微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

熊海洋 吳中亞 張家良

信陽市中心醫(yī)院，河南 信陽464000

近年來，我國高血壓發(fā)病率逐年升高，極易引發(fā)腦出血［1-2］。高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）主要是因患者腦內(nèi)小動(dòng)脈受到高血壓長(zhǎng)期對(duì)血管壁張力的影響，出現(xiàn)腦血管自發(fā)性破裂而導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，長(zhǎng)期高血壓還可促使腦血管發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維壞死，病變和壞死區(qū)域也極易發(fā)生破裂出血。高血壓腦出血發(fā)病較急，病程發(fā)展快，若未及時(shí)有效治療可威脅患者生命安全［3］。調(diào)查顯示腦出血急性期病死率高達(dá)30%～40%［4］。目前高血壓腦出血患者臨床的治療原則是減輕腦水腫，控制高血壓，預(yù)防腦疝的發(fā)生［5］。研究表明手術(shù)是治療高血壓腦出血患者的有效手段，可清除血腫，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防后續(xù)的一系列繼發(fā)性的病理惡化，抑制病情惡性循環(huán)［6-7］，微創(chuàng)穿刺術(shù)具有創(chuàng)傷小、易操作的優(yōu)點(diǎn)［8］，已廣泛用于臨床治療，但微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血時(shí)機(jī)選擇的問題是學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)［9］。

現(xiàn)階段手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)是超早期，但該時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)極易出現(xiàn)再出血情況，會(huì)大大降低治療效果。有觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在2 周后進(jìn)行，另有觀點(diǎn)認(rèn)為患者發(fā)病后24 h 內(nèi)處于休克狀態(tài)，實(shí)施手術(shù)危險(xiǎn)系數(shù)高，而發(fā)病48 h 后腦部嚴(yán)重缺氧，顱內(nèi)壓增高，不利于進(jìn)行手術(shù)，因此應(yīng)在24～48 h 內(nèi)實(shí)施手術(shù)［10］。但由于這些研究所依據(jù)的HICH 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)不同，在研究結(jié)果上往往缺乏可比性。以往的大多數(shù)研究?jī)A向于“早期”開始手術(shù)治療［11］，但也有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示出相反的結(jié)果［12］。腦出血后病情呈動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)展迅速，需要準(zhǔn)確把握好最佳的治療時(shí)間窗，否則療效大打折扣［13］。本研究回顧性分析不同時(shí)機(jī)行微創(chuàng)穿刺術(shù)治療HICH 患者的療效，旨在為將來的臨床治療提供更為穩(wěn)妥的方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013-10—2019-10 信陽市中心醫(yī)院收治的287例HICH患者的臨床資料，入組對(duì)象均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的關(guān)于HICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，剔除伴重要器官衰竭者，所有對(duì)象病史、遺傳史、影像學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)資料完整。查詢手術(shù)記錄，將發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜6 h的患者納入A組，將發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～24 h的患者納入B組，將發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＞24 h 的患者納入C 組。3 組入院時(shí)基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients in each group

1.2 手術(shù)方法 入組對(duì)象均采用CT 輔助定位微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查確認(rèn)適宜手術(shù)后，進(jìn)入手術(shù)室根據(jù)CT資料確認(rèn)靶點(diǎn)，根據(jù)患者顱內(nèi)血腫狀態(tài)選取最佳切口位置打開切口，后置入軟硅膠管將血腫引出，隨后間斷注入尿激酶溶解凝塊將之引流出來，確認(rèn)清除血腫之后取出硅膠管，整個(gè)置管周期不得超過4 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)［14］近期療效：術(shù)后14 d 采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)價(jià)患者近期神經(jīng)功能恢復(fù)情況；遠(yuǎn)期療效：術(shù)后3 個(gè)月使用Barthel 指數(shù)量表評(píng)價(jià)患者遠(yuǎn)期日常生活能力恢復(fù)情況。比較肺部感染、術(shù)后再出血、應(yīng)激性潰瘍和腎衰竭等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。上述測(cè)評(píng)由同一名主治以上職稱醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將原始數(shù)據(jù)輸入Excel軟件，運(yùn)用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 A組和B組近期療效優(yōu)良率均高于C組（P＜0.05），見表2。

