內(nèi)照明輔助鞏膜外墊壓術(shù)治療陳舊性視網(wǎng)膜脫離的臨床療效

王渝龍，譙雁彬，詹天順，易 虹

(重慶市人民醫(yī)院眼科 400013)

自鞏膜外墊壓術(shù)問世以來已被反復論證是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的經(jīng)典手術(shù)方式[1-2]。而陳舊性視網(wǎng)膜脫離作為一種特殊類型孔源性視網(wǎng)膜脫離具有病程長，好發(fā)于年輕人，視網(wǎng)膜脫離多位于下方，視網(wǎng)膜下增殖明顯，而玻璃體、視網(wǎng)膜前無顯著增殖性改變等特點。治療選擇上普遍認為鞏膜外墊壓術(shù)較玻璃體手術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)更有優(yōu)勢[3]。傳統(tǒng)的鞏膜外墊壓術(shù)術(shù)中利用雙目間接檢眼鏡觀察眼底，這種成像方式存在視野小、放大倍率小、所獲眼底圖像為倒像等特點，不利于手術(shù)醫(yī)師對視網(wǎng)膜病變細節(jié)的觀察，且操作繁瑣不易熟練掌握[4]。為克服以上局限，本研究術(shù)中運用25G光纖作為眼內(nèi)照明，通過非接觸廣角成像系統(tǒng)(wide-angle viewing system，WAVS)直視下完成鞏膜外墊壓術(shù)對陳舊性視網(wǎng)膜脫離的治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性非對照的研究方法，收集2017年1月至2019年1月經(jīng)本院明確診斷為陳舊性視網(wǎng)膜脫離患者36例(36眼)，年齡16～50歲，平均(27.66±6.98)歲。納入標準：病程大于或等于3個月，裂孔位于赤道部前，患眼玻璃體及視網(wǎng)膜前無明顯增殖改變，且至少有以下一項或多項特征(視網(wǎng)膜下存在增殖條帶、視網(wǎng)膜脫離水線或色素線、脫離視網(wǎng)膜內(nèi)囊腫形成)。排除標準：患眼既往有視網(wǎng)膜脫離手術(shù)史；視網(wǎng)膜下存在嚴重增殖，如“餐巾環(huán)”或“晾衣繩”改變；環(huán)形增殖條帶超過2個象限；巨大視網(wǎng)膜裂孔；增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(perliferative vitreoretinopathy，PVR)>C1級；有影響眼后段觀察的任何眼部疾病。 術(shù)前詳細詢問病史和收集眼科檢查結(jié)果，包括最佳矯正視力、非接觸眼壓、眼部AB超、光學相關(guān)斷層掃描、超聲活體顯微鏡檢查等，應(yīng)用三面鏡檢查明確視網(wǎng)膜脫離范圍，視網(wǎng)膜裂孔數(shù)量、大小及定位，視網(wǎng)膜變性區(qū)定位，黃斑受累情況和PVR的程度，見表1。對于未脫離區(qū)域的視網(wǎng)膜變性區(qū)、干性裂孔、可疑病變術(shù)前給予眼底激光治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

表1 患者一般資料[n(%)]

1.2 方法

全身麻醉或羅哌卡因球后麻醉顯效后，沿角膜緣剪開相應(yīng)象限球結(jié)膜，鈍性分離筋膜，放置眼肌牽引縫線，暴露鞏膜，距術(shù)前定位的裂孔外90°～180°，在角膜緣后4 mm處使用25G套管經(jīng)球結(jié)膜以30°～45°斜行刺入鞏膜形成隧道，然后垂直刺入玻璃體腔，置入25G具有40%照度的氙氣照明光纖，通過WAVS直視下完成視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)的定位并冷凍。前房穿刺放液降低眼壓。縫合外加壓硅膠限于裂孔及變性區(qū)，需聯(lián)合環(huán)扎的病例縫合固定環(huán)扎帶，再置入光纖觀察視網(wǎng)膜下液，外加壓嵴的高度、寬度及其與視網(wǎng)膜裂孔的關(guān)系。最后，拔出25G套管，拆除眼肌牽引線，縫合鞏膜和結(jié)膜傷口。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成。手術(shù)后隨訪3～12個月，平均(6.72±3.72)個月。觀察記錄術(shù)眼手術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的最佳矯正視力、非接觸眼壓、眼底情況、裂隙燈檢查、光學相關(guān)斷層顯微鏡、眼部AB超、超聲活體顯微鏡檢查情況。采用國際標準視力表獲得的最佳矯正小數(shù)視力轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(logMAR)視力。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

