2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎臟疾病危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

【摘要】 背景 近年來(lái)糖尿病腎臟疾?。―KD）逐漸成為全球性的健康焦點(diǎn)，早期評(píng)估、干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素可以預(yù)防或延緩DKD的發(fā)生。目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素。方法 計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）及萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data），篩選2型糖尿病患者發(fā)生DKD危險(xiǎn)因素的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2020年4月。由兩名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入12篇文獻(xiàn)，包括3項(xiàng)隊(duì)列研究，9項(xiàng)病例對(duì)照研究。Meta分析結(jié)果顯示，高齡〔標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）=0.34，95%CI（0.23，0.46）〕、男性〔比值比（OR）=1.51，95%CI（1.20，1.90）〕、吸煙〔OR=1.64，95%CI（1.30，2.07）〕、高血壓〔OR=2.01，95%CI（1.73，2.34）〕、收縮壓升高〔SMD=0.37，95%CI（0.12，0.63）〕、糖化血紅蛋白水平升高〔SMD=0.41，95%CI（0.02，0.80）〕、總膽固醇水平升高〔SMD=0.14，95%CI（0.06，0.22）〕、血肌酐水平升高〔SMD=0.73，95%CI（0.39，1.07）〕、維生素D缺乏〔OR=4.06，95%CI（2.11，7.78）〕、非酒精性脂肪性肝病〔OR=2.15，95%CI（1.39，3.32）〕、合并視網(wǎng)膜病變〔OR=2.16，95%CI（1.55，3.01）〕及胰島素治療〔OR=2.63，95%CI（1.79，3.85）〕是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。糖尿病病程延長(zhǎng)〔SMD=-0.44，95%CI（-0.54，-0.34）〕、HDL-C水平升高〔SMD=-0.20，95%CI（-0.30，-0.10）〕是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的保護(hù)因素（Plt;0.05）。結(jié)論 男性、高齡、吸煙、合并視網(wǎng)膜病變、高血壓、非酒精性脂肪性肝病、軀體因素（升高的總膽固醇、收縮壓、糖化血紅蛋白、血肌酐，維生素D缺乏）及胰島素治療是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素，但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，尚待更多大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病，2型；糖尿病腎?。晃ｋU(xiǎn)因素；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

【中圖分類號(hào)】 R 587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.487

方鳳貞，李壯苗，陳婷玉．2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎臟疾病危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，24（33）：4261-4267. ［www.chinagp.net］

FANG F Z，LI Z M，CHEN T Y．Risk factors for type 2 diabetic kidney disease：a systematic review［J］．Chinese General Practice，2021，24（33）：4261-4267.

Risk Factors for Type 2 Diabetic Kidney Disease：a Systematic Review FANG Fengzhen1*，LI Zhuangmiao2，CHEN Tingyu1

