論醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療決策的影響

趙韞琦 趙 鋼

醫(yī)生順應(yīng)性是指醫(yī)生在長期工作中依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)或受某種外界因素影響而形成的習(xí)慣性臨床思維或診療行為。大部分醫(yī)生順應(yīng)性基于自身經(jīng)驗(yàn)，但有別于經(jīng)驗(yàn)性。醫(yī)生順應(yīng)性一旦形成后，在診療工作過程中，常做出潛意識(shí)下的較為固定的臨床思維或診療行為；而經(jīng)驗(yàn)性診療，是將通過反復(fù)醫(yī)療實(shí)踐總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)在診療實(shí)踐中再檢驗(yàn)，以總結(jié)新的經(jīng)驗(yàn)，是實(shí)踐-認(rèn)識(shí)-再實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)的過程，不斷提高自身的診療水平。醫(yī)生順應(yīng)性是相對(duì)靜止的、不變的診療行為，而經(jīng)驗(yàn)性是動(dòng)態(tài)的、逐漸完善的診療行為。所謂的“醫(yī)生越老越值錢”，是指醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)性而不是指醫(yī)生順應(yīng)性。隨著社會(huì)發(fā)展與科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人類的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣與結(jié)構(gòu)、心理因素等的改變，疾病譜、致病病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和診療方法等也發(fā)生了變化，這就要求醫(yī)生應(yīng)不斷地學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技能，提高自身的診療水平，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。如果醫(yī)生堅(jiān)持順應(yīng)性臨床思維或診療行為，不可避免地發(fā)生診療決策方向偏差，診療決策水平落后，甚至發(fā)生不該發(fā)生的不良醫(yī)療事件。

醫(yī)生順應(yīng)性表現(xiàn)多種多樣，有積極的一面，也有消極的一面。積極的一面表現(xiàn)為救死扶傷、尊重生命的職業(yè)精神。如面對(duì)危重病人時(shí)，醫(yī)生第一反應(yīng)是對(duì)病人生命體征做出準(zhǔn)確判斷，及時(shí)采取有效的搶救措施，為搶救生命和進(jìn)一步救治病人贏得時(shí)間，這都充分反映出廣大醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)自身職業(yè)責(zé)任性認(rèn)知的積極一面。醫(yī)生順應(yīng)性消極的一面，表現(xiàn)為主觀臆斷、先入為主、習(xí)慣性選擇自己喜好的檢查方式和治療方法，做出診療決策。在做診療決策過程中，根據(jù)自己的主觀判斷，提前預(yù)設(shè)可能疾病，在病史采集中習(xí)慣用誘導(dǎo)性詢問，關(guān)注自己感興趣的癥狀而忽略不感興趣的問題；查體時(shí)關(guān)注局部而忽略整體；習(xí)慣性開出撒網(wǎng)式輔助檢查項(xiàng)目；偏愛選擇自己熟悉的治療方法，而排斥不熟悉但已被證明更好的治療方法等；還有少部分醫(yī)生順應(yīng)性表現(xiàn)為缺乏主觀能動(dòng)性，喜歡聽取病人意見，病人有什么要求就滿足什么要求，沒有原則，缺乏醫(yī)學(xué)的科學(xué)精神和嚴(yán)謹(jǐn)性。醫(yī)生順應(yīng)性的消極一面可能導(dǎo)致診療過程中出現(xiàn)誤診、漏診、醫(yī)療資源浪費(fèi)、治療效果不佳，甚至引發(fā)不良醫(yī)療事件。因而，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療工作的影響，是每一位臨床醫(yī)生應(yīng)該重視的問題。

1 醫(yī)生順應(yīng)性的利與弊

醫(yī)生順應(yīng)性是醫(yī)生在長期醫(yī)療工作中形成的職業(yè)認(rèn)知和診療習(xí)慣，具有個(gè)性化、難更改、排他性等特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)生個(gè)體做出的診療決策有著重要的影響。

1.1 醫(yī)生順應(yīng)性的作用

醫(yī)生順應(yīng)性是醫(yī)生面對(duì)醫(yī)療工作中的事件或病人時(shí)第一時(shí)間做出的習(xí)慣性反應(yīng)或診療行為。這種反應(yīng)在某些情況下，有著十分重要的作用。如在重大災(zāi)害或公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，大多數(shù)醫(yī)生能清楚地認(rèn)識(shí)到救死扶傷是醫(yī)生的職責(zé)，第一時(shí)間積極參加病人或傷員的救治，用自身的專業(yè)知識(shí)和技能，最大限度地降低由災(zāi)難或公共衛(wèi)生事件所造成的死亡及致殘人數(shù)；在公共場合遇到突發(fā)病人，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)毫不猶豫地挺身而出，順應(yīng)性地首先確定病人生命體征，準(zhǔn)確適時(shí)地進(jìn)行氣道打開、胸外拳擊、胸外按壓、人工呼吸、使用自動(dòng)體外除顫器(automated external defibrillator，AED)等，以贏得搶救生命的時(shí)間；在戰(zhàn)地醫(yī)療中，斷肢救命是醫(yī)生順應(yīng)性不得不做出的選擇。醫(yī)生順應(yīng)性可以在短時(shí)間內(nèi)明確病人病情，確定診療方向，做出最佳選擇，如在急診病人較多時(shí)，或面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件有大量病人等待救治時(shí)，由于病人的病情或?qū)膊∧褪芰Σ煌?，其臨床表現(xiàn)也不盡相同，事實(shí)上，無力喊叫的病人比大喊大叫的病人的病情可能更危重，醫(yī)生順應(yīng)性可以在短時(shí)間內(nèi)判斷出危重病人與病情相對(duì)較輕的病人，以“先重后輕”原則處理病人，使危重病人得到及時(shí)有效的救治。因而，醫(yī)生順應(yīng)性在對(duì)醫(yī)生職業(yè)責(zé)任的認(rèn)知和在緊急情況下快速反應(yīng)進(jìn)行專業(yè)規(guī)范救治中，做出正確的診療決策，有著十分重要的作用。

