超聲與X射線引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石安全性及有效性的meta分析 *

李鐵軍，滕東?！鳎S貴閩，曹貴華，劉亮程，李 強(qiáng)

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，四川瀘州 646000；2.四川省樂山市人民醫(yī)院泌尿外科 614000)

自1976年首次報(bào)道經(jīng)皮腎鏡(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)治療上尿路結(jié)石以來，因其與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，PCNL已經(jīng)成為治療上尿路結(jié)石最重要的手段之一[1-2]。術(shù)中通過不同醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)穿刺到結(jié)石部位并建立準(zhǔn)確的經(jīng)皮取石通道是PCNL治療上尿路結(jié)石的關(guān)鍵，X射線引導(dǎo)是目前國(guó)內(nèi)外最早和最基礎(chǔ)的方法之一[3-4]。隨著近年來超聲影像系統(tǒng)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下行PCNL降低了X射線對(duì)術(shù)者(患者)的輻射，實(shí)現(xiàn)多平面觀察穿刺部位與周圍臟器的位置關(guān)系，增加了PCNL穿刺的安全性[5-7]。目前國(guó)內(nèi)外已有多篇關(guān)于超聲與X射線引導(dǎo)PCNL治療上尿路結(jié)石的對(duì)照研究，但在結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面仍存在部分爭(zhēng)議[7-21]。因此，本研究通過納入目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于超聲與X射線引導(dǎo)PCNL治療上尿路結(jié)石的高質(zhì)量對(duì)照研究，比較二者引導(dǎo)PCNL治療上尿路結(jié)石的安全性及有效性，以便為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)排除摘要、個(gè)案報(bào)道、綜述、會(huì)議紀(jì)要等資料。(2)無對(duì)照組的研究及缺乏觀察結(jié)局指標(biāo)的研究。(3)文獻(xiàn)質(zhì)量Jadad評(píng)分表低于4分的RCT及渥太華量表(NOS)評(píng)分低于5分的CCT。(4)研究中U-PCNL組非超聲引導(dǎo)定位，X-PCNL組非X射線引導(dǎo)定位，對(duì)照組存在超聲與X射線聯(lián)合定位。(5)研究不以討論兩種定位方式的安全性及有效性為研究目的。(6)研究中樣本總量少于20例。(7)研究中結(jié)局指標(biāo)不詳且無法獲取。

1.1.3納入分析結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后殘石率，總體并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后感染率。次要結(jié)局指標(biāo)：經(jīng)皮通道建立成功率，經(jīng)皮通道建立時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者血紅蛋白下降時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，搜尋比較超聲引導(dǎo)與X射線引導(dǎo)行PCNL的對(duì)照研究，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2019年6月30日。中文檢索詞包括：超聲、B超、彩超、X射線、射線、C臂、透視、經(jīng)皮腎鏡、尿路結(jié)石等；英文檢索詞包括：Ultrasound、Ultrasounds、Ultrasonic Imaging、Ultrasonographic、X-ray、fluoroscopy、fluoroscopic、Fluoroscopically、C-arm、percutaneous nephrolithotomy、urinary tract、stone等。根據(jù)檢索后獲得的參考文獻(xiàn)進(jìn)行第二次擴(kuò)展檢索，以提高符合條件的文獻(xiàn)檢出率。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究員按照預(yù)先設(shè)置的提取表格，重復(fù)提取數(shù)據(jù)，如情況不一致，復(fù)核數(shù)據(jù)。如果存在爭(zhēng)議由第3名研究者參與討論并作決定。提取數(shù)據(jù)：(1)一般資料，包括文題、作者姓名、發(fā)表日期等。(2)研究對(duì)象的一般情況，U-PCNL組與X-PCNL組的病例數(shù)、男女比例、年齡分布、結(jié)石直徑或表面積大小。(3)結(jié)局指標(biāo)。