1.Fujian Health College，F(xiàn)uzhou 350101，China

2.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China

*Corresponding author：FANG Fengzhen，Lecturer；E-mail：924032359@qq.com

【Abstract】 Background Diabetic kidney disease （DKD） has gradually become a noticeable global issue in recent years. As proved，early assessment and intervention of risk factors can prevent or delay the development of DKD. Objective To systematically review the risk factors of type 2 DKD. Methods The databases of the Cochrane Library，PubMed，Web of Science，SinoMed，CNKI，VIP and Wanfang Data were electronically searched for cohort studies and case-control studies on the risk factors related to type 2 DKD. The retrieval time was from the inception to April 2020. Two researchers screened literature，extracted data，and evaluated the bias risk of the eligible studies separately. RevMan 5.3 was used for Meta-analysis. Results In all， three cohort studies and nine case-control studies were included. Meta-analysis showed that older age〔SMD=0.34，95%CI （0.23， 0.46）〕，male〔OR=1.51， 95%CI （1.20， 1.90）〕，smoking〔OR=1.64， 95%CI （1.30， 2.07）〕，hypertension〔OR=2.01， 95%CI （1.73， 2.34）〕，elevated systolic blood pressure〔SMD=0.37，95%CI （0.12，0.63）〕，elevated glycosylated hemoglobin 〔SMD=0.41，95%CI （0.02，0.80）〕，elevated total cholesterol〔SMD=0.14，95%CI （0.06，0.22）〕，elevated serum creatinine〔SMD=0.73，95%CI （0.39，1.07）〕，vitamin D deficiency〔OR=4.06，95%CI （2.11，7.78）〕，non-alcoholic fatty liver disease〔OR=3.53，95%CI （1.61，7.74）〕，associated retinopathy〔OR=2.16，95%CI （1.55，3.01）〕，and insulin therapy〔OR=2.63， 95%CI （1.79，3.85）〕 were associated with increased risk of type 2 DKD（Plt;0.05）. The prolonged duration of type 2 diabetes〔SMD=-0.44， 95%CI（-0.54， -0.34）〕 and elevated HDL-C〔SMD=-0.20， 95%CI （-0.30， -0.10）〕 were associated with reduced risk of type 2 DKD（Plt;0.05）. Conclusion Male，older age，smoking，diabetic retinopathy，hypertension，non-alcoholic fatty liver disease，abnormal somatic factors（including elevated total cholesterol，systolic blood pressure，glycosylated hemoglobin，serum creatinine，as well as vitamin D deficiency） and insulin therapy are risk factors for type 2 DKD，which need to be verified by more high-quality large-sample studies due to limited quality and quantity of included studies.

【Key words】 Diabetes mellitus，type 2；Diabetic nephropathies；Risk factor；Systematic review

糖尿病腎臟疾?。―KD）是指糖尿病所致慢性腎臟疾?。–KD），是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一。研究資料顯示，我國(guó)2型糖尿病患者DKD患病率達(dá)20%～40%［1］。DKD發(fā)病比較隱匿，一旦進(jìn)展至大量蛋白尿階段，發(fā)展為終末期腎?。‥SRD）的速度明顯加快，死亡率增加，同時(shí)隨著尿白蛋白升高和/或估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降，心血管事件及其相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著上升［2-4］。有研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)早發(fā)2型糖尿病患者罹患腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于晚發(fā)2型糖尿病患者［5］，而早期評(píng)估、干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素可以預(yù)防和/或延緩2型糖尿病患者發(fā)生DKD。

近年來(lái)，綜合評(píng)估、預(yù)防DKD的理念越來(lái)越受到相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者的重視，并涉及社會(huì)人口學(xué)因素、軀體因素及疾病史等對(duì)DKD的影響。但是，至今尚無(wú)定論，且研究多為經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估，缺乏針對(duì)性與循證依據(jù)。本研究擬通過(guò)對(duì)2型糖尿病患者發(fā)生DKD危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為其一級(jí)預(yù)防保健服務(wù)提供高質(zhì)量證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］或1997年［7］、2003年［8］以及2017年［9］美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)制定的糖尿病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年［10］、2007年［11］、2012年［12］美國(guó)腎臟病基金會(huì)發(fā)布的臨床實(shí)踐指南（K/DOQI）：估算腎小球?yàn)V過(guò)率低于60 ml·min-1·1.73（m2）-1和/或尿白蛋白/肌酐比值高于30 mg/g持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。

