首發(fā)急性腦卒中患者發(fā)病部位與3 年內(nèi)卒中后抑郁發(fā)病的相關(guān)性分析

李 靜 劉亞美 王旭生 宋景貴

1）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)453000 2）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)453000 3）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)453000

腦卒中作為高發(fā)的腦血管疾病，臨床上具有較高的病死率。腦組織局部缺血性病變是腦功能在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生功能障礙的臨床標(biāo)準(zhǔn)，而缺血癥狀可持續(xù)24 h 甚至更長(zhǎng)時(shí)間，甚者也可因此死亡。在腦卒中相關(guān)研究中，血管損傷是導(dǎo)致發(fā)病的首要原因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)道，全球每年新發(fā)腦卒中患者超過(guò)1 500 萬(wàn)，可發(fā)生情緒障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙等多種并發(fā)癥。卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是以情感障礙為主要表現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)67%［1-3］。PSD的臨床表現(xiàn)輕者為情緒低落、思維遲緩、睡眠障礙，重者則可能產(chǎn)生自殘和自殺的情緒，危及患者的生命［4-6］。從臨床診斷上來(lái)說(shuō)，PSD屬于情感障礙的一種，輕癥患者大多臨床癥狀不明顯，因此極易被醫(yī)生忽略。臨床研究顯示，PSD在腦卒中急性期和恢復(fù)期均可能發(fā)病，而急性期患者大多住院治療，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的情緒反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)PSD 并給予相應(yīng)的干預(yù)措施。然而對(duì)于家庭康復(fù)的恢復(fù)期患者則并不受醫(yī)護(hù)人員的控制，在現(xiàn)有的醫(yī)療資源下也很難通過(guò)持續(xù)的隨訪了解所有患者的病情。既往臨床研究顯示，PSD 患者在腦卒中發(fā)生后的第1 年中功能障礙的發(fā)生率更高，且由此導(dǎo)致的死亡會(huì)隨之增加，因此早期預(yù)測(cè)和針對(duì)性的預(yù)防成為關(guān)注的重點(diǎn)?，F(xiàn)有研究普遍認(rèn)為，卒中后的各種功能障礙均受多種因素影響，其中包括年齡大、受教育年限短、腦損傷嚴(yán)重程度高、既往有抑郁病史或認(rèn)知障礙史、腦卒中復(fù)發(fā)等，然而事實(shí)表明即便排除上述因素仍有患者在發(fā)病后一段時(shí)間出現(xiàn)PSD，提示對(duì)于PSD 發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)并不完善。理論研究認(rèn)為，功能障礙的發(fā)生與腦損傷程度、部位以及累及的神經(jīng)區(qū)域有密切的關(guān)系，因此推測(cè)病變的偏側(cè)性可能對(duì)發(fā)病后PSD 的發(fā)生有一定的影響。鑒于此，本研究通過(guò)對(duì)腦卒中患者3 a PSD 發(fā)生情況進(jìn)行隨訪觀察，并與早期發(fā)病時(shí)的臨床資料進(jìn)行比較分析，從而探尋可能影響PSD 發(fā)生的影響因素，以及偏側(cè)性對(duì)PSD 的影響，繼而為早期預(yù)測(cè)提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015-03—2017-05 于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院首次確診的148 例腦卒中患者為研究對(duì)象，男101 例，女47 例；年齡42～76（66.13±10.25）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查顯示為單側(cè)病灶；（2）首次病發(fā)，于本院接受首次治療；（3）出院前經(jīng)抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估無(wú)抑郁發(fā)生；（4）接受院外隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有抑郁癥或精神疾病史或家族史者；（2）隨訪期間接受抗抑郁藥物治療者；（3）隨訪期間發(fā)生惡性腫瘤、臟腑功能障礙嚴(yán)重疾病，或因其他原因?qū)е逻\(yùn)動(dòng)功能下降或殘疾者；（4）失訪者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：①收集患者人口學(xué)信息，包括性別、年齡、受教育年限和主要醫(yī)療費(fèi)用支付方式。②收集臨床資料，包括影響腦卒中發(fā)生的主要基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病史，以及入院后影像學(xué)檢查所示偏側(cè)性、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）。③運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA）、手功能評(píng)定和步行功能評(píng)定，其中FMA 評(píng)定量表包括上肢和下肢功能評(píng)定共50 個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～2分表示活動(dòng)程度，滿分100分，評(píng)分越高提示運(yùn)動(dòng)功能水平越高［7］。手功能評(píng)定參照《運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)》［8］中的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，囑患者利用健側(cè)手輔助患側(cè)手進(jìn)行剪紙、患側(cè)手拿錢(qián)包并用健側(cè)手拿出錢(qián)包中的硬幣、患側(cè)手撐傘、患側(cè)手為健側(cè)手剪指甲、患側(cè)手系紐扣共5 個(gè)操作，若5 項(xiàng)運(yùn)動(dòng)均不能完成則為廢用，能完成1～3 項(xiàng)為輔助手，完成4～5 項(xiàng)則為實(shí)用手。步行功能采用Holden步行能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)為不能行走；1 級(jí)為需要雙拐或1 人持續(xù)有力攙扶行走；2級(jí)為需1人持續(xù)或間斷幫助維持平衡或借助平衡儀器行走；3級(jí)為患者能自行行走，但需照看；4級(jí)為平面獨(dú)立行走，臺(tái)階、不平整路面或坡路時(shí)需輔助；5級(jí)為行走不受影響［9-10］。④抑郁評(píng)估，采用SDS量表，包含20 個(gè)條目，各條目評(píng)分相加則為總粗分，以總粗分＜50分作為無(wú)抑郁的標(biāo)準(zhǔn)［11］。

