帶蒂棘突椎板韌帶復(fù)合體回植在椎管內(nèi)良性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

孫宜保 祝孟坤 常曉盼 代耀軍 周曉光 楊 勇

鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州450052

椎管內(nèi)良性腫瘤的治療以瘤體切除，解除脊髓壓迫為主，傳統(tǒng)手術(shù)治療多采用后路全椎板切除術(shù)，該術(shù)式需要切除病變節(jié)段脊椎的棘突、椎板、棘上韌帶及棘間韌帶等脊柱后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，易造成脊柱不穩(wěn)及遠(yuǎn)期遲發(fā)性脊柱后凸畸形。隨著微創(chuàng)外科理念及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)多采用棘突椎板復(fù)合體切開回植的手術(shù)技術(shù)［1-2］，目前棘突椎板復(fù)合體切開回植術(shù)多采用骨刀或磨鉆把棘突椎板復(fù)合體上、下方的棘間韌帶、棘上韌帶完全切斷，將棘突椎板復(fù)合體游離取出，瘤體切除后將棘突椎板復(fù)合體回植，易造成對(duì)位不佳、愈合不良、醫(yī)源性椎管狹窄等并發(fā)癥［3-6］。隨著手術(shù)工具的進(jìn)步，超聲骨刀具有切骨效率高、精確可控、骨槽窄、產(chǎn)熱小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中逐漸被推廣應(yīng)用。超聲骨刀截骨并改良截骨方式，即縱行切開病變椎體的雙側(cè)椎板及上、下方椎體的部分椎板，再橫行切開上、下方椎體棘突中份骨質(zhì)，保留其椎板間黃韌帶、棘間韌帶及上方椎體間的棘上韌帶，只在尾端棘突截骨處切斷其棘上韌帶，以頭端椎體棘突上方的棘上韌帶為蒂翻開已切開的棘突椎板韌帶復(fù)合體，充分顯露椎管。此方法不僅保留重建了后方韌帶復(fù)合體，并最大程度保留了韌帶-神經(jīng)-肌肉神經(jīng)反射系統(tǒng)的完整性，有利于重建后柱的穩(wěn)定性和保護(hù)椎旁肌肉活動(dòng)的精細(xì)調(diào)節(jié)作用。

本文回顧性分析2018-09—2019-10鄭州市骨科醫(yī)院采用超聲骨刀切開、改良帶蒂棘突椎板復(fù)合體回植技術(shù)治療胸、腰椎原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，探討手術(shù)策略，以期達(dá)到更好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2018-09—2019-10 鄭州市骨科醫(yī)院收治的18例硬膜下髓外原發(fā)良性腫瘤患者采用超聲骨刀切開、改良帶蒂棘突椎板復(fù)合體回植技術(shù)治療，其中男8例，女10例，年齡20～64歲，病程3～12 個(gè)月；主要臨床表現(xiàn)：胸部束帶感、下肢肌張力增高、下肢皮膚感覺異常、下肢肌力減退、會(huì)陰部麻木、大小便異常等；其中脊膜瘤8例，神經(jīng)纖維瘤6例，神經(jīng)鞘瘤4 例；腫瘤部位：T81 例，T103 例，T10-112 例，T11-124 例，T12～L13 例，L22 例，L2-32 例，L41 例。術(shù)前均行X 線片、CT 檢查及增強(qiáng)MRI 檢查明確腫瘤部位、大小及與脊髓和神經(jīng)根的關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法 以L2/3椎管內(nèi)脊膜瘤為例（圖1A），采用全身麻醉，取俯臥位，C型臂透視定位，采用背部后正中切口，剝離椎旁肌，暴露L1-3椎體棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，注意保護(hù)棘上韌帶、棘間韌帶及關(guān)節(jié)囊。應(yīng)用超聲骨刀在L2/3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)3 mm處向上縱向切開L2雙側(cè)椎板、L1椎體部分椎板下緣、L3椎體部分椎板上緣，沿縱行切骨槽切開椎板間的黃韌帶，橫行切開L1棘突下半部和L3棘突上部骨質(zhì)，離斷L3棘突上方的棘上韌帶，保留L1/2棘上韌帶，以此為蒂，用布巾鉗夾持將棘突椎板復(fù)合體向上翻轉(zhuǎn)牽開（圖1B）。顯露椎管，切開硬膜、軟腦膜，切除瘤體，縫合硬膜。將翻轉(zhuǎn)的棘突椎板復(fù)合體回植原位，用微型鋼板固定斷開的L1、L3棘突、L2雙側(cè)椎板（圖1C）。放置引流管，然后沖洗切口并逐層縫合。術(shù)后復(fù)查病變節(jié)段脊椎正側(cè)位X 線片（圖1D～E）、CT 掃描及二維、三維重建了解棘突椎板復(fù)合體復(fù)位固定（圖1F～G）及截骨處愈合情況（圖1H～J）。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。放置引流管2～5 d，視引流量及有無(wú)腦脊液漏等情況拔管。術(shù)后臥床5～7 d，佩戴腰圍4～6周。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)前、術(shù)后采用腰椎JOA評(píng)分評(píng)定，治療改善率=［（治療后評(píng)分 治療前評(píng)分）/（29 治療前評(píng)分）］×100%。優(yōu)：治療改善率≥75%；良：治療改善率＞49%～74%；中：治療改善率＞24%～49%；差：治療改善率≤24%。術(shù)后3個(gè)月、半年、1 a復(fù)查X線片、CT、MRI了解椎板、棘突骨質(zhì)愈合情況、脊柱穩(wěn)定性及腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)等情況。