1.1.3 暴露因素 研究中涉及的所有2型糖尿病患者DKD的危險(xiǎn)因素。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 各種可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致的2型糖尿病患者并發(fā)DKD的結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表的研究；（2）全文信息不全，結(jié)局指標(biāo)無(wú)法獲取的研究；（3）低質(zhì)量研究，即Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表評(píng)分lt;7分的研究；（4）病例報(bào)告、綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）及萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data），篩選2型糖尿病患者發(fā)生DKD危險(xiǎn)因素的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年4月。中文檢索詞包括糖尿病腎臟疾病、糖尿病腎病、危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素、調(diào)查、流行病學(xué)或病因；英文檢索詞包括diabetic nephropathy、diabetic kidney disease、diabetic kidney diseases、diabetic glomerulosclerosis、Kimmelstiel-Wilson Syndrome、nodular glomerulosclerosis、intracapillary glomerulosclerosis、risk factor、population at risk等。另外，手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)或與原始研究作者聯(lián)系以獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩名研究員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如遇分歧，則通過(guò)討論或與第三名研究員協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，對(duì)可能符合的文獻(xiàn)進(jìn)一步獲取全文，如有需要，盡可能與原始研究作者聯(lián)系。提取內(nèi)容包括：（1）納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、研究類型等；（2）研究對(duì)象的基線特征、暴露因素；（3）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；（4）可能的危險(xiǎn)因素和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由兩名研究員根據(jù)NOS量表獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，交叉核對(duì)結(jié)果。NOS量表分為3個(gè)維度，包含8個(gè)條目，共計(jì)9分，得分越高表示偏倚風(fēng)險(xiǎn)越低。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)局指標(biāo)二分類變量以比值比（OR）及其95%CI表示，連續(xù)性變量以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI表示。采用χ2檢驗(yàn)分析研究間的異質(zhì)性（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1），以P值和I2判斷各研究間異質(zhì)性：若Pgt;0.1且I2lt;50%，則說(shuō)明各研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若Plt;0.1或I2gt;50%，則說(shuō)明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初篩共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 239篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入12篇文獻(xiàn)［13-24］，包括3項(xiàng)隊(duì)列研究［15，19-20］，9項(xiàng)病例對(duì)照研究［13-14，16-18，21-24］，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2、3。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 社會(huì)人口學(xué)特征

2.2.1.1 性別 3項(xiàng)研究［13-14，18］分析了性別，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=68%，P=0.04），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，男性是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素〔OR=1.79，95%CI（1.27，2.50），P=0.000 8〕，見圖2；進(jìn)一步行敏感性分析，剔除文獻(xiàn)［14］，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果未發(fā)生改變〔OR=1.51，95%CI（1.20，1.90），P=0.000 5〕，見圖3。

2.2.1.2 其他指標(biāo) Meta分析結(jié)果顯示，高齡、吸煙是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）；糖尿病病程延長(zhǎng)是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的保護(hù)因素（Plt;0.05），但糖尿病病程gt;10年對(duì)2型糖尿病患者發(fā)生DKD的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.2.2 疾病史

2.2.2.1 高血壓 共5項(xiàng)研究［18，21-24］分析了高血壓，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.77），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，高血壓是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素〔OR=2.01，95%CI（1.73，2.34），Plt;0.000 01〕，見圖4。

2.2.2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 共4項(xiàng)研究［14，16，18，21］分析了DR，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=78%，P=0.004），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，合并DR是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素〔OR=2.16，95%CI（1.55，3.01），Plt;0.000 01〕，見圖5。

2.2.2.3 其他指標(biāo) 1項(xiàng)研究［15］分析了非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD），結(jié)果顯示，NAFLD是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素〔OR=2.15，95%CI（1.39，3.32），P=0.000 5〕。

2.2.3 軀體因素

2.2.3.1 總膽固醇（TC） 共4項(xiàng)研究［14，18，21-22］分析了TC，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=21%，P=0.28），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，TC水平升高是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素〔SMD=0.14，95%CI（0.06，0.22），P=0.000 4〕，見圖6。

2.2.3.2 其他指標(biāo) Meta分析結(jié)果顯示，升高的收縮壓（SBP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血肌酐（Scr），維生素D（VitD）缺乏是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）；升高的HDL-C是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的保護(hù)因素（Plt;0.05），見表5。

2.2.4 治療方面 共2篇文獻(xiàn)［21，24］分析胰島素治療，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.44），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，胰島素治療是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素〔OR=2.63，95%CI（1.79，3.82），Plt;0.000 01〕。