1.2 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療決策的不良影響

醫(yī)生順應(yīng)性診療可能對(duì)大多數(shù)病人是有效的，對(duì)醫(yī)生來說應(yīng)用起來得心應(yīng)手，從而容易導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)順應(yīng)性的依賴與固化，主觀意識(shí)根深蒂固，很難更改。隨著行醫(yī)時(shí)間增長，便成了習(xí)慣，固化了對(duì)病人某種臨床表現(xiàn)所對(duì)應(yīng)的疾病(或聯(lián)想到的疾病)，習(xí)慣于或偏愛用某種治療方法或藥物等。不良的醫(yī)生順應(yīng)性，有悖于診療決策應(yīng)堅(jiān)持的對(duì)病人最有利、差異化、可行性、先進(jìn)性的基本原則，主要影響有以下幾個(gè)方面。

1.2.1 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)疾病診斷的影響

醫(yī)生順應(yīng)性可影響對(duì)疾病的判斷，從而影響病人得到合理的治療。例如，有肝病病史病人出現(xiàn)精神癥狀或意識(shí)障礙，肝病科或消化科醫(yī)生順應(yīng)性首先考慮的是肝性腦病，自然而然地圍繞著尋找相關(guān)肝病臨床證據(jù)開始診療工作，如果有了肝病臨床表現(xiàn)，輔助檢查也佐證了肝功能有問題，很容易就做出病人的精神癥狀及意識(shí)障礙是由肝性腦病引起的印象診斷，事實(shí)上，有許多肝病病人的精神癥狀、意識(shí)障礙與合并精神疾病或其他疾病及原因有關(guān)(如酒精中毒、低血糖、酒精戒斷綜合征、腦出血、低滲性腦病等)[1]；同理，肝性腦病病人被誤診為精神疾病或其他疾病的現(xiàn)象也并非少見，這些誤診不可避免地會(huì)影響到病人得到及時(shí)有效的治療。對(duì)于腹痛伴有惡心嘔吐及腹瀉病人，如果只考慮急性胃腸炎，不做詳細(xì)全面的體格檢查和必要的輔助檢查，就可能將急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性闌尾炎或急性膽囊炎等重要疾病遺漏，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致不可挽回的嚴(yán)重后果。面對(duì)一位外傷病人，如果醫(yī)生只關(guān)注其骨折、外傷情況，忽視了其腦部和內(nèi)臟情況，就可能遺漏腦部或內(nèi)臟更嚴(yán)重器官的損傷，而使病人失去最佳的救治時(shí)機(jī)，類似情況在臨床工作中時(shí)有發(fā)生。研究分析表明，在臨床診療工作中，誤診、漏診的主要原因多與醫(yī)生順應(yīng)性診療行為有關(guān)，主要表現(xiàn)有：不注重病史的全面客觀采集；不重視按正規(guī)操作方法進(jìn)行全面的體格檢查；不重視或不明確輔助檢查結(jié)果的臨床意義；缺乏對(duì)病人特殊性和疾病特殊性的認(rèn)識(shí)；醫(yī)生的主觀臆斷；對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的固化或盲從等。

