結(jié)直腸癌篩查策略的研究現(xiàn)狀與思考

【編者按】 根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心發(fā)布的2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，2020年結(jié)直腸癌在全球新發(fā)病例排名第三、死亡病例排名第二。如何有效降低我國結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)是亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題。然而我國民眾對腸癌篩查的認(rèn)知不足，2019年我國建議接受結(jié)直腸癌篩查的人口滲透率為16.4%，遠(yuǎn)低于美國的60.1%。因此，國家出臺了一系列政策推廣結(jié)直腸癌早篩，助力結(jié)直腸癌行業(yè)發(fā)展。2021-04-15，首個(gè)“中國癌癥早篩日”啟動(dòng)，結(jié)直腸癌早篩率先進(jìn)入發(fā)展新階段。本期“述評”“結(jié)直腸癌篩查專題研究”欄目聚焦結(jié)直腸癌篩查進(jìn)展，分析國內(nèi)外結(jié)直腸癌篩查共識，探索結(jié)直腸癌篩查新工具，旨在為臨床實(shí)踐提供參考并提高民眾早篩意識，遠(yuǎn)離癌癥。

【摘要】 結(jié)直腸癌在我國發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅人們生命健康，造成了沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。眾多國家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，采取有效的結(jié)直腸癌篩查策略能夠降低結(jié)直腸癌的疾病負(fù)擔(dān)，然而我國人群結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目覆蓋尚不廣泛，方法不統(tǒng)一，有待形成完善的國家結(jié)直腸癌篩查體系。本文結(jié)合國內(nèi)外最新指南、共識，闡述國內(nèi)外結(jié)直腸癌篩查的研究現(xiàn)狀，探討常用的結(jié)直腸癌篩查方法，并對我國結(jié)直腸癌篩查的發(fā)展提出了展望，以期未來能夠建立具有我國特色的結(jié)直腸癌篩查策略。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸腫瘤；篩查；防控；早期診斷；早期治療

【中圖分類號】 R 735.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.049

胡茜玥，劉正，王錫山. 結(jié)直腸癌篩查策略的研究現(xiàn)狀與思考［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（33）：4165-4171. ［www.chinagp.net］

HU X Y，LIU Z，WANG X S. Colorectal cancer screening：current strategies and thoughts［J］. Chinese General Practice，2021，24（33）：4165-4171.

Colorectal Cancer Screening：Current Strategies and Thoughts HU Xiyue，LIU Zheng*，WANG Xishan*

Department of Colorectal Surgery，National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100021，China

*Corresponding authors：LIU Zheng，Chief physician；E-mail：zheng.liu@cicams.ac.cn

WANG Xishan，Chief physician；E-mail：wxshan1208@126.com

【Abstract】 The incidence of colorectal cancer has shown an upward trend in China. Colorectal cancer turns to be a great threat to people's health，and also brings serious negative socio-economic impacts. The screening for colorectal cancer using effective strategies has been proven efficacious for reducing colorectal cancer burden in many countries. In China，due to incomplete coverage of colorectal cancer screening programs implemented using non-uniform strategies，there is a need to develop a comprehensive colorectal cancer screening system used throughout the country. We overviewed colorectal cancer screening researches at home and abroad，and discussed the common screening strategies based on the reviewing of the latest guidelines and consensuses on colorectal cancer screening，then predicted the prospects of colorectal cancer screening in China，with a view to assisting the development of colorectal cancer screening strategies with Chinese characteristics.