3 討論

3.1 社會(huì)人口學(xué)特征與2型糖尿病患者發(fā)生DKD的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，高齡是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素，DKD患者年齡多集中在50～70歲。趙艷艷［22］研究發(fā)現(xiàn)年齡lt;60歲可能會(huì)增加DKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，考慮可能是患者患病年齡小，病程延長(zhǎng)，導(dǎo)致機(jī)體功能惡化，掩蓋了DKD的進(jìn)展。但也有研究表明2型糖尿病患者發(fā)生腎臟疾病的危險(xiǎn)隨年齡的增長(zhǎng)而增加［25］。美國(guó)腎臟疾病相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，男性2型糖尿病患者血液透析比例約為女性2型糖尿病患者的2倍［26］。本研究結(jié)果也顯示，2型糖尿病患者中男性比女性更容易發(fā)生腎臟疾病，而性激素可能是解釋男女發(fā)病差異的關(guān)鍵。女性因受到雌激素保護(hù)避免了DKD發(fā)展，而睪丸激素與性激素水平的變化可能促進(jìn)DKD發(fā)展［27］。也有數(shù)據(jù)顯示女性DKD患者估算腎小球?yàn)V過(guò)率顯著低于男性［28］。病程是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要因素，隨著病程的延長(zhǎng)，DKD的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［29-30］。王曉蓉［31］通過(guò)追蹤2型糖尿病患者10年間發(fā)生DKD的影響因素發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病腎臟疾病組比2型糖尿病組的病程延長(zhǎng)，但是回歸分析結(jié)果顯示糖尿病病程與DKD并無(wú)關(guān)聯(lián)，即糖尿病病程的長(zhǎng)短對(duì)2型糖尿病患者發(fā)生DKD的貢獻(xiàn)度有限。本研究結(jié)果顯示，糖尿病病程延長(zhǎng)可能是DKD的保護(hù)因素，但當(dāng)糖尿病病程gt;10年與DKD的發(fā)生發(fā)展是否相關(guān)還需更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。2019年《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》提出，吸煙是糖尿病患者白蛋白尿與腎功能進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，戒煙或減少吸煙是糖尿病患者評(píng)估或干預(yù)DKD進(jìn)展的重要措施，本研究結(jié)果與之一致?；颊呶鼰熈吭酱?，白蛋白尿量越多，DKD患病率越高［32］。然而，也有研究提出吸煙與DKD之間無(wú)明顯關(guān)聯(lián)［33］。