1.2.2 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)疾病治療的影響

在臨床工作中，多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣應(yīng)用自己熟知或偏愛的方法或藥物治療病人。由于醫(yī)生與病人對(duì)疾病認(rèn)知(知識(shí)和能力)的不對(duì)稱，決定了在治療方法選擇上，醫(yī)生是主動(dòng)的而病人是被動(dòng)的，從而使有些病人不得不接受醫(yī)生的順應(yīng)性治療，這也助長了醫(yī)生順應(yīng)性治療方法的固化，為不良醫(yī)療事件或醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患。例如，?？漆t(yī)生只專注本專科用藥治療，而忽略了所用藥物對(duì)其他器官的影響，從而引發(fā)了藥物性肝腎損傷；近年來反映出來的冠脈支架過度使用問題，也與心臟科醫(yī)生對(duì)冠心病順應(yīng)性治療(冠脈有狹窄就下支架)有著密切關(guān)系；對(duì)血脂高的病人就要用他汀類藥物降血脂治療，有幽門螺桿菌(Helicobacter pylori)就用“三聯(lián)”或“四聯(lián)”根除治療，已經(jīng)成為許多?？漆t(yī)生用藥習(xí)慣，但這種順應(yīng)性治療對(duì)每一位患者是否都有益，業(yè)內(nèi)爭論越來越多。他汀類藥物不僅對(duì)肌肉及消化系統(tǒng)等有著諸多不良反應(yīng)[2]，許多循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果還表明，血液中膽固醇水平在冠心病中的作用以及降膽固醇的他汀類藥物的真正效果尚有爭議，特別是，他汀類藥物是否真的能降低心臟病死亡率并延長預(yù)期壽命，還存在爭議，單純通過降低膽固醇來預(yù)防或消除冠心病的期望是沒有根據(jù)的[3]；而對(duì)無癥狀感染者是否一定要將幽門螺桿菌根除，也應(yīng)權(quán)衡利弊，因?yàn)閮煞N以上抗生素連續(xù)應(yīng)用兩周，將增加腸道菌群失調(diào)、抗生素相關(guān)性腹瀉、致病性耐藥菌增加、反流性食管炎等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，最近有研究發(fā)現(xiàn)，抗幽門螺桿菌感染治療與自身免疫性疾病(包括炎癥性腸病)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)[4]。另有Meta分析顯示，無癥狀人群中根除幽門螺桿菌預(yù)防胃癌證據(jù)不足[5]。

此外，由于每一位醫(yī)生順應(yīng)性治療方法不同，同一病人面對(duì)不同醫(yī)生可能得到不同的治療方案，作為弱勢一方的病人或家屬不可避免地陷入選擇困境，這也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。例如，同一個(gè)腫瘤病人，不同專科醫(yī)生有不同的治療方案建議，外科醫(yī)生建議立即手術(shù)治療，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生建議首先放、化療，而介入科醫(yī)生則建議可以進(jìn)行介入治療，這種現(xiàn)象與醫(yī)生順應(yīng)性密切相關(guān)。事實(shí)上，腫瘤治療是一個(gè)復(fù)雜問題，任何一種治療方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，綜合治療也存在著先后順序或時(shí)機(jī)問題。對(duì)于病人個(gè)體來說，尤其是對(duì)于病情復(fù)雜的病人，僅靠一個(gè)醫(yī)生順應(yīng)性做出治療方案，難免會(huì)有缺陷，如果讓病人選擇，無論選擇哪一種治療方法，都有治療效果不佳或發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)，這為醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生留下了潛在隱患。在實(shí)際醫(yī)療工作中，病人因?qū)χ委熜Ч粷M意而發(fā)生的傷醫(yī)、殺醫(yī)情況并不少見。

1.2.3 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響

醫(yī)生在診療過程中的主導(dǎo)地位決定了醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療資源是否被合理應(yīng)用。非必要的輔助檢查、過度的治療方法、不合理的藥物應(yīng)用等都影響著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，醫(yī)生順應(yīng)性診療行為在其中發(fā)揮著十分重要的作用。例如，無論什么性質(zhì)的頭痛，不做神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，均要做頭頸部CT、MR檢查；只要有腹痛病人，不做任何腹部查體，就做腹部CT、MR、胃鏡、腸鏡檢查；當(dāng)對(duì)診斷沒有方向時(shí)，就開始對(duì)能想到的疾病展開拉網(wǎng)式篩查等，理由是避免誤診、漏診，為處理未來可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛留下證據(jù)。擴(kuò)大的輔助檢查，直接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源消耗增加，檢查病人數(shù)增加，不但增加醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷，也使病人等待檢查時(shí)間延長，無形中加劇了看病難。在治療中，醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)也有著重要影響。新的醫(yī)療器材(械)、新技術(shù)及新藥物的出現(xiàn)，為疑難病人的治療提供了快捷、安全、有效的治療手段，對(duì)提高現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平起到了重要作用，與此同時(shí)，也推進(jìn)了醫(yī)療費(fèi)用的增加。如果醫(yī)生不加選擇地應(yīng)用這些新材料、新技術(shù)、新藥物，按照自己的順應(yīng)性選擇治療方法，就可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步增加。例如，支架、吻合器、起搏器、抗生素、輔助營養(yǎng)藥物的過度使用；胃腸鏡下見到息肉就切除，并均用鈦夾止血；生物治療的廣泛應(yīng)用等，都需要花費(fèi)不菲的醫(yī)療費(fèi)用。事實(shí)上，新材料、新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用是有嚴(yán)格適應(yīng)證的。用高精材料、新技術(shù)、新方法治療普通疾病無疑是用殺牛刀殺雞，不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，也使醫(yī)療費(fèi)用成倍數(shù)增加。