【Key words】 Colorectal neoplasms；Screening；Prevention and control；Early diagnosis；Early therapy

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，估計(jì)2020年全球CRC年齡標(biāo)化發(fā)病率為19.5/10萬，死亡率為9.0/10萬［1］。CRC在發(fā)達(dá)國家發(fā)病率較高，美國近5年CRC年齡標(biāo)化發(fā)病率約為38.7/10萬，死亡率為13.9/10萬［2］。在我國，隨著人們生活水平的提高與飲食結(jié)構(gòu)的改變，CRC發(fā)病率逐年上升。國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年我國CRC新發(fā)38.8萬例，死亡18.7萬例［3］。根據(jù)2020年Globocan的最新估算數(shù)據(jù)，CRC已成為我國發(fā)病率排名第二的惡性腫瘤，估計(jì)年齡標(biāo)化發(fā)病率為23.9/10萬，死亡率為12.0/10萬［1］。CRC的預(yù)后與診斷時(shí)的疾病分期密切相關(guān)。美國國家癌癥研究所的SEER（Surveillance，Epidemiology，and End Results）數(shù)據(jù)庫顯示，局限期CRC的5年生存率可達(dá)90.6%，而轉(zhuǎn)移性CRC的5年生存率僅為14.7%［4］。

多數(shù)散發(fā)性CRC由癌前病變緩慢進(jìn)展而來，一般認(rèn)為需要5～10年時(shí)間。這種生物學(xué)行為決定了CRC是為數(shù)不多的能夠通過人群篩查有效檢出并治療從而改善疾病預(yù)后的惡性腫瘤之一。已有許多高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，以便隱血試驗(yàn)（FOBT）、內(nèi)鏡等方式對CRC進(jìn)行篩查有助于降低CRC特異性死亡率［5-9］。

我國CRC篩查工作始于20世紀(jì)70年代，但受限于國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，迄今為止尚未建立穩(wěn)定、持續(xù)開展的全國CRC篩查計(jì)劃。CRC篩查不僅使參與篩查的個(gè)人獲益，也能夠減輕國家的疾病負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)有研究能提供的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)等級尚且不高，但已提示在我國人群中開展CRC篩查是經(jīng)濟(jì)、有效的，然而最優(yōu)的初篩技術(shù)尚無統(tǒng)一結(jié)論［10］。2019年，《健康中國行動(dòng)（2019—2030年）》提出“各地根據(jù)本地區(qū)癌癥流行狀況，創(chuàng)造條件普遍開展癌癥機(jī)會性篩查”［11］。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人們健康意識提高，精準(zhǔn)制定CRC篩查策略，在全國城鄉(xiāng)范圍內(nèi)普遍開展CRC篩查，最終有效達(dá)到CRC的早診早治，勢必是未來的發(fā)展方向。本文旨在闡釋CRC篩查過程中的一些核心問題，為全國性CRC篩查策略的制定、推廣與實(shí)施提供參考。

1 CRC篩查的常見方法

CRC最為廉價(jià)、普及的篩查策略是基于FOBT，包括化學(xué)法（guaiac FOBT，gFOBT）和免疫法（fecal immunochemical test，F(xiàn)IT）。gFOBT篩查腫瘤及進(jìn)展期腺瘤的靈敏度較低，易受飲食成分影響，假陽性率與假陰性率較高，而且在人群篩查中的參與率不如FIT高［12-13］，近年來已逐步被FIT替代［14］。FIT是目前被多個(gè)指南推薦的CRC篩查方法，研究發(fā)現(xiàn)其可以降低52%的CRC死亡率［15］。FIT分為定量、定性檢測，定量檢測已在發(fā)達(dá)國家廣泛開展，其結(jié)果經(jīng)由高質(zhì)量的自動(dòng)化分析得出，利于進(jìn)行質(zhì)量控制，陽性閾值可以根據(jù)內(nèi)鏡資源及臨床檢測需求適當(dāng)調(diào)整，且便于納入多變量風(fēng)險(xiǎn)分層模型，因而更適用于有組織的基于人群的篩查項(xiàng)目［16］。近年來，多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA檢測已被國外批準(zhǔn)用于CRC篩查，其檢測CRC的靈敏度高于FIT（92.3% 與73.8%），但特異度較低（86.6%與94.9%）；檢測癌前病變的靈敏度也高于FIT（42.4%與23.8%）［17］。然而，該檢測方法的成本相對較高，且其對于降低CRC死亡率的益處尚不明確。國內(nèi)已有此類產(chǎn)品上市，相關(guān)臨床研究尚在進(jìn)行之中［18］。