1.2.2 調(diào)查方法：①患者出院后每月采用電話隨訪的方式進(jìn)行SDS量表評(píng)估，每3個(gè)月門(mén)診隨訪一次行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。出院前告知患者量表評(píng)估的方法，并以維護(hù)自身健康為目的正確回答相應(yīng)的條目，最大程度地保證量表評(píng)估的準(zhǔn)確性。根據(jù)隨訪3 a 是否發(fā)生PSD分為PSD組和非PSD組。②對(duì)于評(píng)估結(jié)果SDS總粗分≥50分的患者取末次運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定結(jié)果；對(duì)于卒中后3 a內(nèi)未發(fā)生SDS的患者則取最后一次SDS評(píng)分作為標(biāo)準(zhǔn)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSD 組和非PSD 組患者臨床資料比較 148例腦卒中患者隨訪3 a 期間共發(fā)生PSD 80 例，占54.05%。組間比較顯示，PSD 患者和非PSD 患者在性別、卒中偏側(cè)、NIHSS 評(píng)分、FMA 評(píng)分、手功能及步行功能方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 PSD組和非PSD組患者臨床資料比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of clinical data between PDS group and non-PDS group ［n（%）］

2.2 卒中偏側(cè)性及運(yùn)動(dòng)功能與SDS評(píng)分的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，SDS評(píng)分與偏側(cè)性無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），與FMA 評(píng)分、手功能及步行功能均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表2、圖1～3。

表2 卒中偏側(cè)性及運(yùn)動(dòng)功能與SDS評(píng)分的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis between stroke laterality and motor function and SDS score

圖1 SDS評(píng)分與FMA評(píng)分相關(guān)性分析Figure 1 Correlation analysis between SDS score and FMA score

圖2 不同手功能患者的SDS評(píng)分Figure 2 SDS scores of patients with different hand functions

3 討論

圖3 不同步行能力下患者的SDS評(píng)分Figure 3 SDS scores of patients with different walking ability

PSD 作為腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病時(shí)間不定、發(fā)病率高，且嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，甚至危及患者生命，因此受到普遍的關(guān)注。本研究對(duì)腦卒中后恢復(fù)期的患者進(jìn)行為期3 a的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示，在排除既往病史和其他疾病可能誘發(fā)抑郁等因素后，148 例腦卒中患者中80 例出現(xiàn)不同程度的PSD，占54.05%。通過(guò)比較PSD 患者和非PSD 患者后發(fā)現(xiàn)，性別、腦卒中偏側(cè)以及運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)評(píng)估結(jié)果與PSD的發(fā)生有關(guān)。其中男性相比女性有更高的PSD 發(fā)生率，其原因目前臨床學(xué)者普遍認(rèn)為與男性在家庭、社會(huì)中的角色差異有關(guān)，其性別決定需要承擔(dān)相比女性更多的家庭和社會(huì)責(zé)任，因此在精神壓力上比女性更加沉重［12-13］。既往臨床研究報(bào)道，合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高［14-16］，然而本次研究中并未表現(xiàn)出相應(yīng)的特點(diǎn)，可能原因?yàn)椴±Y選過(guò)程中已排除可能因其他疾病加重或住院治療的腦卒中恢復(fù)期患者，因此被納入研究的患者雖然存在一些可能誘發(fā)抑郁癥狀的疾病，但其癥狀基本維持穩(wěn)定，對(duì)日常生活影響不大，在此基礎(chǔ)上并不會(huì)明顯增加抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。NIHSS評(píng)分作為衡量腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的重要指標(biāo)，與PSD發(fā)生有密切的關(guān)系，這在既往的研究結(jié)果中也被證實(shí)。病理學(xué)研究顯示，一方面神經(jīng)功能缺損通常伴腦組織情感功能區(qū)域的損傷，通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和傳遞呈現(xiàn)出PSD的癥狀［17-18］；另一方面，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，患者的日常生活能力或功能水平則越低，直接影響生活質(zhì)量，諸多研究證實(shí)生活質(zhì)量與抑郁水平呈負(fù)相關(guān)，即生活質(zhì)量越差，患者的抑郁風(fēng)險(xiǎn)或抑郁程度則越高［19］。