1.2.4 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)病人順應(yīng)性的影響

在倫理關(guān)系上，醫(yī)患關(guān)系是一種信托關(guān)系，是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)槭艿讲∪说男湃魏臀?，來保障病人的健康利益不受損害，并且有所促進(jìn)而與病人形成的一種關(guān)系。理論上，這種信托關(guān)系是建立在獨(dú)立人格基礎(chǔ)之上的一種平等關(guān)系。大多數(shù)病人認(rèn)為，醫(yī)生做出的診療方案，就是針對(duì)自己疾病的最佳的診療決策，這是病人順應(yīng)性(依從性)。然而，一旦病人知道或感受到了醫(yī)生順應(yīng)性的存在時(shí)(表現(xiàn)為對(duì)所有病人診療決策的千篇一律)，就會(huì)對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平或醫(yī)生做出的診療決策的準(zhǔn)確性產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而改變病人順應(yīng)性。病人對(duì)醫(yī)生的不信任，徹底破壞了病人與醫(yī)生的信托關(guān)系，表現(xiàn)為病人不相信醫(yī)生或醫(yī)院，甚至不相信醫(yī)學(xué)；病人的不配合，使醫(yī)生的診療工作很難順利進(jìn)行，診療決策難以得到落實(shí)，就更談不上獲得滿意的診療效果。

綜上所述，不良的醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)臨床診治工作的影響是全方位的，如果不認(rèn)識(shí)其危害性，勢必導(dǎo)致醫(yī)生臨床思維固化，診療方法單一，診療決策偏激，其結(jié)果完全背離了對(duì)病人最有利、差異化、可行性、先進(jìn)性臨床決策原則，不僅達(dá)不到最佳診療效果，增加了醫(yī)療費(fèi)用，也為醫(yī)療不良事件或醫(yī)療糾紛的發(fā)生留下了隱患。

2 不良醫(yī)生順應(yīng)性產(chǎn)生的原因

醫(yī)生順應(yīng)性大多數(shù)是在相對(duì)較長的臨床工作中形成的，與過度自信、慣性思維、經(jīng)驗(yàn)主義有關(guān)。少部分是在短期內(nèi)形成的，如新技術(shù)應(yīng)用、新藥上市等。值得注意的是，某些外界因素對(duì)醫(yī)生順應(yīng)性形成的作用也是不可忽視的問題。

2.1 過度自信、慣性思維、經(jīng)驗(yàn)主義

大多數(shù)醫(yī)生是依據(jù)自身較長期臨床診療經(jīng)驗(yàn)形成了自身的習(xí)慣性(順應(yīng)性)診療行為，在沒有出現(xiàn)大的不良醫(yī)療事件前，誤認(rèn)為順應(yīng)性就是經(jīng)驗(yàn)性，隨著行醫(yī)時(shí)間增長，越發(fā)自信，根深蒂固，很難改變。事實(shí)上，醫(yī)生順應(yīng)性與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性是有本質(zhì)區(qū)別的。順應(yīng)性表現(xiàn)為固化的、片面的、過分自信的習(xí)慣性臨床思維或診療行為，具有典型的經(jīng)驗(yàn)主義特征；而經(jīng)驗(yàn)性是在診療實(shí)踐中不斷總結(jié)新的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療實(shí)踐中再檢驗(yàn)，循環(huán)往復(fù)，不斷演化，不斷提升。經(jīng)驗(yàn)性是動(dòng)態(tài)的、全面的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、與時(shí)俱進(jìn)的臨床思維或診療行為，可促進(jìn)診療水平不斷提升，是以辯證唯物主義為基礎(chǔ)的。見表1。

表1 順應(yīng)性與經(jīng)驗(yàn)性的區(qū)別

醫(yī)生順應(yīng)性是醫(yī)生在醫(yī)療工作中的習(xí)慣性表現(xiàn)與行為。習(xí)慣是一種自動(dòng)化行為，表現(xiàn)為潛意識(shí)行為，可能并不是自己所希望的行為。心理學(xué)認(rèn)為，習(xí)慣是刺激與反應(yīng)之間的穩(wěn)固鏈接。亞里士多德則認(rèn)為，“總以某種固定方式行事，人便養(yǎng)成了習(xí)慣”。習(xí)慣比天性更頑固，一旦形成很難改變。習(xí)慣塑造了人的個(gè)性，也使人們或多或少地成為它的奴隸。醫(yī)生的順應(yīng)性一旦形成，便成為了所謂自己的行醫(yī)風(fēng)格和習(xí)慣，這是很難更改的。醫(yī)生順應(yīng)性導(dǎo)致的思想固化，很難接受新事物。過度自信、慣性思維，使醫(yī)生順應(yīng)性在診療過程中表現(xiàn)得越來越頑固，專業(yè)上的故步自封，其結(jié)果是很難在自己的事業(yè)上有所進(jìn)步和突破。