結(jié)腸鏡檢查是診斷CRC的金標(biāo)準(zhǔn)，在早期診療癌前病變中起到了不可替代的作用，系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明，相較于不進(jìn)行篩查，進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查可以降低56%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與57%的死亡風(fēng)險(xiǎn)［15］。但結(jié)腸鏡檢查作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，成本高，所需準(zhǔn)備較為煩瑣，且具有一定穿孔（3.1/10 000）與大出血（14.6

/10 000）的風(fēng)險(xiǎn)［9］，患者依從性較差。軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查同樣能夠降低21%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與26%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對于遠(yuǎn)端結(jié)腸疾病患者而言［19］，其優(yōu)勢在于所需腸道準(zhǔn)備較簡便，操作相對快捷，技術(shù)要求與并發(fā)癥發(fā)生率均更低，患者依從性更好。但其無法對近端結(jié)腸進(jìn)行檢查，現(xiàn)階段在我國開展得并不廣泛。

CT結(jié)腸成像對降低CRC發(fā)病率與死亡率的意義尚無一致結(jié)論。完成高質(zhì)量的CT結(jié)腸成像仍然需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，同時(shí)CT檢查會帶來電離輻射，可能對腫瘤發(fā)生帶來額外的不良影響。

此外，膠囊內(nèi)鏡、循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells，CTC）、Septin9基因甲基化等循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）標(biāo)志物、血液及糞便的RNA與蛋白標(biāo)志物、糞便菌群標(biāo)志物、尿液標(biāo)志物檢查等篩查方法尚處于研究階段，其靈敏度、特異度以及對降低CRC發(fā)病率及死亡率的效用尚不明確，暫不能投入臨床應(yīng)用。

2 國際CRC篩查現(xiàn)況

1980年以來，美國結(jié)腸癌發(fā)病率與死亡率連續(xù)下降，這與其1980—2000年生活方式的變化與篩查計(jì)劃的推廣、2000年以來結(jié)腸鏡檢查的普及有關(guān)［2］。根據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心公布的數(shù)據(jù)，2018年美國50～75歲的人群中約68.8%參與了CRC的篩查計(jì)劃，包括10年內(nèi)曾接受過結(jié)腸鏡檢查，5年內(nèi)曾接受乙狀結(jié)腸鏡檢查，或1年內(nèi)曾接受FOBT［20］。英國2015年的數(shù)據(jù)顯示，在全國的不同地區(qū)，50.0%～57.9%的需要接受CRC篩查的患者在過去2.5年內(nèi)實(shí)際接受了篩查［21］。2012年，加拿大50～74歲人群中55.2%接受了不同形式的CRC篩查，在接受了CRC篩查的人群中30.1%進(jìn)行了FOBT，37.2%進(jìn)行了內(nèi)鏡檢查［22］。2018年，澳大利亞的50～74歲人群中約有42%接受了CRC篩查［23］。日本厚生勞動(dòng)省公布的數(shù)據(jù)顯示，2019年日本47.8%的男性與40.9%的女性接受了CRC篩查［24］。韓國2018年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，CRC的終身篩查率，即一生中曾接受過至少1次CRC篩查的人口約占77%；在50歲以上人群中，58.4%曾在5年內(nèi)接受過結(jié)腸鏡或氣鋇雙重對比灌腸檢查，或在1年內(nèi)接受過FOBT［25］。我國臺灣地區(qū)2014—2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，50～69歲人群中2年內(nèi)參與CRC篩檢的比率為42.0%［26］。

