg；當(dāng)eGFR為10～34 ml·min-1·（1.73 m2）-1時(shí)，每日最大劑量為0.5 mg，隔日1次；eGFRlt;10 ml·min-1·（1.73 m2）-1或透析患者禁用［6］。糖皮質(zhì)激素則建議短期應(yīng)用，若痛風(fēng)急性發(fā)作僅累及1～2個(gè)大關(guān)節(jié)而全身治療效果不佳時(shí)可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素，并避免短期內(nèi)重復(fù)使用。

4 堿化尿液

2020 ACR指南指出，正在接受促尿酸排泄治療的患者可以反對(duì)堿化尿液治療（證據(jù)級(jí)別：非常低）。尿酸為弱酸性，解離常數(shù)為5.75，正在接受促尿酸排泄藥物治療的患者給予堿化尿液治療的主要目的是增加尿酸溶解度，預(yù)防尿酸鹽結(jié)晶形成和沉積，而通過(guò)多飲水亦可達(dá)到此目的，因此專(zhuān)家組認(rèn)為對(duì)于正在接受促尿酸排泄治療的患者應(yīng)給予充分水化，而不應(yīng)給予療效證據(jù)不足的堿化尿液治療?！吨袊?guó)慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專(zhuān)家共識(shí)》［19］建議伴HUA的CKD患者適當(dāng)進(jìn)行堿化尿液治療。

總之，尿pH值易受飲食影響，且在24 h內(nèi)變化較大，對(duì)于接受促尿酸排泄藥物治療的患者而言，如僅為預(yù)防尿酸鹽結(jié)晶形成和沉積，則建議通過(guò)多飲水來(lái)達(dá)到此目的，以避免使用碳酸氫鈉或枸櫞酸制劑帶來(lái)的不良反應(yīng)。對(duì)于CKD患者，在決定給予堿化尿液治療之前及治療過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)尿pH值和血電解質(zhì)、碳酸氫根濃度，另外還應(yīng)注意對(duì)其他藥物療效和代謝的影響。

5 維生素C的使用

2020 ACR指南指出，對(duì)于痛風(fēng)患者，無(wú)論疾病處于哪個(gè)階段，均反對(duì)補(bǔ)充維生素C（證據(jù)級(jí)別：低）。STAMP等［21］研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)患者使用適當(dāng)劑量的維生素C（500 mg/d）后并無(wú)明顯的降尿酸作用，無(wú)論是單獨(dú)應(yīng)用或是聯(lián)合應(yīng)用別嘌醇，均未明顯增加尿酸排泄。臨床醫(yī)生需注意2020 ACR指南的此條建議僅針對(duì)痛風(fēng)患者，而無(wú)癥狀HUA患者可適量增加膳食維生素C攝入量或補(bǔ)充維生素C，但具體劑量仍待進(jìn)一步研究。過(guò)量補(bǔ)充維生素C可能會(huì)對(duì)降尿酸產(chǎn)生不利影響，且會(huì)增加男性腎結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［22］。一項(xiàng)針對(duì)HD患者的研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素C（250 mg/次，3次/周）8周后，與對(duì)照組相比，治療組患者中位血尿酸水平較前明顯下降（P=0.02），但具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究［23］。另外需注意使用不含抗壞血酸氧化酶的試劑進(jìn)行血尿酸檢測(cè)時(shí)，維生素C可導(dǎo)致結(jié)果假性降低［24］。

6 其他

2020 ACR指南的其他建議包括：對(duì)于符合降尿酸治療指征的患者，痛風(fēng)發(fā)作時(shí)即可開(kāi)始降尿酸治療，而不是等痛風(fēng)發(fā)作消退后再開(kāi)始降尿酸治療（證據(jù)級(jí)別：中）。專(zhuān)家組認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作緩解后進(jìn)行降尿酸治療會(huì)增加時(shí)間成本，并非所有患者在痛風(fēng)緩解后會(huì)重新就診，患者在痛風(fēng)發(fā)作期更容易接受降尿酸治療，且有研究顯示痛風(fēng)發(fā)作期啟動(dòng)降尿酸治療不會(huì)顯著增加痛風(fēng)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間或嚴(yán)重程度［25］。

對(duì)于接受降尿酸治療的患者，推薦持續(xù)降尿酸治療（證據(jù)級(jí)別：非常低）。強(qiáng)烈推薦所有接受降尿酸治療的患者達(dá)到并維持血尿酸水平lt;6 mg/dl（證據(jù)級(jí)別：高）。國(guó)內(nèi)指南不建議將血尿酸水平長(zhǎng)期控制在lt;180 μmol/L［5-6］。