36例患者中31例采用單純局部外墊壓，5例聯(lián)合環(huán)扎。32例(89%)一次手術(shù)解剖復位，4例(11%)二次手術(shù)復位。導致失敗的原因是2例裂孔術(shù)后閉合不佳，給予調(diào)整硅膠位置及高度后視網(wǎng)膜成功復位，另外2例因視網(wǎng)膜下增殖條索，視網(wǎng)膜裂孔貼覆不佳，視網(wǎng)膜下液持續(xù)不吸收，改行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充，硅油取出術(shù)后3個月視網(wǎng)膜復位良好。

手術(shù)前l(fā)ogMAR視力(1.07±0.65)與術(shù)后3個月(0.78±0.59)比較差異有統(tǒng)計學意義(t=5.861，P=0.016)，其中術(shù)后視力提高29例(80%)，無提高6例(17%)，下降1例(3%)，見表2。

表2 手術(shù)前后視力情況對比[n(%)]

術(shù)中3例(9%)患者有玻璃體丟失，8例(22%)有明顯的光纖導致的玻璃體攪動，表現(xiàn)為玻璃體內(nèi)可見光纖的眼內(nèi)軌跡，伴局部玻璃體稍混濁。為明確周邊部視網(wǎng)膜、玻璃體及晶狀體的損傷，術(shù)后1周、1個月超聲活體顯微鏡檢查均未見明顯的周邊部玻璃體、睫狀體、視網(wǎng)膜病變。對于8例玻璃體存在明顯攪動患者，術(shù)后1周三面鏡檢查發(fā)現(xiàn)局部玻璃體稍混濁，術(shù)后1個月復查三面鏡，玻璃體損傷均不同程度減輕。后期隨訪中，均未見明顯增殖性改變。術(shù)后并發(fā)癥包括5例(14%)出現(xiàn)眼壓高(≥25 mm Hg)，1例(3%)術(shù)后2個月復查發(fā)現(xiàn)黃斑前膜，未發(fā)現(xiàn)玻璃體積血、脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜嵌頓、感染性眼內(nèi)炎等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

陳舊性視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜長時間脫離而出現(xiàn)的一種特殊狀態(tài)。常見于有近視的青少年，且視網(wǎng)膜裂孔多為下方周邊部的小萎縮孔，所以這類患者的玻璃體、視網(wǎng)膜前常無明顯增殖性改變，而視網(wǎng)膜脫離邊界有色素線或非色素性的水線，脫離區(qū)視網(wǎng)膜萎縮變薄，視網(wǎng)膜內(nèi)出現(xiàn)囊腫，視網(wǎng)膜下神經(jīng)膠質(zhì)線[5]。本組病例中可以看出，患者偏年輕，30歲及以下有28例(78%)，視網(wǎng)膜裂孔位于下方周邊部(4-8點)有26例(72%)，裂孔形態(tài)上圓孔(72%)居多，且裂孔較小，裂孔直徑小于或等于1/2 PD有33例(92%)，與相關(guān)報道相吻合[3，6]。