2.2 刻板片面地理解和應(yīng)用專家共識(shí)、指南

有些醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生更習(xí)慣于按照專家共識(shí)、指南或教科書做出診療決策，形成特有的醫(yī)生順應(yīng)性?？此坪侠砗戏ǎ?，如果刻板片面應(yīng)用或盲從專家共識(shí)、指南處理所有醫(yī)療問題，對(duì)于特殊病人則可能是無益有害的，甚至導(dǎo)致不良醫(yī)療事件發(fā)生。專家共識(shí)、指南多是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而制定出的對(duì)疾病診療的指導(dǎo)性建議，對(duì)大多數(shù)病人的診療決策是有參考意義的。然而，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源于臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等研究成果，并不能涵蓋所有病人，因而，專家共識(shí)、指南并不是十全十美的，而對(duì)于特殊病人個(gè)體來說，如果診療決策出現(xiàn)不良后果卻是百分之百的災(zāi)難。為了克服專家共識(shí)、指南的缺陷，循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生在做診療決策時(shí)，要將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與病人的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合做出最佳診療方案，而不是套用、盲從專家共識(shí)、指南或教科書。此外，專家共識(shí)、指南是有時(shí)效性的，受到醫(yī)療技術(shù)水平、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究成果、臨床資料收集的科學(xué)性及制定專家共識(shí)、指南人員對(duì)疾病認(rèn)知的深度與廣度等因素的限制與影響，需要在醫(yī)療實(shí)踐中不斷被完善，中國的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》在短短的八個(gè)月內(nèi)更新到第八版就是一個(gè)典型例子。事實(shí)上，所有的專家共識(shí)、指南，包括教科書都是在不斷被更新的。中醫(yī)也是如此，有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)診療病人時(shí)，是在辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人病癥的特征選擇相應(yīng)的傳統(tǒng)方劑實(shí)施加減用藥，真正做到辨證施治；而盲目地照方用藥治療效果不好，其主要原因可能就是沒有根據(jù)病人個(gè)體的病癥差異性進(jìn)行加減用藥所致，兩者重要區(qū)別是在于加減用藥，這也是經(jīng)驗(yàn)性與順應(yīng)性的差別所在。

2.3 新技術(shù)、新方法對(duì)醫(yī)生順應(yīng)性形成的影響

部分醫(yī)生的順應(yīng)性是受新技術(shù)、新方法、新藥物等因素影響，在短時(shí)間內(nèi)形成的，其特點(diǎn)為有明確的形成起因、形成時(shí)間短、持續(xù)時(shí)間或長或短等。例如，醫(yī)生通過各種途徑(國外學(xué)習(xí)、國內(nèi)進(jìn)修)學(xué)到新技術(shù)(如各種介入治療、內(nèi)鏡下治療、起搏器安置、人工關(guān)節(jié)置換、吻合器應(yīng)用等)后，為了盡快熟練掌握學(xué)到的新技術(shù)，擴(kuò)大自身影響力，以確立自身學(xué)術(shù)地位，成為本領(lǐng)域?qū)＜?，便不加選擇地對(duì)相關(guān)疾病采用固定的新療法、應(yīng)用新材料或新藥物，不自覺地放棄或忽視了經(jīng)實(shí)踐證明有效且費(fèi)用低廉的傳統(tǒng)診療方法，冠狀動(dòng)脈支架是否被過度使用的爭論就是一個(gè)典型的例證。35年前，作為冠心病搶救措施的冠狀動(dòng)脈支架治療技術(shù)引進(jìn)我國后，立即引起了心臟血管醫(yī)生的追捧，能做冠狀動(dòng)脈支架的醫(yī)生就是高水平心血管醫(yī)生已成為業(yè)內(nèi)外共識(shí)，隨后是心血管疾病醫(yī)生開始了年放置支架數(shù)量的比拼，年放置支架數(shù)量越多，醫(yī)生名氣就越大，這些因素導(dǎo)致了心血管疾病醫(yī)生對(duì)冠心病放支架治療的順應(yīng)性固化(事實(shí)上，健康的生活方式、合理的藥物治療、冠脈搭橋手術(shù)對(duì)冠心病急性心肌梗死的預(yù)防與救治也有著十分重要的作用[6-8])。有些醫(yī)院冠心病病人支架放置率一度幾乎達(dá)到100%，一顆心臟放置4個(gè)～5個(gè)支架并非少見，甚至一顆心臟先后被放置了13個(gè)支架。這些現(xiàn)象引發(fā)了業(yè)內(nèi)、業(yè)外對(duì)冠脈支架是否被過度使用的質(zhì)疑和爭論，爭論結(jié)果表明，冠脈支架過度使用與醫(yī)生順應(yīng)性有著密切關(guān)系，而使用不足與醫(yī)療資源分配不均衡有關(guān)。

此外，有些醫(yī)生習(xí)慣應(yīng)用新上市藥品，以顯示自己的高水平和先進(jìn)性。無差異性一味追求應(yīng)用新藥治療疾病也是醫(yī)生順應(yīng)性的一種表現(xiàn)形式。因新藥上市前臨床觀察病例數(shù)、試驗(yàn)用藥人群的差異性及應(yīng)用時(shí)間有限，有些毒副作用很難被全部發(fā)現(xiàn)，如20世紀(jì)50年代推出的抗生素四環(huán)素引發(fā)的四環(huán)素牙、反應(yīng)停導(dǎo)致的海豹胎兒等毒副作用，都是在廣泛臨床應(yīng)用十余年后被發(fā)現(xiàn)和證實(shí)的。事實(shí)上，對(duì)病人個(gè)體而言，有些新藥的療效并不一定比傳統(tǒng)藥的療效好，其安全性更是有許多未知。選用新藥治療，應(yīng)堅(jiān)持在傳統(tǒng)用藥治療效果不好的情況下，試驗(yàn)性謹(jǐn)慎地選用，并嚴(yán)密地觀察其毒副作用及療效，以做出正確評(píng)價(jià)。藥物(包括新藥)因其毒副作用后果大于治療效益而被淘汰的情況并非少見。