2 結(jié)果

18例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間65～150 min，平均85 min；術(shù)中出血170～320 mL，平均210 mL；隨訪6～18個(gè)月，平均13.2個(gè)月。所有患者術(shù)后神經(jīng)功能均明顯改善，末次隨訪時(shí)參照腰椎JOA 評(píng)分治療改善率，其中優(yōu)11 例，良5 例，中2 例，優(yōu)良率達(dá)88.9%。行X線或CT復(fù)查顯示棘突椎板復(fù)合體回植后達(dá)到解剖復(fù)位，術(shù)后平均3個(gè)月可見切骨局部骨小梁形成，術(shù)后平均4.5個(gè)月切骨局部骨性愈合。術(shù)后無(wú)骨不連、后凸畸形、繼發(fā)性椎管狹窄等并發(fā)癥，末次隨訪MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

完整切除瘤體并盡可能小地破壞脊柱后方解剖結(jié)構(gòu)是椎管內(nèi)良性腫瘤手術(shù)的基本原則。棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及椎板是脊柱后方韌帶復(fù)合體的重要組成部分，棘上、棘間韌帶富含神經(jīng)纖維，韌帶可以通過(guò)神經(jīng)反射調(diào)節(jié)腰部肌肉的收縮，維持脊柱精細(xì)活動(dòng)和姿勢(shì)，有利于脊柱穩(wěn)定的維持［7］。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)脊柱后方韌帶復(fù)合體在保證脊柱的正?；顒?dòng)和維持脊柱的穩(wěn)定性中作用極為重要［8-9］。傳統(tǒng)椎管內(nèi)良性腫瘤的切除常采用后正中入路，切除脊柱后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，破壞了脊柱的完整性及穩(wěn)定性，術(shù)后易導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、后凸畸形。采用棘突椎板復(fù)合體切開回植、腫體切除的手術(shù)方式［10-12］，可以防止因脊柱失穩(wěn)附加椎弓根螺釘內(nèi)固定、融合所致的脊柱活動(dòng)度損失以及相鄰節(jié)段退變的發(fā)生，從而避免傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)引起的瘢痕增生、黏連導(dǎo)致的醫(yī)源性椎管狹窄［13-15］。

圖1 女，42歲，腰2/3椎管內(nèi)腫瘤。A：術(shù)前增強(qiáng)MRI矢狀位；B：術(shù)中超聲骨刀縱行切開腰2雙側(cè)椎板、腰1椎板下半部、腰3椎板上半部，橫行切開腰1、3棘突中份，切斷腰3棘上韌帶，布巾鉗夾持向頭端翻起；C：術(shù)中內(nèi)固定情況；D～E：術(shù)后正側(cè)位X線片；F～G：術(shù)后棘突椎板韌帶復(fù)合體回植固定情況；H～J：術(shù)后半年CT軸位、矢狀位及三維重建提示截骨處骨性愈合Figure 1 A 42 year-old female with intraspinal tumors in the lumbar 2/3. A：Preoperative enhanced MRI sagittal view；B：During the operation， the ultrasonic osteotome longitudinally incised the L2 plate， the lower half of the L1 plate，and the upper half of the L3 plate， transversely incised the middle part of the L1 and L3 spinous processes， cut off the L3 supraspinous ligament， and cloth towel forceps held up and turned up to the head end； C：Intraoperative internal fixation； D-E： Postoperative anteroposterior and lateral X-ray； F-G： Postoperative replantation and fixation of spinous process laminar ligament complex； H-J：Six months after surgery， CT axial， sagittal and three-dimensional reconstruction revealed healing of the osteotomy