3.2 疾病史與2型糖尿病患者發(fā)生DKD的關(guān)系 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，DKD與高血壓相互影響并形成惡性循環(huán)［34］。一項(xiàng)為期10年的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓的2型糖尿病患者發(fā)生DKD風(fēng)險(xiǎn)約為未合并高血壓者的1.535倍［31］。本研究結(jié)果也顯示高血壓是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素。韓菲等［35］研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者CKD嚴(yán)重程度與高血壓發(fā)生率呈正相關(guān)，CKD 1期患者高血壓發(fā)生率達(dá)64.9%，CKD 4～5期患者高血壓發(fā)生率達(dá)90%以上。DR與DKD是2型糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，兩者互為因果。在大量白蛋白尿的DKD患者中，DR對(duì)DKD的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為67%～100%，陰性預(yù)測(cè)值為20%～80%，DKD腎小球分型與DR的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，腎小球損傷隨著DR惡化而加重［36］。本研究結(jié)果顯示：DR可能是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素，但納入研究異質(zhì)性較高（78%），考慮其原因可能是研究設(shè)計(jì)中危險(xiǎn)因素的判定缺乏明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。NAFLD是獨(dú)立于“心-腎”關(guān)聯(lián)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，能夠預(yù)測(cè)CKD的發(fā)生發(fā)展。有研究顯示NAFLD是尿蛋白排泄率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在糖尿病前期和初步診斷為糖尿病患者中，NAFLD與尿微量白蛋白的增加有關(guān)。一般人群NAFLD發(fā)生率為20%～30%，而糖尿病患者的NAFLD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2.5倍［37-38］。本研究?jī)H1項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，NAFLD可能是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素，主要影響CKD 2期，具體是否可以作為2型糖尿病患者發(fā)生腎臟疾病的危險(xiǎn)因素尚待更多大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3.3 軀體因素與2型糖尿病患者發(fā)生DKD的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，與DKD發(fā)展相關(guān)的軀體因素錯(cuò)綜復(fù)雜，包括SBP、HbA1c、TC、HDL-C、Scr、VitD及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）等。BAKRIS等［39］研究發(fā)現(xiàn)SBP不僅是DKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且還會(huì)提高ESRD所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)，前者每增加10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），后者所致死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)應(yīng)提高6.7%。2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)最新指南推薦糖尿病患者SBP控制為120～130 mm Hg，DBP控制為70～80 mm Hg；65歲以上者SBP建議控制在130～139 mm Hg［40］。多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者HbA1c水平每減少1%，則微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低37%，且即使處于中度白蛋白尿階段，HbA1c水平與嚴(yán)重白蛋白尿的產(chǎn)生或ERSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦呈正相關(guān)［41-42］，考慮其原因可能與血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)，即HbA1c增多減少了氧合蛋白量，導(dǎo)致腎臟血管硬化阻力增加、血液灌注不足。在脂質(zhì)代謝方面，本研究結(jié)果顯示TC是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素，而HDL-C是保護(hù)因素。一項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢研究發(fā)現(xiàn)，血脂指標(biāo)TC與2型糖尿病患者的DKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，而降低血脂指標(biāo)HDL-C水平后DKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著提高［43］。宣麗萍等［44］研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者腎小球中存在大量脂質(zhì)沉積，且脂質(zhì)沉積程度與腎小球損害程度一致，考慮可能存在以下機(jī)制：腎內(nèi)脂肪酸結(jié)構(gòu)改變、腎小球血流動(dòng)力學(xué)病變、氧化和糖化應(yīng)激反應(yīng)及核因子κB與蛋白激酶C（PKC）的激活［45］。近年來(lái)，DKD合并VitD缺乏以及活性VitD在DKD早期的保護(hù)作用逐漸成為研究熱點(diǎn)。25-二羥維生素D通過(guò)一系列復(fù)雜機(jī)制參與了DKD的發(fā)生發(fā)展，DKD患者維生素D缺乏嚴(yán)重［46-47］。本研究結(jié)果也顯示，2型糖尿病患者VitD缺乏可能會(huì)增加DKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了延緩DKD發(fā)病進(jìn)展，VitD的潛在作用值得深入研究。ACE2是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的腎素-血管緊張素系統(tǒng)的新成員，也是具有腎臟保護(hù)作用的蛋白，能減輕血管緊張素Ⅱ水平對(duì)DKD的不利影響［48］。但是關(guān)于ACE2與DKD關(guān)系的研究多是基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，缺乏相關(guān)人群研究驗(yàn)證。

3.4 胰島素治療與2型糖尿病患者發(fā)生DKD的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，胰島素治療是2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素，但納入研究只涉及胰島素治療，胰島素比例、具體用量并未說(shuō)明，缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，胰島素的用量與腎功能的受損程度呈反比，DKD中晚期患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降并使胰島素排泄減少，另外血漿白蛋白水平下降也使胰島素結(jié)合率降低，最終引起大量外源性胰島素在體內(nèi)聚積［49-50］。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降至10～50 ml/min時(shí)，胰島素用量應(yīng)減少約25%；而腎小球?yàn)V過(guò)率降至10 ml/min以下時(shí)，胰島素用量應(yīng)減少約50%［51］。

本研究的局限性：（1）納入研究主要以病例對(duì)照研究為

主，隊(duì)列研究較少，且缺乏橫斷面研究，可能導(dǎo)致論據(jù)不夠全面；（2）本研究發(fā)現(xiàn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素涉及研究數(shù)量極少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果的可靠性偏低；（3）本研究納入研究數(shù)量較少，無(wú)法進(jìn)行亞組分析，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，2型糖尿病患者發(fā)生DKD的危險(xiǎn)因素較多，受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，今后還需開展多中心、大樣本的高質(zhì)量流行病學(xué)研究予以驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：方鳳貞進(jìn)行文章的構(gòu)思與研究的設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)整理，撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；方鳳貞、李壯苗進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；李壯苗、陳婷玉進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；方鳳貞、陳婷玉進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；方鳳貞、李壯苗、陳婷玉進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2020-11-26；修回日期：2021-01-10）

（本文編輯：賈萌萌）