3 國內(nèi)外CRC篩查指南、共識

全球許多國家、地區(qū)和機(jī)構(gòu)相繼制定了CRC篩查指南及規(guī)范，確定了CRC篩查的起止年齡及方式。然而，各國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療資源分配不同，各指南的篩查策略具有較為明顯的差異。本文選取新近頒布的、基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的高質(zhì)量指南［27-28］進(jìn)行簡要介紹，以資參考。

3.1 美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）篩查指南 2021年，USPSTF時(shí)隔5年后更新了其于2016年制定的CRC篩查指南［29］，指出具有平均風(fēng)險(xiǎn)（無CRC、腺瘤性息肉、炎癥性腸病病史，無家族史）的45～75歲無癥狀人群應(yīng)當(dāng)參加CRC篩查；76～85歲人群是否參與篩查，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其健康狀況、此前是否參加過篩查及個(gè)人意愿決定；此前未篩查過的人群此時(shí)參加更可能從中獲益；86歲以上不建議參加篩查。可選擇的篩查項(xiàng)目包括：（1）每年進(jìn)行1次高敏gFOBT；（2）每年進(jìn)行1次FIT；（3）每1～3年進(jìn)行1次多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA；（4）每10年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查；（5）每5年進(jìn)行1次CT結(jié)腸成像；（6）每5年進(jìn)行1次軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查；（7）每10年進(jìn)行1次軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查+每年進(jìn)行1次FIT。該指南并未指出單一的首選篩查措施，而是提出多種可選的篩查方式，可根據(jù)患者個(gè)體情況選擇，這有助于提高患者的依從性。類似地，鑒于我國城鄉(xiāng)差異、地域差異巨大的現(xiàn)況，可以根據(jù)各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平因地制宜地選擇篩查策略。

3.2 美國胃腸病學(xué)院（ACG）篩查指南 ACG于2021年更新了其2017年發(fā)布的篩查指南［30］。該指南強(qiáng)烈推薦對50～75歲平均風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行CRC篩查，有條件推薦對45～49歲平均風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，以降低晚期腺瘤、CRC的發(fā)生率和CRC的死亡率；而75歲以上人群則根據(jù)個(gè)體情況決定。篩查方式：每10年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查或每年進(jìn)行1次FIT為首選方式；不能接受首選方式者，可選擇每5～10年進(jìn)行1次乙狀結(jié)腸鏡檢查，每3年進(jìn)行1次多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA檢查，每5年進(jìn)行1次CT結(jié)腸成像，或每5年進(jìn)行1次膠囊內(nèi)鏡檢查。Septin9不被推薦用于CRC篩查。在多種篩查方式中，該指南提出了結(jié)腸鏡檢查與FIT是更為首選的方式；同時(shí)在可替代方式中將膠囊內(nèi)鏡作為一種選擇。

該指南對于有家族史者提出了額外的有條件推薦意見。如果有1位一級親屬在60歲之前被診斷為CRC或進(jìn)展期息肉，或有2位及以上一級親屬在任何年齡被診斷為CRC或進(jìn)展期息肉，建議在40歲或親屬最低患病年齡的10年之前（取兩者間更早者）選擇結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行CRC篩查，此后每5年進(jìn)行1次檢查。如果有1位一級親屬60歲之后被診斷為CRC或進(jìn)展期息肉，則建議在40歲或親屬最低患病年齡的10年之前開始篩查，隨后恢復(fù)一般篩查程序。家族性CRC負(fù)擔(dān)較重者 （受影響親屬數(shù)量較多和/或年齡較輕），建議接受遺傳評估。

化學(xué)預(yù)防方面，該指南有條件推薦50～69歲、未來10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%、出血風(fēng)險(xiǎn)不高且愿意服用阿司匹林至少10年以降低CRC風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體服用低劑量阿司匹林；但同時(shí)指出，服用阿司匹林不能替代CRC篩查。