表2 各組近期療效比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of short-term efficacy in each group ［n（%）］

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 各組肺部感染、應(yīng)激性潰瘍和腎衰竭發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）。 A組術(shù)后再出血發(fā)生率遠(yuǎn)高于B組和C組，超早期微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)高。見表3。

2.3 遠(yuǎn)期療效 A組患者遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率高于B組和C組（P＜0.05），超早期微創(chuàng)穿刺術(shù)遠(yuǎn)期療效較早期及晚期更佳。見表4。

2.4 典型病例 患者 男，44歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力4 h”收入院，入院時(shí)神志嗜睡，右側(cè)上下肢偏癱，急診行軟通道置管術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，3 周后治愈出院（圖1）。

圖1 A：術(shù)前頭部CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度顯影，提示腦內(nèi)血腫，左側(cè)腦室受壓；B：術(shù)后當(dāng)日復(fù)查CT顯示軟通道置管后引流管位于血腫中央，未見新鮮出血；C：術(shù)后第3天復(fù)查CT顯示血腫大部分排出，血腫占位效應(yīng)解除，引流效果良好，予以拔管；D：術(shù)后第5天復(fù)查CT顯示引流管拔除，血腫腔血明顯減少，水腫輕，達(dá)到手術(shù)效果Figure 1 A: Preoperative CT of the head showed high-density imaging of the left basal ganglia area, suggesting intracerebral hematoma and pressure on the left ventricle; B: The CT scan on the postoperative day showed that the drainage tube was located in the center of the hematoma after the soft channel was inserted, and no fresh bleeding was seen; C: CT scan on the third day after surgery showed that most of the hematoma was discharged, the hematoma space-occupying effect was relieved, the drainage effect was good, and the tube was extubated; D: The re-examination of CT on the 5th day after the operation showed that the drainage tube was removed, the blood in the hematoma cavity was significantly reduced, and the edema was light, and the surgical effect was achieved

3 討論

研究證實(shí)血壓長(zhǎng)期高于正常值也會(huì)導(dǎo)致血管壁損傷［15］，HICH常在患者過度興奮、情緒高亢、便秘時(shí)排便困難或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病，高發(fā)年齡段為45～65歲［16］，出血前無預(yù)感，發(fā)病迅速，出血后病情進(jìn)展迅速。典型的臨床表現(xiàn)為劇烈頭部疼痛，繼之出現(xiàn)頻繁嘔吐，收縮壓＞170 mmHg，偶爾有抽搐現(xiàn)象發(fā)生［17-18］。腦動(dòng)脈血管出現(xiàn)粥樣硬化，在各類應(yīng)激條件下血壓急劇升高直接致粥樣硬化斑塊或微動(dòng)脈瘤破裂出血［19］。因此治療過程中盡快消除血腫，解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，同時(shí)避免手術(shù)造成的醫(yī)源性損傷，使腦功能恢復(fù)是治療的關(guān)鍵［20］。

表3 各組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］Table 3 Complications in each group ［n（%）］

外科手術(shù)清除血腫是一種有效的治療手段［21］。研究報(bào)道，小腦及丘腦血腫量＞10 mL，腦葉及基底節(jié)區(qū)血腫量＞30 mL，同時(shí)影像學(xué)示血腫形狀較為規(guī)則，起病緩慢，臨床癥狀不明顯或入院時(shí)意識(shí)障礙為中度者應(yīng)首選微創(chuàng)穿刺術(shù)，特別是針對(duì)出血位于顱腦深部及年齡＞70歲，無法耐受開顱手術(shù)的患者，微創(chuàng)手術(shù)是唯一選擇［22-23］。HAGE等［24］學(xué)者提出6 h急診手術(shù)對(duì)于患者預(yù)后更佳，其理論依據(jù)為腦血管破裂后0.5 h內(nèi)活動(dòng)性出血基本停止，形成較為穩(wěn)定的血腫。6 h之后壞死、水腫等病理性改變開始出現(xiàn)于血腫鄰近部位，并且此過程隨著時(shí)間的延長(zhǎng)繼發(fā)性腦損害會(huì)進(jìn)一步加重，造成不可逆后果。而6 h內(nèi)急診手術(shù)可以在尚未形成血腫周圍腦組織水腫時(shí)清除血腫，繼而阻斷接下來可能的一系列可逆或不可逆的繼發(fā)性腦損傷，最大程度保護(hù)神經(jīng)功能，改善患者預(yù)后［25］。