證據(jù)來自那些環(huán)繞著銀河系中心運(yùn)動(dòng)的氣體云。根策爾博士的團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，這些氣體云大概每45分鐘就能繞銀河系中心走一圈，也就是以光速的30%運(yùn)動(dòng)1.5億英里。它們實(shí)在是離這個(gè)疑似黑洞的天體太近了，根據(jù)愛因斯坦的物理學(xué)理論，如果它們?cè)偻镆稽c(diǎn)，就會(huì)一頭扎進(jìn)去。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名研究員按照納入研究類型，CCT采用NOS評(píng)分進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[22]，RCT采用Jadad評(píng)分進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[23]。評(píng)價(jià)出現(xiàn)分歧時(shí)由第3名研究員進(jìn)行再次評(píng)價(jià)，協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Revman5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)和95%置信區(qū)間(CI)為指標(biāo)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)和95%CI。對(duì)于研究中只報(bào)道中位數(shù)及極值的資料采用STELA等[24]提出的方法估算其均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差。以Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)定性納入文獻(xiàn)異質(zhì)性，納入各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性時(shí)(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。當(dāng)存在明顯異質(zhì)性時(shí)(P<0.1，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)分析異質(zhì)性來源，通過漏斗圖評(píng)價(jià)存在的發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選基本情況

共檢索出407篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)篩選后納入15篇[7-21]，其中英文9篇，中文6篇，共2 386例患者(U-PCNL組1 244例，X-PCNL組1 142例)，8篇為RCT，7篇為CCT。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1兩組術(shù)后殘石率比較

共納入12篇文獻(xiàn)[9-11,13-21]，各研究之間不存在明顯的異質(zhì)性(P=0.68,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。U-PCNL組殘石率為23.76%(187/787),X-PCNL組為20.22%(163/806)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.25，95%CI:0.97～1.61,P=0.09)，見圖2。

2.2.2兩組術(shù)后總體并發(fā)癥比較

共納入15篇文獻(xiàn)[7-21]，各研究之間存在明顯的異質(zhì)性(P<0.01,I2=54%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。U-PCNL組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為10.93%(136/1 244),X-PCNL組為12.52%(143/1 142)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.87，95%CI:0.56～1.35,P=0.53)，見圖3。按照研究類型行亞組分析，RCT的8篇文獻(xiàn)[8-10,14-15,18-20]之間不存在明顯異質(zhì)性(P=0.56,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析，RCT的U-PCNL組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于X-PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.54，95%CI:0.35～0.83,P<0.05)。CCT的7篇文獻(xiàn)[7,11-13,16-17,21]之間存在明顯異質(zhì)性(P=0.01,I2=62%)，合并分析異質(zhì)性主要來源于CCT亞組，CCT的兩組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.28，95%CI:0.92～1.78,P=0.14)。

2.2.3兩組術(shù)后尿源性感染率比較

共納入4篇文獻(xiàn)[7,16,17,20]，各研究之間不存在明顯的異質(zhì)性(P=0.49,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。U-PCNL組術(shù)后尿源性感染率為8.84%(38/430),X-PCNL組為5.76%(25/434)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.66，95%CI:0.97～2.85,P=0.06)，見圖4。

2.2.4兩組經(jīng)皮通道建立成功率比較

共納入6篇文獻(xiàn)[8,10,14-15,18,20]，各研究之間不存在明顯的異質(zhì)性(P=0.37,I2=7%)，采用固定效應(yīng)模型分析。U-PCNL組成功率為95.85%(332/346),X-PCNL組為97.43%(341/350)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.64，95%CI:0.28～1.48,P=0.30)，見圖5。

2.2.5兩組經(jīng)皮通道建立時(shí)間比較

共納入10篇文獻(xiàn)[7-10,12-13,15,17-18,20]，各研究之間存在明顯的異質(zhì)性(P<0.01,I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。兩組在經(jīng)皮通道建立時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.95，95%CI:-2.71～0.82,P=0.29)，見圖6。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

圖2 兩組術(shù)后殘留石率比較森林圖

2.2.6兩組手術(shù)時(shí)間比較

共納入7篇文獻(xiàn)[10-11,15-17,18,20]，各研究之間存在明顯的異質(zhì)性(P<0.01,I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=4.00，95%CI:-6.85～14.84,P=0.47)，見圖7。