此外，該指南還對內(nèi)鏡操作進(jìn)行了規(guī)范，要求所有參加CRC篩查的內(nèi)鏡醫(yī)師盲腸到達(dá)率（CIR）gt;95%、腺瘤檢出率（ADR）≥25%，退鏡時(shí)間（WT）gt;6 min。

關(guān)于如何提高人群對CRC篩查的依從性，該指南也給出了推薦意見：采取有組織篩查而非機(jī)會性篩查；向患者提供引導(dǎo)及提醒，由臨床醫(yī)師（初級保健服務(wù)提供者或全科醫(yī)師）進(jìn)行學(xué)術(shù)干預(yù)，采用臨床決策支持工具等。這些提高CRC篩查依從性的策略也為我國未來篩查系統(tǒng)的建設(shè)提供了良好的參考。

3.3 澳大利亞國立健康與醫(yī)學(xué)研究理事會（NHMRC）篩查指南 在NHMRC 2017年頒布的指南中［31］，建議50～74歲平均風(fēng)險(xiǎn)無癥狀人群每2年進(jìn)行1次FIT，一旦結(jié)果為陽性，應(yīng)盡快完善結(jié)腸鏡檢查。該指南還提出了一些其他提高篩查效果的策略，如在50～74歲每年進(jìn)行FIT；在50歲進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查，隨后每2年進(jìn)行1次FIT檢查；在55、65、75歲分別進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查；在50～74歲每2年進(jìn)行1次FIT并對結(jié)果為陰性者在50歲或54、64、74歲進(jìn)行軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查等。該指南最終確定的篩查策略在澳大利亞國內(nèi)目前條件下在獲益、損害與成本-效益之間取得了最佳平衡。該指南還指出，對于一、二級親屬中有CRC家族史者，其每2年進(jìn)行1次FIT的起始年齡應(yīng)當(dāng)根據(jù)患病親屬的數(shù)量與年齡不同程度地提前，此外，還需增加每5年1次的結(jié)腸鏡檢查。

3.4 加拿大衛(wèi)生預(yù)防保健工作組（CTFPHC）篩查指南 CTFPHC 2016年發(fā)布的CRC篩查推薦意見［32］將CRC非高危者定義為不存在下列情況者：（1）CRC或息肉、炎癥性腸病；（2）CRC的體征或癥狀；（3）1個(gè)或多個(gè)一級親屬CRC病史；（4）CRC相關(guān)遺傳綜合征。該指南強(qiáng)推薦60～74歲人群進(jìn)行CRC篩查，對于50～59歲人群為弱推薦，75歲以上則不再推薦或依據(jù)個(gè)體情況推薦。具體篩查方式建議為每2年進(jìn)行1次gFOBT或FIT，或每10年進(jìn)行1次軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查?？紤]到結(jié)腸鏡檢查消耗的額外醫(yī)療資源與帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不推薦直接將其作為篩查方式。

3.5 《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020，北京）》［15］ 2020年，國家癌癥中心中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南制定專家組制定了《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020，北京）》［15］，這是我國首部基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而非專家共識意見的CRC篩查指南，其證據(jù)檢索納入了本地的研究結(jié)果，更適合我國國情，更利于在我國的臨床實(shí)踐中對CRC篩查方案與早診早治技術(shù)進(jìn)行規(guī)范。該指南將不具有下列危險(xiǎn)因素者定義為一般風(fēng)險(xiǎn)人群：（1）一級親屬有CRC病史；（2）本人有CRC/腸道腺瘤/8～10年長期不愈的炎癥性腸病病史；（3）本人FOBT陽性?？紤]到中國人群CRC發(fā)病率自40歲開始上升［33］，指南建議一般風(fēng)險(xiǎn)人群40歲起接受CRC風(fēng)險(xiǎn)評估。評估為中低風(fēng)險(xiǎn)者在50～75歲接受CRC篩查，評估為高風(fēng)險(xiǎn)者接受CRC的篩查年齡應(yīng)提前至40歲。遺憾的是，囿于高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏，該指南僅列舉了散發(fā)性CRC的危險(xiǎn)因素，匯總了常見的CRC風(fēng)險(xiǎn)評估模型，但未對高風(fēng)險(xiǎn)人群的評估標(biāo)準(zhǔn)做出明確的推薦。