2.4 外界因素對(duì)醫(yī)生順應(yīng)性產(chǎn)生的影響

醫(yī)生習(xí)慣性用藥、選擇治療方法、偏愛使用耗材還與許多外界因素影響有關(guān)。例如，帶教教師的診療順應(yīng)性往往會(huì)影響到學(xué)生的診療順應(yīng)性思維及診療行為；為了完成醫(yī)院、科室指標(biāo)(經(jīng)濟(jì)效益)，團(tuán)隊(duì)式地對(duì)某種疾病選擇特定的診療方法；部分醫(yī)生為了獲得自身利益(回扣)，選擇固定的診療方法、耗材與用藥；為了取悅病人，按病人要求選擇診療方法等，上述診療行為，時(shí)間長了，便形成了醫(yī)生順應(yīng)性診療方式。受外界因素影響的醫(yī)生順應(yīng)性，不可能做到堅(jiān)持對(duì)病人最有利、差異化、可行性、先進(jìn)性診療決策原則，是發(fā)生醫(yī)療不良事件的潛在危險(xiǎn)因素，也是產(chǎn)生醫(yī)療腐敗和引發(fā)醫(yī)患矛盾的主要原因之一。

3 正確認(rèn)識(shí)并防范醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療決策的不良影響

在臨床診療工作中，每一位醫(yī)生或多或少地都有自己的順應(yīng)性。通常情況下，醫(yī)生順應(yīng)性可以提高診療效率，快捷地為病人提供醫(yī)生自己最熟悉(也自認(rèn)為是最好)的診療決策。然而，醫(yī)生順應(yīng)性也可導(dǎo)致醫(yī)生做出錯(cuò)誤的診療決策。因而，臨床醫(yī)生應(yīng)重視醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療決策的不良影響，在醫(yī)療工作中努力做到：(1)堅(jiān)持以辯證唯物主義為指導(dǎo)，提高對(duì)自身順應(yīng)性產(chǎn)生的原因及對(duì)診療決策危害性的認(rèn)識(shí)；(2)提高對(duì)疾病的復(fù)雜性、多變性及病人特殊性的認(rèn)識(shí)，尊重病人的人格與權(quán)利；(3)養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)和掌握新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的良好習(xí)慣，主動(dòng)加強(qiáng)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維方法訓(xùn)練；(4)自覺做好順應(yīng)性遷移，善于在診療實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提升自己；(5)牢固樹立病人利益至上的服務(wù)理念，全面提高自身的診療決策能力與水平。

3.1 提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)清危害，主動(dòng)改進(jìn)

病人將生命和健康委托給所信任的醫(yī)生或醫(yī)院，這種信托關(guān)系決定了病人與醫(yī)生在人格上是平等關(guān)系，是共同抗擊疾病的戰(zhàn)友，醫(yī)生應(yīng)不遺余力地保護(hù)病人的生命安全和促進(jìn)健康，無論在什么情況下，都應(yīng)將病人利益放在首位。而以醫(yī)生為主導(dǎo)的順應(yīng)性診療決策，往往是以醫(yī)生的診療習(xí)慣(或喜好)為中心，不顧病人實(shí)際情況和意愿，主觀臆斷，完全喪失了以病人為首位的服務(wù)理念，不僅很難收到最佳診療效果，也辜負(fù)了病人對(duì)醫(yī)生的信任，使醫(yī)生成為了病人的對(duì)立方。作為醫(yī)生應(yīng)提高醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療決策不良影響的認(rèn)識(shí)，認(rèn)清醫(yī)生順應(yīng)性在診療決策中可能會(huì)給病人造成的危害，認(rèn)真查找自身在診療決策過程中是否存在順應(yīng)性問題，客觀地分析自身順應(yīng)性產(chǎn)生的原因、表現(xiàn)形式及導(dǎo)致的后果，做到自知之明、心中有數(shù)。堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù)，敢于否定自己，善于自我檢討，有針對(duì)性地主動(dòng)地糾正自身的不良順應(yīng)性診療行為，改進(jìn)臨床思維方式，創(chuàng)新診療模式，不斷提高診療決策水平。

3.2 提高對(duì)疾病復(fù)雜性、多變性的認(rèn)識(shí)

醫(yī)學(xué)是一門以實(shí)踐為基礎(chǔ)的科學(xué)。醫(yī)學(xué)的科學(xué)性在于應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論不斷完善和驗(yàn)證，來治療疾病與促進(jìn)健康。自從有了人類，便有了疾病伴隨。在人類與疾病的長期斗爭中，健康與疾病是此消彼長的過程。作為醫(yī)生應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到疾病的復(fù)雜性與多變性，不應(yīng)順應(yīng)性地認(rèn)為某種疾病是一成不變的，人類與病毒斗爭史就是一個(gè)典型的例證。