2.2.7兩組術(shù)后血紅蛋白下降比較

共納入7篇文獻(xiàn)[7,10,13,15,18,20-21]，各研究之間存在明顯的異質(zhì)性(P<0.01,I2=82%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。兩組術(shù)后血紅蛋白下降比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.49，95%CI:-3.85～0.86,P=0.21)，見圖8。

2.2.8兩組術(shù)后住院時(shí)間比較

共納入9篇文獻(xiàn)[7,10-11,15-20]，各研究之間不存在明顯的異質(zhì)性(P=0.29,I2=17%)，采用固定效應(yīng)模型分析。U-PCNL組術(shù)后住院時(shí)間較X-PCNL組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.15，95%CI:-0.27～-0.03,P=0.01)，見圖9。

圖3 合并分析兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率比較森林圖

圖4 兩組術(shù)后尿源性感染率比較森林圖

圖5 兩組經(jīng)皮通道建立成功率比較森林圖

圖6 兩組經(jīng)皮通道建立時(shí)間比較森林圖

2.2.9敏感性分析

經(jīng)皮通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降均存在異質(zhì)性，逐一剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果表明經(jīng)皮通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果一致，提示穩(wěn)定性尚可。分析因主刀醫(yī)生對(duì)PCNL熟練程度，結(jié)石的不同部位、大小及碎石方式，手術(shù)器械等因素是造成經(jīng)皮通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降異質(zhì)性的來源。

圖7 兩組手術(shù)時(shí)間比較森林圖

圖8 兩組術(shù)后血紅蛋白下降比較森林圖

圖9 兩組術(shù)后住院時(shí)間比較森林圖

2.2.10發(fā)表偏倚評(píng)估

基于術(shù)后殘石率及總體并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)繪制漏斗圖，進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，散點(diǎn)在漏斗兩側(cè)的分布基本對(duì)稱，本 meta 分析無明顯發(fā)表偏倚，見圖10、11。

圖10 術(shù)后殘石率漏斗圖

圖11 總體并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

3 討 論

上尿路結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)的常見結(jié)石之一，文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)上尿路石發(fā)病率為4%～10%，南方地區(qū)高達(dá)13%[25]。隨著近年來上尿路結(jié)石發(fā)病率的不斷增長(zhǎng)，其治療方式也趨于多樣化和個(gè)體化，目前主要治療手段包括開放性手術(shù)、體外沖擊波碎石、PCNL和輸尿管鏡取石術(shù)等。因PCNL和輸尿管鏡相比于開放手術(shù)的微創(chuàng)性，在國(guó)內(nèi)得到更為廣泛的應(yīng)用，但在結(jié)石清除率方面，國(guó)內(nèi)meta分析報(bào)道PCNL優(yōu)于輸尿管鏡[26-27]。影像系統(tǒng)引導(dǎo)行PCNL是保證手術(shù)安全性的重要條件，能夠更為直觀地建立經(jīng)皮取石通道，避免了術(shù)中對(duì)其他臟器的副損傷。X射線和超聲是目前國(guó)內(nèi)外最重要引導(dǎo)PCNL治療尿路結(jié)石的兩種方式，但對(duì)于選擇何種方式，一直存在較大爭(zhēng)議。X射線優(yōu)勢(shì)在于圖像直觀，能夠設(shè)計(jì)更為直觀的手術(shù)通路，透視下獲取信息量更大，處理一些復(fù)雜情況更具有優(yōu)勢(shì)等，但其手術(shù)平面較為單一，患者和術(shù)者不免受到X射線的輻射影響[16-21]。超聲引導(dǎo)能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)及三維圖像的監(jiān)測(cè)，避免了其他臟器的副損傷及患者和術(shù)者輻射影響，術(shù)中可隨時(shí)復(fù)查殘石情況，操作更為簡(jiǎn)便但超聲圖像受操作者影響較大，有時(shí)圖像模糊難以辨認(rèn)[16-21]。