多數(shù)研究采用的棘突椎板復(fù)合體切開回植法是在將病變椎體棘突上、下方的棘上韌帶、棘間韌帶完全切斷，并將切開的棘突椎板復(fù)合體游離取出，顯露椎管、切除腫瘤后，再將棘突椎板復(fù)合體回植，固定椎板后，縫合離斷的上、下方棘上韌帶，為防止韌帶愈合不良、脊柱不穩(wěn)的發(fā)生多采用椎弓根螺釘固定、融合［16-17］。本研究采用超聲骨刀在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣3 mm 左右切開下關(guān)節(jié)突及椎板，有效保留了下關(guān)節(jié)突及峽部的骨質(zhì)，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性無(wú)明顯影響，腫瘤切除后采用微型鈦板將掀開的帶蒂棘突椎板韌帶復(fù)合體回植固定，恢復(fù)椎管形態(tài)，不易引起醫(yī)源性狹窄及脊髓損傷，不需附加椎弓根螺釘固定融合。該術(shù)式截骨的特殊設(shè)計(jì)是采用超聲骨刀縱行切開病變所在椎體的雙側(cè)椎板及上、下方椎體的部分椎板，再橫行切開上、下方椎體棘突中份骨質(zhì)，保留其椎板間黃韌帶、棘間韌帶及上方椎體間的棘上韌帶，只在尾端一處切斷棘上韌帶，采用切開骨質(zhì)取代切斷棘間韌帶的方法，因骨性結(jié)構(gòu)的一期愈合優(yōu)于韌帶組織的二期瘢痕愈合，愈合后其強(qiáng)度更強(qiáng)，此方法不僅保留重建了后方韌帶復(fù)合體并最大程度保留了韌帶-神經(jīng)-肌肉神經(jīng)反射系統(tǒng)的完整性，有利于重建后柱的穩(wěn)定性和保護(hù)椎旁肌肉活動(dòng)的精細(xì)調(diào)節(jié)作用［18-19］。本組病例術(shù)后隨訪未見脊柱失穩(wěn)及嚴(yán)重胸背部疼痛的發(fā)生。

采用超聲骨刀切骨的過(guò)程中采用平移推進(jìn)、間斷切割的手法，避免了傳統(tǒng)骨刀敲擊造成的關(guān)節(jié)突、棘突斷裂和硬膜、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［20-21］。超聲骨刀刀頭厚度約1 mm，所切斷面整齊，骨槽窄［22-23］，切骨過(guò)程中采用低溫生理鹽水沖洗冷卻，術(shù)中產(chǎn)熱少，截骨面無(wú)壞死，可有效避免采用高速磨鉆磨削過(guò)程中引起的產(chǎn)熱造成的骨切割表面壞死、軟組織纏繞、神經(jīng)損傷等問題［24-25］。本組病例術(shù)中未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根損傷及腦脊液漏，所有患者術(shù)后神經(jīng)功能均明顯改善，末次隨訪時(shí)參照腰椎JOA評(píng)分優(yōu)良率達(dá)88.9%。

既往研究［26］顯示，棘突椎板整塊截骨回植的部分病例存在回植物骨量丟失和不愈合等問題。本研究切開的棘突椎板復(fù)合體采用帶蒂向上掀開，而不需要從體內(nèi)游離取出，這一做法與顯微外科的皮瓣手術(shù)有些類似，充分保留棘突椎板復(fù)合體的血運(yùn)，同時(shí)截骨面整齊，棘突椎板復(fù)合體可實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，截骨面對(duì)合嚴(yán)密，采用微型鈦板固定截開的雙側(cè)椎板及上、下方棘突，穩(wěn)固可靠，無(wú)需植骨，切斷的棘上韌帶用粗絲線縫合重建，以恢復(fù)脊柱后柱及椎管的完整性，有利于回植椎板骨質(zhì)和韌帶的愈合，從而促進(jìn)康復(fù)。隨訪顯示，平均術(shù)后3 個(gè)月CT 提示截骨面間可見有部分愈合，平均術(shù)后4.5個(gè)月截骨面可見骨性愈合。

采用改良帶蒂棘突椎板韌帶復(fù)合體回植的手術(shù)方式切除椎管內(nèi)腫瘤，手術(shù)視野顯露充分，修復(fù)重建脊柱后方重要結(jié)構(gòu)，無(wú)需椎間固定融合，對(duì)機(jī)體損傷小，符合微創(chuàng)外科理念，是治療胸、腰椎椎管內(nèi)良性腫瘤的一種安全、有效手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。但本組病例樣本量小、隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步證實(shí)。