強(qiáng)烈推薦痛風(fēng)患者開(kāi)始進(jìn)行降尿酸治療的同時(shí)進(jìn)行3～6個(gè)月（不少于3個(gè)月）的預(yù)防性抗炎治療，并密切隨訪，若依然有痛風(fēng)發(fā)作則酌情延長(zhǎng)抗炎治療時(shí)間（證據(jù)級(jí)別：中）。

7 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)HUA和痛風(fēng)發(fā)病率不斷升高，且有年輕化趨勢(shì)，2020 ACR指南根據(jù)新的研究證據(jù)進(jìn)一步明確了初始降尿酸治療指征，首次提出不建議無(wú)癥狀HUA患者接受降尿酸治療，推薦可在急性痛風(fēng)發(fā)作期啟動(dòng)降尿酸治療，反對(duì)堿化尿液及補(bǔ)充維生素C，回答了降尿酸治療療程等問(wèn)題，為臨床提供了重要的參考信息。關(guān)于降尿酸治療藥物的選擇，由于種族的不同導(dǎo)致相關(guān)研究結(jié)果存在差異，因此在實(shí)際應(yīng)用中不能完全照搬指南，治療仍需個(gè)體化、分層、達(dá)標(biāo)、長(zhǎng)期管理。未來(lái)仍需更多針對(duì)中國(guó)人群尤其是特殊人群如CKD患者的高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究，同時(shí)降尿酸藥物的安全性、新型降尿酸藥物的研發(fā)及使用、痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)測(cè)指標(biāo)等問(wèn)題值得關(guān)注。

作者貢獻(xiàn)：王旭進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)文章；羅冬平、茹彥海、郭曉凱進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；徐家云負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)

易鳳，姜俊，蘭雷，等．IgA腎病患者高尿酸血癥的相關(guān)因素分析［J］．中華腎臟病雜志，2019，35（11）：816-821．DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2019.11.003.

YI F，JIANG J，LAN L，et al．Related factors of hyperuricemia in IgA nephropathy patients［J］．Chin J Nephrol，2019，35（11）：816-821．DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2019.11.003.

CHANG Y H，LEI C C，LIN K C，et al．Serum uric acid level as an indicator for CKD regression and progression in patients with type 2 diabetes mellitus——a 4.6-year cohort study［J］．Diabetes Metab Res Rev，2016，32（6）：557-564．DOI：10.1002/dmrr.2768.

ZUO T，JIANG L，MAO S，et al．Hyperuricemia and contrast-induced acute kidney injury：a systematic review and meta-analysis［J］．Int J Cardiol，2016，224：286-294．DOI：10.1016/j.ijcard.2016.09.033.

FITZGERALD J D，DALBETH N，MIKULS T，et al．2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout［J］．Arthritis Care Res（Hoboken），2020，72（6）：744-760．DOI：10.1002/acr.24180.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2020，36（1）：1-13．DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001.

Chinese Society of Endocrinology，Chinese Medical Association.Guideline for the diagnosis and management of hyperuricemia and gout in China（2019）［J］．Chin J Endocrinol Metab，2020，36（1）：1-13．DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001.

高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識(shí)專(zhuān)家組.中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)［J］．中華內(nèi)科雜志，2017，56（3）：235-248．DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.03.021.

Multi-Disciplinary Expert Task Force on Hyperuricemia and Its Related Diseases.Chinese multi-disciplinary consensus on the diagnosis and treatment of hyperuricemia and its related diseases［J］．Chin J Intern Med，2017，56（3）：235-248．DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.03.021.

NAKAYA I，NAMIKOSHI T，TSURUTA Y，et al．Management of asymptomatic hyperuricaemia in patients with chronic kidney disease by Japanese nephrologists：a questionnaire survey［J］．Nephrology（Carlton），2011，16（5）：518-521．DOI：10.1111/j.1440-1797.2011.01446.x.

CHA R H，KIM S H，BAE E H，et al．Physicians' perceptions of asymptomatic hyperuricemia in patients with chronic kidney disease：a questionnaire survey［J］．Kidney Res Clin Pract，2019，38（3）：373-381．DOI：10.23876/j.krcp.19.007.

KIMURA K，HOSOYA T，UCHIDA S，et al．Febuxostat therapy for patients with stage 3 CKD and asymptomatic hyperuricemia：a randomized trial［J］．Am J Kidney Dis，2018，72（6）：798-810．DOI：10.1053/j.ajkd.2018.06.028.

王惠芳，張偉，李寧，等．非布司他治療慢性腎臟病3～5期伴高尿酸血癥患者的療效分析及對(duì)腎功能的影響［J］．中華腎臟病雜志，2017，33（10）：721-728．DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2017.10.001.