發(fā)生于1917年～1918年的“西班牙大流感”，當(dāng)時(shí)人類還沒有發(fā)現(xiàn)病毒的存在，只能任其肆虐，使全球10億人感染(當(dāng)時(shí)世界人口約18億)，造成至少5 000萬病人死亡。直到1933年人類發(fā)現(xiàn)了流感病毒，并研制出了流感疫苗和抗病毒藥物。隨著人類對(duì)病毒致病行為的研究不斷深入，普遍認(rèn)為大多數(shù)病毒感染為自限性疾病，也成為大多數(shù)醫(yī)生的共識(shí)。然而，艾滋病病毒、埃博拉病毒等的出現(xiàn)，又給人類敲響了警鐘，病毒在不斷變異，其傳染性、毒性增強(qiáng)，致死率增高，給人類生命安全帶來更大的危害。如果面對(duì)新的病毒，醫(yī)生的臨床思維還停留在病毒感染是自限性疾病的認(rèn)識(shí)水平上，就可能做出錯(cuò)誤的診療決策。此外，疾病的復(fù)雜性和多變性還體現(xiàn)在疾病具有時(shí)效性，如急性肝病時(shí)，肝臟腫大是肝臟組織充血水腫所致，如果在治療期間肝臟突然縮小，可能并不是肝臟炎癥在消退，而是發(fā)生了急性肝壞死，其預(yù)后十分兇險(xiǎn)。如果順應(yīng)性認(rèn)為肝臟縮小是治療有效，那可能會(huì)釀成大禍。又如，急性闌尾炎早期表現(xiàn)與急性胃腸炎相似，隨著時(shí)間遷移，才可能出現(xiàn)固定的右下腹疼痛(稱其為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛)，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)就可能導(dǎo)致闌尾穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。疾病的復(fù)雜性、多變性、時(shí)效性極易誤導(dǎo)醫(yī)生做出錯(cuò)誤判斷，從而導(dǎo)致誤診或漏診。醫(yī)生在診療工作中，在首先考慮常見病(順應(yīng)性)的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意疾病的復(fù)雜性、多變性及病人的特殊性，認(rèn)真排除其他可疑疾病，只有提高對(duì)疾病復(fù)雜性、多變性和病人特殊性的警惕和認(rèn)識(shí)，才可能做到最準(zhǔn)確的判斷，及時(shí)準(zhǔn)確地為病人提供最佳的診療決策。

3.3 主動(dòng)做好順應(yīng)性遷移

心理學(xué)中的順應(yīng)性遷移，是指將原有認(rèn)知經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于新情境中，需要調(diào)整原有的經(jīng)驗(yàn)對(duì)新舊經(jīng)驗(yàn)加以概括，形成一種能夠包容新舊經(jīng)驗(yàn)的更高一級(jí)的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)外界的變化，是將原有的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于新情境時(shí)所發(fā)生的一種適應(yīng)性變化。醫(yī)學(xué)是一門關(guān)系到人類生命安全及身心健康的科學(xué)，醫(yī)學(xué)理論來源于不斷總結(jié)人類與疾病斗爭中積累的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展與科學(xué)技術(shù)發(fā)展有著密切關(guān)系，許多發(fā)明創(chuàng)造，使醫(yī)學(xué)發(fā)展發(fā)生質(zhì)的飛躍。如顯微鏡的發(fā)明，使人類發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌與細(xì)胞，使醫(yī)學(xué)達(dá)到了細(xì)胞水平，而電子顯微鏡的發(fā)明，使人類認(rèn)識(shí)了病毒和基因，使醫(yī)學(xué)達(dá)到了分子水平，為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展，要求醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)、接受和運(yùn)用新理論、新知識(shí)、新技能，提升為病人提供最佳的醫(yī)療服務(wù)的本領(lǐng)。醫(yī)生主動(dòng)做好順應(yīng)性遷移，不但可以克服順應(yīng)性在診療中的不足與缺陷，還能夠?qū)W到新知識(shí)，發(fā)現(xiàn)新問題，積累新經(jīng)驗(yàn)，不斷提升診療決策水平。例如，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)心絞痛，而心絞痛典型表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，但也可表現(xiàn)為上腹痛、牙疼、咽喉部痛或肩背部等非典型部位疼痛，如果沒有認(rèn)識(shí)非典型心絞痛癥狀，就可能出現(xiàn)誤診或漏診，而對(duì)此有了認(rèn)識(shí)，就可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)非典型心臟疾病，贏得救治時(shí)機(jī)，獲得最好的治療效果。而非典型心絞痛癥狀，就是人們?cè)谠行那皡^(qū)疼痛經(jīng)驗(yàn)(舊)的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的新經(jīng)驗(yàn)，了解和掌握了這些新經(jīng)驗(yàn)(順應(yīng)性遷移)，才可能發(fā)現(xiàn)更多的非典型心絞痛病人，使其得到及時(shí)診斷與治療。因而，臨床醫(yī)生主動(dòng)做好順應(yīng)性遷移，對(duì)做出正確的診療決策是十分重要的。這就需要每一位醫(yī)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)、接受、合理應(yīng)用新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的良好習(xí)慣，勇于實(shí)踐，提升發(fā)現(xiàn)新問題、新事物的能力和敏感性，培養(yǎng)敢于否定自己的品格，善于在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)新的診療經(jīng)驗(yàn)，拓寬診療決策思路，提升診療決策水平。