對于篩查的方式及時(shí)間間隔，指南未提出明確的單一篩查路徑，而是列舉了多種方式以供選用：（1）每 5～10 年進(jìn)行1次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查；（2）每年進(jìn)行1次FIT檢查；（3）每3～5年進(jìn)行一次乙狀結(jié)腸鏡檢查；（4）每5年進(jìn)行1次結(jié)腸 CT成像檢查；（5）每3年進(jìn)行1次多靶點(diǎn)糞便 FIT-DNA 檢測。

4 我國CRC篩查現(xiàn)狀

4.1 我國CRC篩查工作的開展現(xiàn)狀 我國CRC篩查工作起步較早，1970年起，浙江大學(xué)在浙江省海寧市、浙江省嘉善縣等CRC高發(fā)地區(qū)率先建立了腫瘤登記系統(tǒng)，開展CRC人群篩查工作，并創(chuàng)立了序貫CRC篩查模式［34］。此后，在我國南北方的城市、農(nóng)村地區(qū)也陸續(xù)不同程度地開展了CRC篩查，然而始終以圍繞特定研究或項(xiàng)目開展的區(qū)域性抽樣普查為主，大多規(guī)模較小、周期較短。隨著國家對腫瘤防治工作的進(jìn)一步重視，2005年，在中央財(cái)政補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金支持下我國開展了癌癥早診早治項(xiàng)目，并將海寧市、嘉善縣兩地作為示范基地，進(jìn)一步開展了CRC篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段FOBT對CRC、進(jìn)展期腺瘤、非進(jìn)展期腺瘤的檢出率已高于優(yōu)化序貫CRC篩查模式和問卷調(diào)查［35］。2012年啟動(dòng)的“城市癌癥早診早治項(xiàng)目”是迄今為止國內(nèi)覆蓋范圍最廣的腫瘤篩查，至2017年為止覆蓋全國18個(gè)省、市、自治區(qū)的38個(gè)城市，參與基線調(diào)查的40～74歲居民近268萬；通過問卷調(diào)查及高危人群評估模型發(fā)現(xiàn)其中16.25%即42.7萬人屬于CRC高危人群，但CRC高危人群中僅17.25%接受了進(jìn)一步的結(jié)腸鏡檢查［36］。有研究顯示，受教育程度越高者、有CRC家族史者、既往FOBT陽性者或有息肉病史者更愿意接受結(jié)腸鏡檢查。這反映了我國居民多數(shù)防癌意識相對薄弱，參與CRC篩查的積極性偏低，依從性不盡如人意［37］。有研究表明，導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因是多方面的，主要包括：個(gè)人對CRC的認(rèn)知不足，個(gè)人存在一定心理障礙，腸鏡檢查所需等待時(shí)間過長、準(zhǔn)備煩瑣、帶來諸多不適，對基層醫(yī)院醫(yī)療水平的不信任，以及經(jīng)濟(jì)原因等［38］。2019年，由國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心牽頭，在《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014年，北京）》的基礎(chǔ)上制定了《中國早期結(jié)直腸癌篩查流程專家共識意見（2019，上海）》［39］。該共識意見推薦在50～75歲患者中選用結(jié)直腸癌篩查高危因素量化問卷、伺機(jī)篩查風(fēng)險(xiǎn)問卷、亞太結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評分3種問卷，結(jié)合FIT、糞便 DNA 檢測進(jìn)行初篩，任一結(jié)果為陽性者建議接受結(jié)腸鏡檢查。該策略在我國具有一定應(yīng)用歷史，可能利于提高篩查參與率，濃縮高危人群，適用于我國醫(yī)療資源欠豐富地區(qū)。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展與醫(yī)療體系的完善，該策略仍需更新的循證醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步支持。