WANG H F，ZHANG W，LI N，et al．The urate- lowering efficacy of febuxostat and its effect on renal function in hyperuricemic patients with chronic kidney disease stages 3-5［J］．Chinese Journal of Nephrology，2017，33（10）：721-728．DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2017.10.001.

GONZALEZ-GALARZA F F，TAKESHITA L Y，SANTOS E J，et al．Allele frequency net 2015 update：new features for HLA epitopes，KIR and disease and HLA adverse drug reaction associations［J］．Nucleic Acids Res，2015，43（Database issue）：D784-788．DOI：10.1093/nar/gku1166.

WHITE W B，SAAG K G，BECKER M A，et al．Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout［J］．N Engl J Med，2018，378（13）：1200-1210．DOI：10.1056/nejmoa1710895.

UCHIDA S，SHIMADA K，MISAKA S，et al．Benzbromarone pharmacokinetics and pharmacodynamics in different cytochrome P450 2C9 genotypes［J］．Drug Metab Pharmacokinet，2010，25（6）：605-610．DOI：10.2133/dmpk.dmpk-10-nt-040.

STAMP L K，TAYLOR W J，JONES P B，et al．Starting dose is a risk factor for allopurinol hypersensitivity syndrome：a proposed safe starting dose of allopurinol［J］．Arthritis Rheum，2012，64（8）：2529-2536．DOI：10.1002/art.34488.

PAISANSINSUP T，BREITENSTEIN M K，SCHOUSBOE J T.Association between adverse reactions to allopurinol and exposures to high maintenance doses：implications for management of patients using allopurinol［J］．J Clin Rheumatol，2013，19（4）：180-186．DOI：10.1097/RHU.0b013e31829372e6.

TSURUTA Y，NITTA K，AKIZAWA T，et al．Association between allopurinol and mortality among Japanese hemodialysis patients：results from the DOPPS［J］．Int Urol Nephrol，2014，46（9）：1833-1841．DOI：10.1007/s11255-014-0731-0.

BECKER M A，SCHUMACHER H R，ESPINOZA L R，et al．The urate-lowering efficacy and safety of febuxostat in the treatment of the hyperuricemia of gout：the CONFIRMS trial［J］．Arthritis Res Ther，2010，12（2）：R63．DOI：10.1186/ar2978.

CHEN C H，CHEN C B，CHANG C J，et al．Hypersensitivity and cardiovascular risks related to allopurinol and febuxostat therapy in asians：a population-based cohort study and meta-analysis［J］．Clin Pharmacol Ther，2019，106（2）：391-401．DOI：10.1002/cpt.1377.

中國(guó)慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治共識(shí)專(zhuān)家組.中國(guó)慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專(zhuān)家共識(shí)［J］．中華腎臟病雜志，2017，33（6）：463-469．DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2017.06.012.

陸世凱.不同劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果比較［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15（10）：1700-1703．DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2017.10.019.

LU S K.Clinical effect of the different dosage of colchicine on 98 cases of gouty arthritis［J］．Chinese Journal of General Practice，2017，15（10）：1700-1703．DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2017.10.019.

STAMP L K，O'DONNELL J L，F(xiàn)RAMPTON C，et al．Clinically insignificant effect of supplemental vitamin C on serum urate in patients with gout：a pilot randomized controlled trial［J］．Arthritis Rheum，2013，65（6）：1636-1642．DOI：10.1002/art.37925.

FERRARO P M，CURHAN G C，GAMBARO G，et al．Total，dietary，and supplemental vitamin C intake and risk of incident kidney stones［J］．Am J Kidney Dis，2016，67（3）：400-407．DOI：10.1053/j.ajkd.2015.09.005.

BINIAZ V，TAYEBI A，EBADI A，et al．Effect of vitamin C supplementation on serum uric acid in patients undergoing hemodialysis：a randomized controlled trial［J］．Iran J Kidney Dis，2014，8（5）：401-407.

吳書(shū)濤，陸奎英，張敏，等．維生素C對(duì)3種不同廠家試劑血尿酸檢測(cè)結(jié)果的影響［J］．國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（8）：1106-1107．DOI：10.3969/j.issn.1673-4130.2017.08.038.

TAYLOR T H，MECCHELLA J N，LARSON R J，et al．Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout：a randomized clinical trial［J］．Am J Med，2012，125（11）：1126-1134.e7．DOI：10.1016/j.amjmed.2012.05.025.

（收稿日期：2021-01-30；修回日期：2021-04-30）

（本文編輯：毛亞敏）