目前陳舊性視網(wǎng)膜脫離的治療方案主要分為內(nèi)路PPV、外路鞏膜外墊壓術(shù)。近年在微創(chuàng)PPV普及后，更多醫(yī)生將PPV作為視網(wǎng)膜脫離的第一選擇[7]。但是陳舊性視網(wǎng)膜脫離有其自身特殊性：(1)增殖多位于視網(wǎng)膜下，采用PPV常需取出視網(wǎng)膜下增殖，手術(shù)復雜且創(chuàng)傷大，而外路手術(shù)，通過鞏膜外局限性的頂壓，壓縮玻璃體腔容積，緩解牽拉，封閉裂孔，操作簡單有效。(2)患者多年輕，其玻璃體粘連緊密且后脫離不明顯。PPV易導致醫(yī)源性裂孔和玻璃體殘留，進而發(fā)生PVR，手術(shù)失敗概率增大。而外路手術(shù)眼內(nèi)損傷小，不易激惹玻璃體。(3)患者術(shù)前晶狀體多透明，PPV容易引起白內(nèi)障。一項多中心研究表明，在有晶狀體患者，外路手術(shù)引起的白內(nèi)障、青光眼等并發(fā)癥相對PPV少，可以獲得更好的視力提高[8]。(4)陳舊性視網(wǎng)膜脫離多為下方裂孔，采用PPV常需填充硅油，并二次手術(shù)取出，增加患者負擔。而外路手術(shù)常常只需一次手術(shù)。因此，對于玻璃體增殖不明顯的陳舊性視網(wǎng)膜脫離患者，鞏膜扣帶術(shù)較PPV更有優(yōu)勢。

盡管外路手術(shù)存在以上優(yōu)勢，但在歐美國家，采用外路手術(shù)僅占視網(wǎng)膜脫離手術(shù)總數(shù)的0～10%，主要原因是術(shù)中雙目間接檢眼鏡的運用不便制約了這項技術(shù)的發(fā)展。該成像系統(tǒng)存在視野小、放大倍率小、眼底成像為倒像且操作相對復雜等特點。為解決該問題，2012年ARAS等[9]提出使用眼內(nèi)照明輔助鞏膜外墊壓術(shù)。這種手術(shù)方式，綜合內(nèi)外路手術(shù)的優(yōu)點，內(nèi)路的成像優(yōu)勢，如眼底成像為正像、視野廣、倍數(shù)可調(diào)節(jié)、對屈光的要求不高；外路的眼內(nèi)損傷小、并發(fā)癥少、恢復快[4]。近年來，該手術(shù)方式得到不斷改良,技術(shù)穩(wěn)定可靠。本研究應(yīng)用內(nèi)照明輔助完成鞏膜外墊壓術(shù)治療陳舊性視網(wǎng)膜脫離，并獲得良好療效，一次手術(shù)視網(wǎng)膜解剖復位率達到89%，4例(11%)二次手術(shù)復位。GHASEMI等[6]報道使用鞏膜外墊壓術(shù)治療陳舊性視網(wǎng)膜脫離，其一次手術(shù)成功率為88.7%，與本研究結(jié)果相近。本研究顯示，患者術(shù)后視力提高29例(80%)，無提高6例(17%)，視力下降1例(3%)。logMAR由術(shù)前的(1.07±0.65)改變?yōu)樾g(shù)后的(0.78±0.59)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。視力未提高的原因考慮是長時間的視網(wǎng)膜脫離，導致光感受器發(fā)生變形和凋亡。視力下降的患者有1例，術(shù)前l(fā)ogMAR 0.3，術(shù)后2個月患眼出現(xiàn)黃斑前膜，最佳矯正視力為0.4，因患者無視物變形癥狀，給予觀察，隨訪期間病情穩(wěn)定。