除上述常見(jiàn)的影響因素外，本次研究對(duì)腦卒中患者的偏側(cè)性和運(yùn)動(dòng)功能變化進(jìn)行深入分析，其中在腦卒中患者發(fā)病部位偏側(cè)性上，病灶位于大腦左側(cè)的患者恢復(fù)期發(fā)生PSD明顯較病灶位于右側(cè)的患者增加，但其偏側(cè)性在SDS 評(píng)分的相關(guān)性中并未表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此提示左側(cè)大腦腦組織損傷可增加PSD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但與抑郁程度無(wú)關(guān)。這一結(jié)果在現(xiàn)有的臨床研究中存在諸多爭(zhēng)議，其主要原因與發(fā)病時(shí)間、腦組織損傷程度的不同關(guān)系最為密切［20-23］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在卒中發(fā)生后的6個(gè)月內(nèi)，右側(cè)大腦損傷患者PSD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于左側(cè)，然而Meta 分析則顯示，在2 a 或3 a 內(nèi)左側(cè)大腦損傷的PSD發(fā)生率更高［24-25］。從解剖組織學(xué)分析，同側(cè)大腦不同深度的腦組織損傷與恢復(fù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生均有直接的關(guān)系，因此對(duì)于不同側(cè)不同損傷程度的患者來(lái)說(shuō)其風(fēng)險(xiǎn)比較缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。因此，在本次研究設(shè)計(jì)階段，將病例篩選范圍縮小至單側(cè)大腦損傷，從損傷程度上2 組患者并未表現(xiàn)出顯著差異，基本可排除上述干擾。另外，在運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估方面，選取FMA 評(píng)分、手功能和步行能力三個(gè)項(xiàng)目，其中FMA 是綜合評(píng)估上下肢功能完整性的量表，手功能評(píng)估可針對(duì)患側(cè)手日常精細(xì)活動(dòng)的完成度進(jìn)行評(píng)價(jià)，步行能力則與日常行動(dòng)密切相關(guān)，因此相比單一的FMA評(píng)分更加全面。結(jié)果顯示SDS評(píng)分與運(yùn)動(dòng)功能各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果均呈負(fù)相關(guān)。運(yùn)動(dòng)功能障礙作為腦卒中患者主要的并發(fā)癥，在急性期即可出現(xiàn)，而突如其來(lái)的身體變化往往會(huì)讓患者短期內(nèi)出現(xiàn)情緒障礙，發(fā)生PSD。因此研究中所選取病例均已排除腦卒中急性期PSD，即突發(fā)的或短期的運(yùn)動(dòng)障礙并不是導(dǎo)致PSD 發(fā)生的主要原因。由此則可推測(cè)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)緩慢或不理想才是導(dǎo)致恢復(fù)期患者PSD發(fā)生的原因［26-27］。臨床則可根據(jù)隨訪患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)進(jìn)展預(yù)估PSD的風(fēng)險(xiǎn)，從而及早干預(yù)疏導(dǎo)，理論上可降低PSD的發(fā)生率，這也將成為下一步研究的方向。

本研究認(rèn)為除既往常見(jiàn)的性別、NIHSS 評(píng)分等影響因素外，腦卒中偏側(cè)性和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)水平也是影響PSD 發(fā)生的重要因素，其中運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)水平與PSD 的嚴(yán)重程度有關(guān)，臨床可以此為依據(jù)對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行早期預(yù)測(cè)。