最佳手術(shù)時(shí)機(jī)一直是對(duì)腦出血患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)探討的關(guān)鍵問題之一，但臨床對(duì)于手術(shù)的時(shí)間選擇仍存在分歧［26］。歐洲卒中協(xié)會(huì)指南和美國卒中協(xié)會(huì)指南不建議對(duì)4 d 以內(nèi)的幕上腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療，但對(duì)于腦皮層1 cm 以內(nèi)的顱內(nèi)血腫，若初期神經(jīng)功能良好，則盡早進(jìn)行手術(shù)治療，防止出現(xiàn)持續(xù)惡化。美國心臟協(xié)會(huì)也認(rèn)為，腦出血患者應(yīng)在超早期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療［27］，盡早促進(jìn)患者恢復(fù)，國內(nèi)較多學(xué)者也傾向于進(jìn)行早期手術(shù)治療，但也有部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)延期對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)［28］，因?yàn)楫?dāng)患者生命體征基本達(dá)到平衡時(shí)進(jìn)行手術(shù)可避免突發(fā)狀況的發(fā)生［29-30］。本次研究中A 組和B 組近期療效優(yōu)良率高于C 組，提示超早期及早期微創(chuàng)穿刺術(shù)近期療效滿意；A組患者遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率高于B組和C組，提示超早期微創(chuàng)穿刺術(shù)遠(yuǎn)期療效較早期及晚期更佳。隨著微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的廣泛應(yīng)用，術(shù)后再出血患者在臨床上也越來越多見，其更為兇險(xiǎn)，救治成功率不足40%。之后不斷有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床證據(jù)證實(shí)相當(dāng)比例的HICH 患者6 h 內(nèi)流動(dòng)性出血尚未完全停止，而除外凝血功能障礙的患者，6 h 后99%以上的患者出血可完全停止，且發(fā)病6 h 內(nèi)血壓控制難度大，波動(dòng)幅度大，病情尚不穩(wěn)定，因此有專家認(rèn)為過早清除血腫易增加術(shù)后再出血概率而影響預(yù)后［31］。有研究指出HICH 術(shù)后再出血發(fā)生率約為11.73% ，其中手術(shù)時(shí)機(jī)是重要的影響因素［32-33］。本研究中A 組術(shù)后再出血發(fā)生率遠(yuǎn)高于B 組和C 組，提示超早期微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)高，與上述研究結(jié)果基本相符，也進(jìn)一步證實(shí)6 h內(nèi)手術(shù)與術(shù)后再出血密切相關(guān)。

超早期手術(shù)（出血＜6 h）盡管可快速清除血腫，減輕血腫周圍的腦組織受損，盡可能避免神經(jīng)元出現(xiàn)不可逆功能損害，然而患者病情極不穩(wěn)定，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)較高；腦出血后6～24 h行手術(shù)治療的近期和遠(yuǎn)期療效與超早期手術(shù)組差距不大，且并發(fā)癥少，對(duì)于符合條件的患者是更為理想的手術(shù)時(shí)間窗。但同時(shí)也要區(qū)別對(duì)待，若出血迅猛，極易短時(shí)間內(nèi)形成腦疝，從搶救生命第一的理念出發(fā)，仍需果斷行超早期微創(chuàng)穿刺術(shù)。