這種改良的鞏膜扣帶手術(shù)借助內(nèi)照明，能獲得一個正立、清晰、觀察范圍廣的眼底圖像，術(shù)中實現(xiàn)直觀的眼底觀察和圖像的縮放，幫助術(shù)者可以更好地觀察細微的病變，如細小的視網(wǎng)膜裂孔等。而且根據(jù)術(shù)前視網(wǎng)膜裂孔的位置，術(shù)者可以選擇光纖的插入位置，將光纖的聚焦光引導到病變區(qū)域，提供清晰的眼底像。因陳舊性視網(wǎng)膜脫離患者大多數(shù)是小的萎縮孔，且脫離的視網(wǎng)膜變薄，術(shù)前檢查時容易遺漏裂孔，在此次研究中，1例患者術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)裂孔，在術(shù)中通過內(nèi)照明得以明確；2例術(shù)前檢查存在遺漏孔，術(shù)中檢查時及時發(fā)現(xiàn)并補救，手術(shù)成功率因而提高。在顏華[4]的研究中也有類似狀況。另外術(shù)中無須反復佩戴雙目間接檢眼鏡，減少手術(shù)時間，降低手術(shù)區(qū)域污染可能，同時也減輕對手術(shù)醫(yī)師腰背的負擔[10]。還有一個優(yōu)勢是在術(shù)中可以共享眼底的圖像，助手可以通過顯微鏡直接觀看手術(shù)的每一個步驟，有利于示教，便于推廣。

這種改良手術(shù)方式還需注意其并發(fā)癥，包括外路常規(guī)并發(fā)癥，照明光纖對玻璃體攪動和丟失，醫(yī)源性晶狀體損傷，視網(wǎng)膜光毒性和感染性眼內(nèi)炎等[11-12]。外路常規(guī)并發(fā)癥在此次研究中包括1例術(shù)后出現(xiàn)黃斑前膜，考慮與鞏膜外冷凝相關(guān)；5例術(shù)后出現(xiàn)眼壓高，考慮是外墊壓壓縮容積導致，給予降眼壓藥物后得到緩解。對于光纖插入部位的玻璃體攪動和丟失，最為關(guān)心的是是否會激惹PVR的發(fā)生、發(fā)展。本研究中3例術(shù)中玻璃體丟失，8例術(shù)中有明顯的光纖相關(guān)的玻璃體攪動。玻璃體丟失的病例，術(shù)中使用顯微剪仔細剪除脫出玻璃體，鞏膜傷口給予縫合，術(shù)后隨訪期間病情穩(wěn)定。針對玻璃體攪動的病例通過回顧分析，發(fā)現(xiàn)這種損傷集中在開展該手術(shù)方式早期，因經(jīng)驗欠缺，光纖插入眼內(nèi)較深且反復多次操作導致。在隨訪中，這種損傷逐漸減輕，通過三面鏡及超聲活體顯微鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)這種損傷激惹玻璃體發(fā)生增殖反應(yīng)。所以筆者認為光纖對玻璃體的損傷小，不會引起明顯的玻璃體增殖改變。此次研究中術(shù)中及術(shù)后檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯的晶狀體損傷，正確和少量的眼內(nèi)操作可以避免晶狀體損傷，筆者僅在檢查視網(wǎng)膜時通過套管引入光纖。另外鞏膜穿刺時采用斜行進針，這樣不易接觸晶狀體。關(guān)于照明對視網(wǎng)膜的光毒性，可以通過低照明強度，減少黃斑的光暴露時間，以及最大化眼內(nèi)照明的尖端和視網(wǎng)膜之間的工作距離等方法去實現(xiàn)[13]。內(nèi)照明輔助下鞏膜外墊壓術(shù)屬于內(nèi)眼手術(shù)，所以眼內(nèi)炎的問題需重視。國外曾報道1例該類手術(shù)導致的感染性眼內(nèi)炎[14]。

綜上所述，針對陳舊性視網(wǎng)膜脫離的臨床特點，采用內(nèi)照明輔助鞏膜外墊壓術(shù)治療，具有安全、有效、操作簡單等優(yōu)勢。但因樣本量少，觀察時間短，仍需大樣本量的長期隨訪證明。