本研究分析結(jié)果顯示：在結(jié)石殘留率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異質(zhì)性低，表明X射線與超聲引導(dǎo)行PCNL的結(jié)石清除率相當(dāng)，在治療上尿路結(jié)石療效上沒有差異。但兩組結(jié)石殘留率仍偏高，部分患者碎石效果不佳，根據(jù)納入文獻(xiàn)分析，其中5篇文獻(xiàn)[13-14,18,20-21]所納入病例中復(fù)雜性結(jié)石(如腎多發(fā)結(jié)石或鹿角形結(jié)石等)占比較高，綜合考慮與結(jié)石的數(shù)目、大小及位置等因素密切相關(guān)，尤其對(duì)于復(fù)雜程度越高的結(jié)石(如腎多發(fā)結(jié)石或鹿角形結(jié)石等)，術(shù)后殘石率相對(duì)偏高；除此之外，有研究報(bào)道術(shù)后殘石率還與術(shù)中通道數(shù)量、影像系統(tǒng)定位穿刺時(shí)間、處理結(jié)石時(shí)間、術(shù)中出血量等因素有關(guān)[30]。雖然目前PCNL技術(shù)變得越來越成熟，但術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留仍然是無法避免的情況，但通過完善術(shù)前評(píng)估，提高術(shù)中操作技術(shù)，保持術(shù)野清晰能很大程度提高治療效果，降低術(shù)后殘石率[31]。在術(shù)后尿源性感染率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者出現(xiàn)術(shù)后尿源性感染的情況相當(dāng)，目前對(duì)于合并泌尿系統(tǒng)感染患者的術(shù)前抗感染方案已取得共識(shí)[33]。但相關(guān)報(bào)道顯示[32]，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中大量出血、多通道碎石、高灌注壓、鹿角形結(jié)石、術(shù)后導(dǎo)尿管引流不暢等是出現(xiàn)術(shù)后尿源性感染的相關(guān)因素，目前仍有出現(xiàn)術(shù)前部分尿培養(yǎng)陰性或已予以抗感染治療的患者術(shù)后發(fā)生感染的情況。因此，避免術(shù)中高灌注壓、血管損傷、控制手術(shù)時(shí)間以減少細(xì)菌入血也是降低術(shù)后尿源性感染的重要措施，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎積膿或結(jié)石體積較大、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的高齡患者可考慮行二期手術(shù)；術(shù)后應(yīng)對(duì)腎盂引流尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，并及時(shí)調(diào)整抗感染治療，從而降低術(shù)后尿源性感染率。而在總體并發(fā)癥發(fā)生率方面，合并分析15項(xiàng)研究?jī)山M差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但異質(zhì)性較高。按照研究類型亞組分析后RCT亞組無異質(zhì)性，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)總體并發(fā)癥發(fā)生率低于X射線引導(dǎo)，結(jié)果可靠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。U-PCNL相比于X-PCNL具有更為實(shí)時(shí)的術(shù)中穿刺視野，多維度了解穿刺周圍臟器的毗鄰關(guān)系，降低了周圍臟器損傷發(fā)生的概率，而超聲引導(dǎo)能夠提供術(shù)中腎實(shí)質(zhì)的厚度，為進(jìn)針角度及深淺度提供了依據(jù)，更有利于避免腎臟的穿刺傷，因此U-PCNL應(yīng)具有更高的手術(shù)安全性[28-29]。在經(jīng)皮通道建立成功率、經(jīng)皮通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后血紅蛋白下降方面，二者比較無差異，表明均能快捷順利地建立經(jīng)皮通道。術(shù)者操作的熟練程度、結(jié)石位置及結(jié)石的數(shù)量應(yīng)是經(jīng)皮通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間異質(zhì)性的主要影響因素。術(shù)后住院時(shí)間U-PCNL短于X-PCNL組，表明U-PCNL組術(shù)后恢復(fù)更快。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是影響術(shù)后住院時(shí)間的重要因素，進(jìn)一步表明U-PCNL總體并發(fā)癥的發(fā)生率更低，安全性更高。

綜上所述，超聲相比于X射線引導(dǎo)PCNL具有總體并發(fā)癥少、術(shù)后住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，在治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的療效上二者相當(dāng)。因納入研究的質(zhì)量限制，本研究仍存在一定的局限性，以期有更完善的研究結(jié)果，為臨床工作提供更有力證據(jù)。