4.2 我國CRC篩查工作的展望 我國人口基數(shù)龐大，各地區(qū)發(fā)展不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生資源絕對不足，對早診早治CRC起到至關(guān)重要作用的內(nèi)鏡科醫(yī)師更是嚴(yán)重短缺。為了提高我國CRC篩查的覆蓋面及篩查效果，需要從3個(gè)戰(zhàn)略層面上加強(qiáng)，即國家層面、社會層面和個(gè)人層面。由國家頂層設(shè)計(jì)入手，改善資源供給，全社會多個(gè)相關(guān)行業(yè)共同參與，循序漸進(jìn)、逐步推廣，提高個(gè)人的防癌意識，最終達(dá)到科學(xué)、規(guī)范、合理地提高CRC篩查率，降低CRC發(fā)病率與死亡率的目的［40］。

4.2.1 循序漸進(jìn)制定CRC篩查方案 我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、CRC發(fā)病特點(diǎn)、醫(yī)療資源分布、地域差異、人口流動(dòng)性、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式等諸多社會特征與發(fā)達(dá)國家存在不同，全盤照搬國際指南顯然不可取，制定出一套真正適合我國特點(diǎn)且能夠落地實(shí)施的CRC篩查方案不可或缺。USPSTF指南與我國CRC早診早治指南均提出多個(gè)可選的篩查方式，指出目前尚不能判斷最佳或最符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的篩查策略，關(guān)鍵還是選擇依從性好、能堅(jiān)持完成的篩查策略。不同區(qū)域應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊×餍星闆r及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，因地制宜、循序漸進(jìn)地選取CRC篩查方案，穩(wěn)定持續(xù)地開展篩查工作；可以根據(jù)個(gè)人條件及個(gè)人意愿，精準(zhǔn)化、個(gè)體化地選擇最適宜的篩查方案。尤為重要的是，應(yīng)當(dāng)在該項(xiàng)工作開展的初期便建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)登記，以利于在工作開展期間不斷總結(jié)反饋，依據(jù)階段性結(jié)果對篩查方案進(jìn)行優(yōu)化，最終逐步建立覆蓋全國的CRC篩查網(wǎng)絡(luò)。

4.2.2 全面開展CRC篩查宣傳工作 提高群眾對CRC及其篩查的認(rèn)知是提高人群CRC篩查率的重要決定因素。許多處于篩查年齡的中老年居民，一方面對CRC篩查的意義缺乏了解，另一方面又受傳統(tǒng)觀念的影響“談癌色變”，參與CRC篩查的積極性不高。應(yīng)當(dāng)立足于電視廣播等傳統(tǒng)權(quán)威媒體，借助手機(jī)網(wǎng)絡(luò)等新媒體，發(fā)動(dòng)鄰里關(guān)系與家庭成員的紐帶力量，將健康生活方式及CRC篩查宣傳深入到街道、社區(qū)、家庭。宣傳時(shí)，應(yīng)注重提高居民對CRC的重視，了解CRC篩查的必要性及常見的篩查方式，旨在提高居民參與CRC篩查及腫瘤早診早治的積極性；同時(shí)也應(yīng)注意宣傳方式，避免引起不必要的恐慌。