3.4 尊重科學(xué)，尊重事實(shí)，尊重生命

循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生在做診療決策時(shí)應(yīng)堅(jiān)持將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與病人的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合。臨床證據(jù)最重要的是客觀準(zhǔn)確，而客觀準(zhǔn)確的臨床證據(jù)來源于醫(yī)生客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟∈凡杉⑷嬲J(rèn)真的體格檢查、對(duì)重要輔助檢查結(jié)果的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確分析。因而，能否獲得客觀準(zhǔn)確的臨床證據(jù)，與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、基本技能、職業(yè)態(tài)度有關(guān)，其水平和質(zhì)量的高低與醫(yī)生診療行為(順應(yīng)性)有著密切關(guān)系。臨床證據(jù)決定著診療決策方向。醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)取決于其醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)、基本技能水平和在醫(yī)療實(shí)踐中積累的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?，與醫(yī)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、理論結(jié)合實(shí)際的能力有關(guān)，醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富與否、診療水平高低有著重要影響。醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定了診療決策的水平。病人的實(shí)際情況包括病人疾病的特殊性、體質(zhì)的特殊性、合并疾病情況、年齡與性別、社會(huì)地位及家庭經(jīng)濟(jì)情況等，而病人意愿是病人想達(dá)到的診療目的，病人實(shí)際情況和意愿能否被認(rèn)識(shí)和接納與醫(yī)生順應(yīng)性有著密切關(guān)系。病人實(shí)際情況和意愿決定了診療決策的差異性和診療目的。因而，在診療決策中，臨床證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和病人實(shí)際情況和意愿決定了診療決策方向正確與否、診療決策水平的高低和實(shí)現(xiàn)診療決策目標(biāo)的可行性。醫(yī)生能夠做出最佳的診療決策主要依靠：(1)尊重科學(xué)，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)精神、嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)及嚴(yán)格的自我要求；(2)實(shí)事求是，注重理論結(jié)合實(shí)際，掌握和靈活運(yùn)用基本理論、基本知識(shí)和基本技能能力；(3)尊重生命，時(shí)刻牢記以病人為中心的服務(wù)理念，始終有將病人的利益放在首位的仁愛之心。

3.5 堅(jiān)守道德底線，恪守職業(yè)準(zhǔn)則

早在西晉，著名的哲學(xué)家楊泉在《物理論》中指出 “夫醫(yī)者，非仁愛不可托也，非聰明達(dá)理不可任也，非廉潔淳良不可信也”，為醫(yī)生執(zhí)業(yè)提出了基本要求。醫(yī)生的職業(yè)道德要求醫(yī)生在做診療決策時(shí)，應(yīng)將病人利益放在首位，不應(yīng)受任何外界因素或私欲影響，而做出有悖于醫(yī)生基本職業(yè)準(zhǔn)則的診療決策。醫(yī)生在做診療決策時(shí)，應(yīng)牢固樹立生命第一、病人至上的人道主義精神，堅(jiān)持對(duì)病人最有利原則，以關(guān)愛之心，維護(hù)傷病員的合法權(quán)益；應(yīng)堅(jiān)守職業(yè)理想，恪守職業(yè)準(zhǔn)則，認(rèn)真對(duì)待每一位病人，努力做到科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)厥占R床證據(jù)，認(rèn)真聽取病人訴求，全面掌握病人實(shí)際情況，盡自己所能為病人做出最佳的診療方案；應(yīng)維護(hù)職業(yè)尊嚴(yán)，尊重病人，善于與病人溝通，站在病人角度正確處理病人的不合理要求；應(yīng)堅(jiān)持做到廉潔行醫(yī)，遵紀(jì)守法，堅(jiān)決抵御有損于病人利益的各種誘惑，自覺做到公平公正使用醫(yī)療資源，絕不謀求任何不當(dāng)利益和以醫(yī)謀私。

綜上所述，作為醫(yī)生，在牢固掌握前人總結(jié)的醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)的同時(shí)，應(yīng)不斷接受醫(yī)學(xué)的新理論、新知識(shí)、新理念，提高醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療決策危害的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)做好順應(yīng)性遷移。在診療決策中堅(jiān)持病人至上的服務(wù)理念，牢記健康所系、性命相托的使命；堅(jiān)守科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、精益求精的工作作風(fēng)、廉潔淳良的職業(yè)準(zhǔn)則。在醫(yī)療實(shí)踐中，不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，練好基本功，用仁愛之心、精湛醫(yī)術(shù)、廉潔行為和高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，面對(duì)每一位病人，努力為病人提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。