4.2.3 強(qiáng)化初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)在CRC篩查中的作用 2021年ACG篩查指南指出，全科醫(yī)生及初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)在促進(jìn)居民參與CRC篩查中起到積極作用；在我國，這種積極作用更應(yīng)具有多重意義。（1）在宣傳上發(fā)揮作用。將CRC篩查宣傳落實(shí)到社區(qū)，離不開初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)與街道辦、居/村委會的協(xié)同工作；通過全科醫(yī)師的作用，能夠?qū)用駞⑴cCRC篩查的邀請以電話、短信、郵件等多種方式落實(shí)到家庭與個(gè)人。（2）完善初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)與上級醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診機(jī)制，使高危或初篩呈陽性的居民能夠經(jīng)由綠色通道接受腸鏡等進(jìn)一步檢查，進(jìn)而縮短等待時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有助于提高居民參與篩查的積極性與依從性。（3）初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)篩查數(shù)據(jù)的錄入與管理工作，確保每例患者篩查工作均留存有效資料，以期獲得基于本土的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，用于從地區(qū)和國家層面調(diào)整、優(yōu)化CRC篩查策略。

4.2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整與傾斜 CRC篩查及早診早治的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢已得到證明。CRC篩查不僅有利于患者個(gè)人，更有利于減輕國家醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，將CRC篩查項(xiàng)目逐步納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，減免個(gè)人負(fù)擔(dān)金額，或能夠在不顯著增加醫(yī)療總支出的前提下有效改善患者依從性。相關(guān)問題還需衛(wèi)生政策與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究進(jìn)一步探索。

4.2.5 開展高質(zhì)量臨床研究，制定指南優(yōu)化策略 目前CRC篩查的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)主要來自發(fā)達(dá)國家，并不一定適用于我國。因此，應(yīng)當(dāng)積極開展基于來自我國臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)的高質(zhì)量臨床研究，進(jìn)一步確定篩查起止年齡，比對不同篩查方式的風(fēng)險(xiǎn)、獲益及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，最終制定出適合我國國情的CRC篩查策略，形成臨床指南及標(biāo)準(zhǔn)化管理辦法，并不斷根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新、優(yōu)化篩查策略。

4.2.6 早期診斷生物標(biāo)志物的開發(fā) 目前常用的篩查方法各有其局限性，例如FIT的靈敏度仍不盡如人意，而結(jié)腸鏡檢查作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，其可及性欠佳，準(zhǔn)備煩瑣，患者依從性較差，對內(nèi)鏡醫(yī)師要求較高。因此新的可靠的早期診斷生物標(biāo)志物的開發(fā)是近年來的研究熱點(diǎn)，例如血液中的CTC、ctDNA、miRNA、LncRNA等RNA標(biāo)志物；糞便FIT-DNA標(biāo)志物、miRNA、腸道微生物組標(biāo)志物，以及上述多種方式的聯(lián)合使用等［41-42］。目前多靶點(diǎn)糞便 DNA 檢測試劑盒已獲批應(yīng)用于結(jié)直腸癌篩查，而其他多種方法受限于其高昂成本、靈敏度及特異度低、高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏，仍未進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。尋找到一種兼具高準(zhǔn)確性與高性價(jià)比的無創(chuàng)篩查方式并在大規(guī)模臨床實(shí)踐中進(jìn)行充分驗(yàn)證必然是未來我國相關(guān)領(lǐng)域的研究發(fā)展方向。

5 小結(jié)

CRC篩查與防治不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，更是一個(gè)依托于政策支持、由社會各界共同參與解決的社會問題。我國政府高度重視民生，關(guān)注腫瘤防控工作，隨著《健康中國行動(dòng)（2019—2030年）》所提出的綱領(lǐng)逐步落地實(shí)施，我國的CRC篩查與防治工作必將由點(diǎn)到面、循序漸進(jìn)、科學(xué)有效地逐步推廣、落實(shí)，形成穩(wěn)定、持續(xù)開展有組織的篩查方案，最終達(dá)到群眾真正受惠、節(jié)約國家醫(yī)療衛(wèi)生支出、提高公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)療科研水平的目的。

作者貢獻(xiàn)：胡茜玥進(jìn)行文章的構(gòu)思，文獻(xiàn)資料收集、整理，撰寫論文；劉正進(jìn)行文章的構(gòu)思，論文的中英文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王錫山負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2021-08-10；修回日期：2021-09-02）

（本文編輯：趙躍翠）